我國(guó)心力衰竭患者疾病認(rèn)知程度的現(xiàn)況調(diào)查

莫然，譚慧瓊，劉少帥，劉曉寧，郭瀟，朱俊，呂思奇，高東方，于麗天

心力衰竭是多種心血管病的嚴(yán)重和終末階段，已經(jīng)成為全球心血管疾病防治的重要內(nèi)容。2000 年調(diào)查顯示我國(guó)35～74 歲人群慢性心力衰竭患病率為0.9%[1]。據(jù)《中國(guó)心血管報(bào)告2018》，我國(guó)心血管疾病患病率及死亡率仍處于上升階段，全國(guó)心力衰竭患者約450 萬(wàn)[2]。心力衰竭往往預(yù)后不良，對(duì)國(guó)內(nèi)10 714 例住院心力衰竭患者的調(diào)查顯示：1980、1990、2000 年心力衰竭患者住院期間病死率分別為15.4%、12.3%和6.2%[1]；China-HF 研究顯示，住院心力衰竭患者的病死率為4.1%[3]。近年來(lái)，雖然心力衰竭的治療有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但研究顯示我國(guó)心力衰竭患者的規(guī)范化藥物治療有待于提高，藥物的使用率低、達(dá)標(biāo)率低[4-5]。2016 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）公布了新版急慢性心力衰竭診斷和治療指南，明確心力衰竭的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，其中包括充分的患者教育，尤其需加強(qiáng)患者依從性及自我保健意識(shí)[6]。有研究顯示，對(duì)心力衰竭的正確認(rèn)知是改變個(gè)人行為和自身護(hù)理的前提[7-8]。目前，尚少見(jiàn)我國(guó)心力衰竭患者疾病認(rèn)知現(xiàn)狀的報(bào)道。因此，本研究旨在評(píng)估我國(guó)患者的心力衰竭知識(shí)水平，探究與我國(guó)心力衰竭認(rèn)知相關(guān)的人口學(xué)及臨床因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

在我國(guó)東北、華北、華中、華東、西南和西北，每個(gè)區(qū)域分別選擇具有代表性的一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院（按照《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》）各1～2 家，共24家。連續(xù)入選2012 年12 月至2014 年11 月門(mén)診或住院的心力衰竭患者970 例。入選時(shí)要求門(mén)診患者占2/3，住院患者占1/3，且各級(jí)醫(yī)院入選患者數(shù)大致相同。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）臨床確診為心力衰竭；（3）簽署知情同意書(shū)。本研究方案通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

患者入選時(shí)先采用統(tǒng)一的表格收集其人口學(xué)資料（如年齡、性別、受教育程度、居住地等）、基礎(chǔ)疾病、NYHA 心功能分級(jí)，然后填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容為患者對(duì)心力衰竭的認(rèn)知程度（包括心力衰竭的知曉、理解心力衰竭定義、鹽攝入管理、運(yùn)動(dòng)管理、體重監(jiān)測(cè)、藥物依從性、接受健康教育、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、就醫(yī)便利程度共9 項(xiàng)內(nèi)容）。心力衰竭知曉定義為患者被告知有心力衰竭；藥物依從性定義為患者按醫(yī)囑服用治療藥物；接受健康教育指患者有接受心力衰竭相關(guān)知識(shí)的途徑（包括口頭宣講、宣傳手冊(cè)、網(wǎng)站、視頻等）。由調(diào)查者逐項(xiàng)向其解釋問(wèn)卷中的內(nèi)容及填表要求，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 程序建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，對(duì)可能影響疾病認(rèn)知水平的因素進(jìn)行Pearson 卡方分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 970 例調(diào)查對(duì)象一般資料（表1）

在入選的970 例心力衰竭患者中，男性555 例（57.2 %），女性415 例（42.8%），年齡18～93 歲，平均（65.6±13.0）歲。一、二、三級(jí)醫(yī)院入選患者比例分別為32.5%、32.0%和35.5%。受教育程度以小學(xué)（25.1%）及初中（29.1%）為主，541 例（55.8%）患者居住在城市，709 例（73.1%）患者NYHA 心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

2.2 各級(jí)醫(yī)院入選患者的一般情況（表2）

受教育程度越高、心功能越差的患者選擇級(jí)別越高的醫(yī)院就診。城市患者僅有11.6%選擇一級(jí)醫(yī)院，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村患者該項(xiàng)占比分別為59.0%和58.5%。

2.3 不同特征人群心力衰竭知曉率、生活方式、藥物依從性及接受健康教育現(xiàn)狀（表3）

心力衰竭知曉率：970 例調(diào)查對(duì)象中，726 例（74.8%）自知患有心力衰竭。不同年齡、性別、門(mén)診及住院患者的知曉率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；但知曉率與患者受教育程度、心功能分級(jí)、婚姻狀況、居住地、醫(yī)院級(jí)別相關(guān)，患者受教育程度越高、心功能越差、心力衰竭知曉率越高，喪偶患者心力衰竭知曉率最低，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村患者心力衰竭知曉率明顯低于城市，一級(jí)醫(yī)院的患者知曉率低于二、三級(jí)醫(yī)院（P均＜0.01）。共有514 例（53.0%）患者能正確理解心力衰竭定義，受教育程度越高以及就診三級(jí)醫(yī)院的患者能正確理解的可能性越大。

表1 970 例調(diào)查對(duì)象一般資料[例(%)]

表2 各級(jí)醫(yī)院入選患者的一般情況[例(%)]

生活方式：在所有調(diào)查對(duì)象中，僅有54 例（5.6%）患者能夠堅(jiān)持低鹽飲食、適量運(yùn)動(dòng)和監(jiān)測(cè)體重等全面改善生活方式。653 例（67.3%）心力衰竭患者知曉應(yīng)低鹽飲食，而僅462 例（47.6%）患者每天堅(jiān)持低鹽飲食；569 例（58.7%）患者每周參加適量的有氧運(yùn)動(dòng)，97 例（10.0%）患者每日監(jiān)測(cè)體重。能同時(shí)堅(jiān)持低鹽飲食、適量運(yùn)動(dòng)和監(jiān)測(cè)體重的患者僅有54 例（5.6%），685 例能采取其中1～2 項(xiàng)措施，231 例（23.8%）患者完全不改善生活方式。生活方式的改善與受教育程度、居住地均顯著相關(guān)（P均＜0.01）。受教育程度越高、居住在城市的患者,更有可能采取健康的生活方式。

藥物依從性：970 例患者中能夠堅(jiān)持每天服用抗心力衰竭藥物者共805 例（83.0%），其中遺忘是未能每日服藥最主要的原因[464 例（47.8%）]。不同年齡、性別、文化程度、心功能分級(jí)、婚姻狀況、門(mén)診及住院患者藥物依從率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。居住于城市及鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者的藥物依從率可達(dá)88.9%和84.0%，而農(nóng)村患者僅為68.9%（P＜0.01）。來(lái)自一級(jí)醫(yī)院的患者藥物依從率顯著低于更高級(jí)別醫(yī)院（P＜0.01）。

接受心力衰竭宣教：在所有調(diào)查對(duì)象中，396例（40.8%）患者表示有接受心力衰竭相關(guān)健康教育的途徑，其中男性、受教育程度越高、心功能越差、居住在城市的患者學(xué)習(xí)心力衰竭知識(shí)的可能性越大（P均＜0.01）。一級(jí)醫(yī)院的健康宣教率明顯低于二、三級(jí)醫(yī)院（P＜0.01）。門(mén)診與住院患者在接受心力衰竭教育方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。724 例（74.6%）患者反映在接受健康教育時(shí)出現(xiàn)不同程度的理解困難。

表3 不同特征人群心力衰竭知曉率、藥物依從性及接受健康教育現(xiàn)狀[例(%)]

2.4 970 例調(diào)查對(duì)象疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及就醫(yī)便利性現(xiàn)況（表4）

在入選的全部心力衰竭患者中，732 例（75.5%）使用部分醫(yī)保、部分自費(fèi)的方式支付心力衰竭治療費(fèi)用，使用公費(fèi)醫(yī)療、全自費(fèi)的比例分別為17.5%和7.0%。有44.5%的患者自覺(jué)心力衰竭治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重但在可承受范圍內(nèi)，31.9% 認(rèn)為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕，自覺(jué)負(fù)擔(dān)超過(guò)個(gè)人及家庭承受能力者占9.3%。

分析顯示心力衰竭治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與疾病知曉率和藥物依從率均無(wú)關(guān)（P均＞0.05）。707例（72.9%）患者就醫(yī)途中花費(fèi)不到1 h，240 例（24.7%）患者需要1～4 h，還有23 例（2.4%）則需要5 h 以上。不同就醫(yī)便捷程度的患者心力衰竭知曉率和藥物依從率、心力衰竭教育接受率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表4 970 例調(diào)查對(duì)象疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及就醫(yī)便利性現(xiàn)況[例(%)]

3 討論

心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，再入院率高、預(yù)后差，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。雖然目前很少有證據(jù)直接表明提高心力衰竭疾病認(rèn)知可以改善生活質(zhì)量及預(yù)后，但是對(duì)疾病正確的認(rèn)知是患者參與自我保健、調(diào)整生活方式、改善藥物依從性的基礎(chǔ)。本研究調(diào)查了我國(guó)患者的心力衰竭認(rèn)知程度現(xiàn)狀，并探討了可能影響心力衰竭認(rèn)知程度的因素。因入選的患者涵蓋全國(guó)各地區(qū)、各級(jí)醫(yī)院且不同級(jí)別醫(yī)院入選患者數(shù)量均衡，同時(shí)入選了門(mén)診和住院患者，所以本研究在一定程度上反映了我國(guó)真實(shí)世界中心力衰竭患者的疾病認(rèn)知水平，具有代表性。

本次調(diào)查顯示，我國(guó)心力衰竭患者的疾病總知曉率為74.8%，患者受教育程度越高、心功能越差、心力衰竭知曉率越高，喪偶患者心力衰竭知曉率最低，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村患者心力衰竭知曉率明顯低于城市，一級(jí)醫(yī)院的患者知曉率低于二、三級(jí)醫(yī)院。目前我國(guó)仍有近1/4 的心力衰竭患者不知曉自己患有心力衰竭。各級(jí)醫(yī)院，尤其是一級(jí)醫(yī)院，應(yīng)認(rèn)真履行對(duì)患者的疾病告知義務(wù)。特別是對(duì)心功能I～Ⅱ級(jí)的患者，因其臨床癥狀較輕，常不認(rèn)為自己患有疾病，不注重疾病的自我管理，因此更需告知患者心力衰竭的嚴(yán)重性，避免心力衰竭急性發(fā)作的誘發(fā)因素，防止病情惡化以期提高生活質(zhì)量。

規(guī)范的藥物治療是心力衰竭患者改善預(yù)后的基礎(chǔ)。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生面臨的挑戰(zhàn)日益嚴(yán)峻，在各地、各級(jí)醫(yī)院間提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的、指南推薦的診療措施的充分使用迫在眉睫[9]。本研究中我國(guó)心力衰竭患者中堅(jiān)持每日服藥者占83.0%，其中城市及鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者藥物依從率可達(dá)80%以上，而農(nóng)村患者僅為68.9%。其中未能堅(jiān)持服藥的最大因素是遺忘。心力衰竭患者由于普遍年齡較大、認(rèn)知功能減退導(dǎo)致經(jīng)常忘記服用藥物，可加強(qiáng)對(duì)其親屬及照料者的知識(shí)教育，闡明藥物治療重要性，使監(jiān)護(hù)人能及時(shí)提醒患者用藥。有研究表明，心力衰竭患者的遠(yuǎn)程管理可提高治療依從性、改善預(yù)后[10-11]。近年來(lái)，心力衰竭的藥物治療不斷有新的研究成果，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視提高自身知識(shí)水平。同時(shí)，在宣教過(guò)程中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)藥物的有效性，緩解患者對(duì)副作用的過(guò)度擔(dān)心[12]。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重是部分患者未能每日服藥的因素，本研究發(fā)現(xiàn)尚有近9.3%的患者及家庭不能承擔(dān)心力衰竭治療的費(fèi)用，且24.7%患者就醫(yī)途中花費(fèi)1～4 h，以上結(jié)果顯示我國(guó)心力衰竭患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，大力推行分級(jí)診療，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平，對(duì)病情穩(wěn)定的心力衰竭患者引導(dǎo)其就近就醫(yī)，為患者提供更為經(jīng)濟(jì)便利的醫(yī)療服務(wù)。

健康宣教應(yīng)是每一位醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。但本次調(diào)查的心力衰竭患者中僅有40.8%曾接受心力衰竭相關(guān)健康教育，5.6%的患者能夠堅(jiān)持低鹽飲食、適量運(yùn)動(dòng)和監(jiān)測(cè)體重。居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村的患者自我保健意識(shí)更差，一級(jí)醫(yī)院的健康宣教率明顯低于二、三級(jí)醫(yī)院。提示一級(jí)醫(yī)院更需重視心力衰竭患者的宣教管理，基層衛(wèi)生組織對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪[13]，加強(qiáng)對(duì)患者的管理，以監(jiān)測(cè)治療有效性、疾病進(jìn)展和患者的藥物依從性。

Wu 等[14]針對(duì)美國(guó)東南部慢性心力衰竭患者的研究顯示，患者疾病認(rèn)知評(píng)分為（72.7±12.6）分，藥物依從性中等。Liu 等[7]調(diào)查了中國(guó)臺(tái)灣高齡心力衰竭患者，結(jié)果顯示其疾病知識(shí)平均準(zhǔn)確率為29.3%。本研究顯示，我國(guó)心力衰竭患者疾病認(rèn)知程度較差，表現(xiàn)為知曉率、藥物依從率低下，自我保健意識(shí)匱乏。心力衰竭患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足是普遍現(xiàn)象，解決這一問(wèn)題不僅需要患者、家屬和各級(jí)醫(yī)護(hù)人員參與，更需要全社會(huì)關(guān)注。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者盡疾病告知及健康宣教的義務(wù)，促進(jìn)心力衰竭的早發(fā)現(xiàn)、早認(rèn)知、早治療和早控制。對(duì)文化程度不同的患者采取不同的教育方式，解除疾病宣教過(guò)程中的理解困難。同時(shí)大力倡導(dǎo)心力衰竭患者的多學(xué)科管理方案，注重農(nóng)村及基層醫(yī)療組織的宣教作用，定期進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)，提高患者自我管理意識(shí)，加強(qiáng)患者親屬的知識(shí)教育，改善藥物依從性，督促生活方式改良。推行分級(jí)診療制度，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在心力衰竭患診治及管理上的作用，為心力衰竭患者提供更為便捷的醫(yī)療服務(wù)。除此之外，有必要對(duì)健康人群加強(qiáng)心力衰竭健康教育和健康促進(jìn)，提高居民的健康意識(shí)和改善生活方式，預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等導(dǎo)致心力衰竭的危險(xiǎn)因素，積極倡導(dǎo)冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，以期減少心力衰竭的發(fā)生率和死亡率，提高居民的健康水平。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究雖在全國(guó)不同區(qū)域選取代表性醫(yī)院，但由于樣本總量較小，代表性可能不足。其次，研究入選2012 至2014 年的患者，對(duì)目前我國(guó)心衰患者的認(rèn)知程度評(píng)價(jià)可能存在偏差。第三，我們僅對(duì)心力衰竭患者的基線資料進(jìn)行了分析，心力衰竭患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度是否對(duì)心力衰竭預(yù)后有影響還有待于前瞻性研究進(jìn)行探索。另外，心力衰竭患者對(duì)疾病認(rèn)知的信息收集僅憑借自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷的全面性有待驗(yàn)證和提高。