急危重癥患者院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運系統(tǒng)及應(yīng)用研究*

□ 洪成娣 HONG Cheng-di* 周慈霞 ZHOU Ci-xia蔣玲 JIANG Ling王海霞 WANG Hai-xia

院內(nèi)轉(zhuǎn)運是指急危重癥患者接受初步搶救治療后，因需要進一步診斷、治療而進行的同一醫(yī)療單位不同診療區(qū)域間的轉(zhuǎn)運[1]。急危重癥患者因病情急、危、重，需要給予呼吸、循環(huán)等生命支持，常會因為轉(zhuǎn)運過程中的治療環(huán)境改變或者醫(yī)療資源的缺乏而引發(fā)轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生，具有較高的安全隱患及風(fēng)險[2]。作為救治急危重癥患者的重要環(huán)節(jié)及基本保障的院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運，具有病情不可預(yù)見性、生命支持多樣性、病情評估急迫性、轉(zhuǎn)運工作繁雜性及意外事件的高發(fā)性等特定的難度及獨特性；標準化分級轉(zhuǎn)運系統(tǒng)以患者的病情特征及臨床實踐為依據(jù)，通過對患者的意識狀態(tài)、生命體征、呼吸及循環(huán)支持、主要臨床問題、轉(zhuǎn)運時間等方面進行綜合評估，進而確定轉(zhuǎn)運的分級以及人員、設(shè)備配置，以達到優(yōu)化資源、安全轉(zhuǎn)運的目的[3]。本研究通過將臨床實踐與研究的有機結(jié)合，在急危重癥患者中構(gòu)建并實施標準化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，取得了滿意的臨床效果。

研究對象與方法

1.研究對象。采用目的抽樣法，依據(jù)納入標準選取2018年1月―12月參與院內(nèi)轉(zhuǎn)運的178例急危重癥患者為研究對象。納入標準：(1)原有/沒有基礎(chǔ)疾病，由于某一種/某些原因造成危及患者生命、器官功能短暫/較長期發(fā)生生理障礙，需要施行緊急/持續(xù)有效的呼吸、循環(huán)等生命支持的患者[3]；(2)需要通過轉(zhuǎn)運完成手術(shù)及介入、CT、核磁共振、胃鏡等輔助檢查的患者；(3)年齡≥18歲；(4)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)[4]評分15～25分；(5)患者及其家屬均知情同意，自愿參與本研究，且已簽署知情同意書。排除標準：(1)拒絕參與本研究者；(2)合并有嚴重精神障礙性疾病、依從性差不能配合本研究者；(3)病情處于休克等危及生命、需要緊急搶救狀態(tài)者；(4)因各種原因中途退出者。按入院時間先后順序，選取2018年1月―6月院內(nèi)轉(zhuǎn)運的87例急危重癥患者為對照組，實施常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運管理，其中，男48例，女39例；年齡23～64歲，平均年齡44.76±12.79歲；選取2018年7月―12月院內(nèi)轉(zhuǎn)運的91例急危重癥患者為干預(yù)組，構(gòu)建并實施標準化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，其中，男51例，女40例；年齡23～65歲，平均年齡45.16±12.91歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意；兩組患者性別、年齡及病情等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。

2.研究方法

2.1 對照組采用常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運模式。由主管醫(yī)師對患者的生命體征、意識狀態(tài)、臨床癥狀、呼吸及循環(huán)支持等方面進行綜合評估，并將評估結(jié)果及轉(zhuǎn)運風(fēng)險與患者家屬進行溝通；主管醫(yī)師決策后依據(jù)評估結(jié)果進行相應(yīng)的轉(zhuǎn)運人員、儀器設(shè)備及藥品配置，實施院內(nèi)轉(zhuǎn)運，將轉(zhuǎn)運過程詳細記錄在特別護理單相應(yīng)位置。

2.2 干預(yù)組構(gòu)建并實施標準化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運系統(tǒng)。干預(yù)組在常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運模式的基礎(chǔ)上，將院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運標準與轉(zhuǎn)運流程進行細化及權(quán)重分配，構(gòu)建并實施標準化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，具體方法如下。

2.2.1 急危重癥患者院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的構(gòu)建。(1)組建多學(xué)科院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運小組：由急診科護士長任組長，負責院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運工作的整體協(xié)調(diào)、監(jiān)督及管理工作，小組成員包含急診科醫(yī)師3名、急診科護理人員6名、重癥監(jiān)護室負責人2名、手術(shù)室負責人1名以及CT、核磁共振、消化內(nèi)鏡等輔助檢查科室負責人員各1名；參考相關(guān)文獻[3]、函詢相關(guān)專家、結(jié)合本院臨床實踐，小組全體成員集體討論制定急危重癥患者分級轉(zhuǎn)運標準、分級轉(zhuǎn)運評估核查表、分級轉(zhuǎn)運流程及突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等。(2)人員培訓(xùn)：采用集中授課、網(wǎng)上教學(xué)、案例分析、情景模擬及現(xiàn)場演練等方式，將分級轉(zhuǎn)運標準、轉(zhuǎn)運流程、突發(fā)事件應(yīng)急處理措施、急救技能、搶救儀器的使用以及分級轉(zhuǎn)運評估核查表的填寫方法等理論知識與技能操作等分期、分批培訓(xùn)學(xué)習(xí)，考核合格方能上崗。(3)制定分級轉(zhuǎn)運標準：內(nèi)容包含患者意識狀態(tài)、生命體征、生命支持、轉(zhuǎn)運時間、臨床主要問題及轉(zhuǎn)運人員配置和轉(zhuǎn)運物品配置分級標準，詳見表1。

2.2.2 急危重癥患者院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運的實施。(1)分級評估：由主管醫(yī)師對患者的意識狀態(tài)、生命體征、臨床癥狀等病情進行系統(tǒng)評估，依據(jù)病情分級標準確定轉(zhuǎn)運級別，依據(jù)分級轉(zhuǎn)運標準配置相應(yīng)的轉(zhuǎn)運人員、轉(zhuǎn)運儀器設(shè)備及藥物等。(2)溝通協(xié)調(diào)：①由轉(zhuǎn)運醫(yī)師將院內(nèi)轉(zhuǎn)運的目的、重要性及風(fēng)險向患者及其家屬詳細講解，以增強患者及其家屬對院內(nèi)轉(zhuǎn)運相關(guān)知識的認知度及轉(zhuǎn)運依從性；②由轉(zhuǎn)運護士將患者的病情及預(yù)計轉(zhuǎn)運時間等相關(guān)事項與接收部門做好詳細的溝通；醫(yī)護分工明確，各司其職。(3)轉(zhuǎn)運前準備：①轉(zhuǎn)運護士對轉(zhuǎn)運人員、儀器設(shè)備及藥品的配置是否穩(wěn)妥等轉(zhuǎn)運前準備工作認真核查；逐一調(diào)試各種轉(zhuǎn)運儀器設(shè)備于應(yīng)用狀態(tài)，依據(jù)患者的生命支持、病情需求及轉(zhuǎn)運分級標準設(shè)置儀器參數(shù)，并逐項在分級轉(zhuǎn)運評估核查表內(nèi)相應(yīng)的位置打“√”記錄、填寫；②出發(fā)前，轉(zhuǎn)運醫(yī)護人員再次協(xié)同評估、核查患者的轉(zhuǎn)運級別，保持呼吸、循環(huán)等生命支持及其他各項管路引流通暢，并妥善固定以防管路滑脫；③電話通知接收部門患者預(yù)計到達時間、接收患者需要做好的儀器及檢查準備。(4)正常轉(zhuǎn)運：①轉(zhuǎn)運途中嚴密、持續(xù)監(jiān)測患者的意識、生命體征及病情變化，保持各種管路及引流的通暢；②儀器設(shè)備的安全放置、正常應(yīng)用及患者的安全由轉(zhuǎn)運護士全程負責，避免轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生，并及時在分級轉(zhuǎn)運評估核查表內(nèi)記錄患者的意識、生命體征等病情狀況及各儀器設(shè)備監(jiān)測指標。(5)突發(fā)事件的應(yīng)急處理：轉(zhuǎn)運途中如出現(xiàn)突發(fā)性不良事件，Ⅰ級轉(zhuǎn)運患者立即就地實施緊急搶救措施；Ⅱ級患者經(jīng)初步急救處理后，病情穩(wěn)定者繼續(xù)轉(zhuǎn)運，病情不緩解者應(yīng)盡快返回搶救；Ⅲ級患者返回急救室搶救。(6)檢查等待時間：Ⅰ級轉(zhuǎn)運患者檢查等待時間不超過5分鐘；Ⅱ級患者≤10分鐘；Ⅲ級患者≤20分鐘。(7)轉(zhuǎn)運結(jié)束后，由轉(zhuǎn)運護士將患者轉(zhuǎn)運后結(jié)局評估相關(guān)內(nèi)容在分級轉(zhuǎn)運評估核查表內(nèi)逐項填寫，會同轉(zhuǎn)運醫(yī)生簽字確認完成整個轉(zhuǎn)運過程；轉(zhuǎn)運到其他科室者，會同接收科室負責人接收簽字確認。

2.2.3 質(zhì)量控制。建立三級質(zhì)控系統(tǒng)：科室內(nèi)建立日常管理及核查制度，由高年資護士專人管理；護士長負責每周進行質(zhì)量檢查、記錄；科室護士長(轉(zhuǎn)運小組組長)每月組織一次質(zhì)量控制專題監(jiān)督考核抽查，將檢查結(jié)果作為持續(xù)質(zhì)量改進的依據(jù)。

3.評價指標。(1)轉(zhuǎn)運時間。轉(zhuǎn)運時間是指從執(zhí)行轉(zhuǎn)運醫(yī)囑開始至患者到達目的地交接完畢為止所用的時間[5]。(2)轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生率。分別記錄病情相關(guān)事件(呼吸或/和心跳驟停，心率或/和血氧飽和度或/和血壓下降＞20%、心率或/和血壓升高＞20%、影響血流動力學(xué)或/和需要立即處理的心律失常、意識障礙加重等)；轉(zhuǎn)運人員相關(guān)事件(人工氣道移位/氣管插管脫出、胸腔引流管/腹腔引流管/腦部引流管/胃管/導(dǎo)尿管等任何導(dǎo)管的移位/脫出、檢查等待時間過長等)；儀器設(shè)備、藥品相關(guān)事件(儀器設(shè)備出現(xiàn)故障、氧氣供應(yīng)不充分、監(jiān)護儀/微量泵/除顫儀電量不足、藥品準備不足等)[5]。

表1 分級轉(zhuǎn)運標準

4.統(tǒng)計學(xué)方法。使用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率和百分比表示，組內(nèi)比較用單因素方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者轉(zhuǎn)運時間比較。干預(yù)組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級患者轉(zhuǎn)運時間均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表2。

2.兩組患者轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生率比較。干預(yù)組病情相關(guān)事件、轉(zhuǎn)運人員相關(guān)事件、儀器設(shè)備及藥品相關(guān)事件等轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生率均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者轉(zhuǎn)運時間(，min)

表2 兩組患者轉(zhuǎn)運時間(，min)

表3 兩組患者轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率[n(%)]

討論

急危重癥患者具有病情危急、變化快、需要生命支持、轉(zhuǎn)運需求高的特點，在其轉(zhuǎn)運過程中，因環(huán)境、運動狀態(tài)的改變，醫(yī)護人員的失誤以及醫(yī)療儀器設(shè)備缺陷等因素均會導(dǎo)致轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生[6]。為保證急危重癥患者診斷及治療的連續(xù)性，患者大多需要進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運[7]；針對急危重癥患者臨床救治中的高風(fēng)險環(huán)節(jié)，進行系統(tǒng)的評估，依據(jù)評估結(jié)果構(gòu)建并實施科學(xué)的、滿足急危重癥患者需求的標準化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運系統(tǒng)[8]，能夠減少轉(zhuǎn)運耗時，提高轉(zhuǎn)運效率，控制轉(zhuǎn)運風(fēng)險，保障患者的醫(yī)療安全[5]。

1.標準化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運系統(tǒng)能夠有效縮短急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運時間。本研究結(jié)果顯示，實施標準化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運系統(tǒng)干預(yù)管理后，干預(yù)組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級患者的轉(zhuǎn)運時間均明顯低于對照組。此結(jié)果表明：(1)多學(xué)科轉(zhuǎn)運小組的建立及小組成員的崗前知識培訓(xùn)，為標準化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的構(gòu)建及實施，提供了堅實的理論及操作技能基礎(chǔ)；患者病情、轉(zhuǎn)運人員及轉(zhuǎn)運儀器設(shè)備、藥品等分級轉(zhuǎn)運標準的設(shè)立，有效地促進診療資源的優(yōu)化配置及高效利用，為急診醫(yī)療資源進行科學(xué)、合理、快捷的動態(tài)配置，以及醫(yī)護人員對急危重癥患者病情危重程度的準確、高效的識別提供了有力的保障，實現(xiàn)了轉(zhuǎn)運工作的規(guī)范、高效及安全。(2)轉(zhuǎn)運前的醫(yī)患溝通，增強了患者家屬的配合度；轉(zhuǎn)運護士與接收部門的有效溝通，加強了部門間的協(xié)作，接收部門的準備工作縮短了轉(zhuǎn)運等待時間；轉(zhuǎn)運護士與醫(yī)生間的溝通、分工與協(xié)作，保障了轉(zhuǎn)運工作安全、有序進行；以上干預(yù)策略均有效避免了傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運工作的盲目性，縮短了轉(zhuǎn)運時間，提高了轉(zhuǎn)運效率。本研究結(jié)果與劉曉穎等[5]研究結(jié)果相一致。

2.標準化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運系統(tǒng)能夠有效降低轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，對急危重癥患者實施標準化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運系統(tǒng)干預(yù)管理后，病情相關(guān)事件、轉(zhuǎn)運人員相關(guān)事件、儀器設(shè)備及藥品相關(guān)事件等轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生率均較實施前顯著降低，轉(zhuǎn)運不良事件的總發(fā)生率由實施前20.69%顯著下降至1.10%。此結(jié)果表明：(1)分級轉(zhuǎn)運小組的設(shè)立、小組成員的崗前培訓(xùn)、分級轉(zhuǎn)運相關(guān)知識、急救技能的現(xiàn)場演練、病情分級標準的確立均為標準化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運干預(yù)策略的有效實施奠定了堅實的理論知識及操作技能基礎(chǔ)，不斷提高醫(yī)護人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的同時，也增強了風(fēng)險防范意識及防范技能，顯著提升了醫(yī)護人員對急危重癥患者的病情變化的應(yīng)對能力。(2)轉(zhuǎn)運前急危重癥患者病情等綜合情況及轉(zhuǎn)運風(fēng)險的充分評估，依據(jù)評估結(jié)果而確定轉(zhuǎn)運分級以及轉(zhuǎn)運人員及轉(zhuǎn)運物品的合理配備，確保各級患者生命支持及救治資源的優(yōu)化利用，為患者生命體征及病情的穩(wěn)定性提供了有力的保障，降低了轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生率。(3)轉(zhuǎn)運醫(yī)師將院內(nèi)轉(zhuǎn)運的目的、重要性及風(fēng)險向患者及其家屬詳細講解，耐心、細致的溝通，有效地增強了患者家屬的轉(zhuǎn)運配合度；轉(zhuǎn)運護士與接收部門患者轉(zhuǎn)運信息的溝通交流，接收部門依據(jù)分級患者的針對性及預(yù)見性的準備工作，促進轉(zhuǎn)運工作的順利進行的同時，保障了患者的醫(yī)療安全；分工明確、團結(jié)協(xié)作的醫(yī)護協(xié)作工作模式，保障了轉(zhuǎn)運工作有條不紊、縝密周到的有序進行，有效控制了轉(zhuǎn)運風(fēng)險事件的發(fā)生。(4)轉(zhuǎn)運前的人-物-流程的細致準備及轉(zhuǎn)運過程中的突發(fā)事件的應(yīng)對措施，確?；颊咴谟行У木戎螘r限內(nèi)得到積極、有效的救治，降低各類轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生率，顯著提升急危重癥患者轉(zhuǎn)運期間的安全性。本研究結(jié)果與梁紅梅等[9]相關(guān)研究報道基本一致。

小結(jié)

標準化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運系統(tǒng)是確保急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運規(guī)范性及有效性的關(guān)鍵所在，對患者進行的優(yōu)化分級、動態(tài)評估以及最佳路徑的干預(yù)管理，能夠有效節(jié)省院內(nèi)轉(zhuǎn)運耗時，控制轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生風(fēng)險，保障急危重癥患者的生命安全，對標準化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運系統(tǒng)在急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運在臨床工作中的推廣應(yīng)用具有一定的指導(dǎo)意義。