多普勒超聲腔內(nèi)心電一體化引導(dǎo)建立和維護(hù)中心血管通路專家共識(shí)

《多普勒超聲腔內(nèi)心電一體化引導(dǎo)建立和維護(hù)中心血管通路專家共識(shí)》專家組，張海軍，鄒英華

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院介入血管研究所，上海 200072；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

中心血管通路指為臨床診斷和治療需要，建立的導(dǎo)管頭端位于中心靜脈的通路裝置，包括中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter， CVC)、經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters, PICC)、輸液港(implantable venous access port, PORT)及血液透析導(dǎo)管(hemodialysis catheter, HC)等。中心靜脈血管通路裝置可減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，滿足其輸注高滲液體、腸外營(yíng)養(yǎng)液和化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱化療)藥物等需求，避免外周靜脈輸注高滲液體或化療藥物引起外滲所致血管及皮下組織損傷，適用于重癥搶救、腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)及長(zhǎng)期輸液和透析患者[1-2]。每年全球中心靜脈血管通路裝置置入量超過(guò)1 000萬(wàn)例，我國(guó)達(dá)200萬(wàn)例以上。中心靜脈血管通路裝置在臨床使用過(guò)程中可發(fā)生感染、血栓、導(dǎo)管移位、堵管、斷管、出血、滲液、靜脈炎等相關(guān)并發(fā)癥[3-4]。因此，如何降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率已成為臨床亟待解決的問(wèn)題。

適當(dāng)選擇穿刺部位和血管，確保正確的導(dǎo)管頭端位置是決定中心靜脈通路裝置置入成功及安全使用的關(guān)鍵因素[5]。通過(guò)多普勒超聲評(píng)估穿刺部位及血管[6]，包括血管直徑、血管深度、血流速度及合理避開(kāi)靜脈瓣等，以篩選合適的穿刺部位及出口部位是減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的有效手段。目前的指南普遍推薦，導(dǎo)管頭端位置應(yīng)位于上腔靜脈(superior vena cava， SVC)與右心房交界處[1,5-7]。導(dǎo)管頭端位置過(guò)淺易致血栓、導(dǎo)管異位風(fēng)險(xiǎn)增加；導(dǎo)管頭端位置過(guò)深進(jìn)入右心房或右心室，易導(dǎo)致心房顫動(dòng)及心包積液風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。目前臨床采用X線定位，存在系統(tǒng)誤差，患者反復(fù)暴露于射線中，且DSA引導(dǎo)下進(jìn)行置管和定位的成本較高。TEE程序復(fù)雜耗時(shí)長(zhǎng)。腔內(nèi)心電圖(electrocardiography, ECG)定位技術(shù)通過(guò)腔內(nèi)心電P波變化以判斷導(dǎo)管頭端位置，操作便捷，且可避免患者的射線暴露[9-10]。

多普勒超聲腔內(nèi)心電一體化引導(dǎo)(electrocardiography Doppler ultrasound guiding， EDUG)是將多普勒超聲和ECG定位技術(shù)有機(jī)結(jié)合為一體的專用數(shù)字診療設(shè)備。應(yīng)用多普勒超聲進(jìn)行血管評(píng)估[11]，篩選直徑較大、流速較快的靜脈，替代傳統(tǒng)的盲穿技術(shù)；體表與腔內(nèi)ECG同時(shí)顯示并判斷導(dǎo)管頭端位置，一機(jī)多用，避免了患者的射線暴露，安全性更高，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[12-13]。中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)心血管裝備技術(shù)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中國(guó)介入醫(yī)學(xué)產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新聯(lián)盟經(jīng)皮血管通路創(chuàng)新中心、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)介入醫(yī)學(xué)工程與生物技術(shù)專業(yè)委員會(huì)有關(guān)專家，并結(jié)合臨床實(shí)踐形成專家共識(shí)，以期為醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1 多普勒超聲評(píng)估血管通路

選擇穿刺部位前應(yīng)對(duì)以下方面進(jìn)行評(píng)估：患者的身體狀況、年齡、臨床診斷；穿刺部位血管條件、皮膚條件及周圍情況；靜脈穿刺和置管既往史；輸液治療所用藥物性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和患者意愿等[14]。采用EDUG多普勒超聲模式評(píng)估及選擇穿刺部位及靜脈，可測(cè)量靜脈直徑、靜脈深度及血流速度，并避開(kāi)關(guān)節(jié)、皮膚感染、解剖變異、腫瘤浸潤(rùn)、放射治療損傷及存在其他血管內(nèi)裝置(如已存在的血液透析導(dǎo)管)等部位。操作者在穿刺前必須評(píng)估患者所有的備選血管，綜合評(píng)價(jià)后選擇最理想的穿刺部位。首選上肢靜脈通路置管，盡可能避免下肢靜脈置管。

PICC置管部位主要為貴要靜脈、肱靜脈、腋靜脈等，推薦首選右側(cè)貴要靜脈，其次為肱靜脈[4]。

CVC及血液透析管路置管部位主要包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，推薦首選右側(cè)鎖骨下靜脈[15-16]。

PORT置管部位主要包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、貴要靜脈等，推薦首選右側(cè)鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈備選[17]。

2 穿刺和置管

在置管前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病情、年齡、診斷、藥物的理化性質(zhì)、治療持續(xù)時(shí)間、穿刺部位及血管情況等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果篩選最佳穿刺部位和血管。置管過(guò)程參考現(xiàn)行操作指南[5-6,18-19]。

3 EDUG置管應(yīng)用

3.1 技術(shù)原理 基于ECG內(nèi)P波電生理改變，應(yīng)用EDUG設(shè)備，通過(guò)觀察ECG的P波變化，以判斷導(dǎo)管頭端位置(圖1)。導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈以上的靜脈時(shí)，與體表ECG一致；導(dǎo)管頭端進(jìn)入上腔靜脈時(shí)，逐步出現(xiàn)特征性高頭P波；導(dǎo)管頭端進(jìn)入上腔靜脈與右心房交界處時(shí)，P波達(dá)最高峰(頭端理想位置)；導(dǎo)管頭端進(jìn)入右心房后，開(kāi)始出現(xiàn)負(fù)向P波。

對(duì)體表ECG無(wú)P波、罹患心血管疾病(心臟病、心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速及肺心病等)、起搏器植入及心臟手術(shù)史等患者，不推薦使用EDUG。

3.2 診療常規(guī)及操作規(guī)范 置管前完善宣教工作，告知患者置管中配合要點(diǎn)及置管后注意事項(xiàng)，患者簽署知情同意書。置管前分別于患者左鎖骨中線下緣、右鎖骨中線下緣、左鎖骨中線第6肋間、右鎖骨中線第6肋間粘貼電極片、連接導(dǎo)聯(lián)線，獲得體表ECG。置管者在EDUG設(shè)備的血管評(píng)估界面評(píng)估并選擇穿刺部位及靜脈，在血管可視化下進(jìn)行穿刺，穿刺成功后送入導(dǎo)管。術(shù)者將無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線的鱷魚(yú)夾一端夾于血管通路的導(dǎo)絲尾部，另一端交予助手夾于EDUG的導(dǎo)聯(lián)線金屬環(huán)，此時(shí)觀察血管通路內(nèi)導(dǎo)絲作為腔內(nèi)電極引出的ECG，依據(jù)送管過(guò)程中ECG顯示P波變化來(lái)調(diào)整導(dǎo)管頭端位置。確認(rèn)導(dǎo)管頭端到達(dá)預(yù)定位置后，斷開(kāi)導(dǎo)聯(lián)線與血管通路導(dǎo)絲末端的連接。最后按規(guī)范流程沖洗及固定導(dǎo)管。

操作中應(yīng)注意導(dǎo)管頭端的導(dǎo)電性能及導(dǎo)絲與導(dǎo)管頭端的相對(duì)位置，根據(jù)導(dǎo)管是否具有導(dǎo)電性能評(píng)估系統(tǒng)誤差。

3.3 注意事項(xiàng) ①ECG顯示P波達(dá)最高峰時(shí)預(yù)示導(dǎo)管頭端最接近竇房結(jié)位置，回撤導(dǎo)管至P波即將下降還未下降之處，以避免患者發(fā)生心律失常。②置管過(guò)程中如果患者ECG顯示異常，但其基線ECG正常，除考慮心電導(dǎo)聯(lián)連接松脫外，還應(yīng)考慮血管解剖異常和導(dǎo)管置入過(guò)程中的異位，如誤入頸內(nèi)靜脈、導(dǎo)管打折返回、導(dǎo)管漂移等。

3.4 特殊病例 在臨床實(shí)際應(yīng)用中穩(wěn)定清晰的ECG是輔助中心血管通路導(dǎo)管頭端定位的關(guān)鍵。既往文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道，臨床約有5%～8%的患者無(wú)法收集到變化的P波，影響ECG的臨床應(yīng)用。對(duì)于這部分患者，需要采用X線透視進(jìn)行導(dǎo)管頭端定位。

4 EDUG在中心血管通路維護(hù)中的應(yīng)用

4.1 EDUG輔助診斷導(dǎo)管置入后并發(fā)癥 血栓是中心血管通路置管術(shù)后的主要并發(fā)癥，彩色多普勒超聲可對(duì)該并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)有效監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)血栓并給予治療。對(duì)中心血管通路置管患者進(jìn)行超聲檢查，自置管部位沿靜脈走行向近心端掃描，觀察有無(wú)回聲、位置及走行變化。

如管腔內(nèi)壁光滑，血管內(nèi)血流通暢持續(xù)，則血管內(nèi)無(wú)血栓形成；當(dāng)靜脈管腔增寬，內(nèi)見(jiàn)疏松低回聲，且手持探頭對(duì)血管加壓后管腔無(wú)法被壓扁，彩色多普勒模式下血流充盈缺損或無(wú)血流，提示存在不同程度的血栓形成，應(yīng)進(jìn)行人工干預(yù)[20]。

圖1 典型P波形態(tài)與導(dǎo)管頭端位置對(duì)應(yīng)圖A.導(dǎo)管頭端進(jìn)入上腔靜脈時(shí)，P波逐漸增高； B.導(dǎo)管頭端到達(dá)上腔靜脈與右心房交界處時(shí)，P波正向最高； C.導(dǎo)管頭端進(jìn)入右心房后，開(kāi)始出現(xiàn)負(fù)向P波； D.導(dǎo)管頭端進(jìn)入右心房中部，出現(xiàn)雙向P波； E.導(dǎo)管頭端進(jìn)入右心房下部，P波倒置為負(fù)向P波

4.2 EDUG發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位或移位 ①置管過(guò)程中ECG定位避免導(dǎo)管異位：如送入導(dǎo)管超過(guò)預(yù)期長(zhǎng)度，ECG仍無(wú)變化，使用超聲線陣探頭查看同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈、同側(cè)鎖骨下靜脈、對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有無(wú)異位，并及時(shí)加以糾正。若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管未進(jìn)入鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，回撤導(dǎo)管，再次應(yīng)用ECG定位、置管[21-22]。②ECG排除置管后或?qū)Ч芫S護(hù)期間導(dǎo)管移位：患者在導(dǎo)管留置期間，同樣可用ECG初步排查導(dǎo)管是否移位[23-24]。對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行正常維護(hù)及消毒后，將其尾端與肝素帽相連，用注射器針頭插入肝素帽內(nèi)，將無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線的鱷魚(yú)夾一端夾于注射器針頭處；另一端夾于EDUG的導(dǎo)聯(lián)線金屬環(huán)，可采用持續(xù)推注生理鹽水的方法，通過(guò)觀察P波變化以判斷導(dǎo)管是否移位。

5 結(jié)語(yǔ)

應(yīng)用EDUG可提高中心血管通路裝置的穿刺成功率及導(dǎo)管到位率，將置管成功率由86%提高到99.3%，診斷中心血管通路血栓形成的特異度達(dá)100%[12]。EDUG有助于提供安全有效的中心靜脈血管通路，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，并使孕婦、新生兒、兒童等患者免于射線暴露，保證安全的同時(shí)節(jié)省臨床操作時(shí)間[25]。該技術(shù)擁有我國(guó)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)，提升了我國(guó)在血管通路領(lǐng)域的國(guó)際地位，希望本專家共識(shí)的提出有助于推動(dòng)EDUG的臨床推廣及應(yīng)用。

[致謝：感謝中國(guó)科學(xué)院葛均波院士，中華護(hù)理學(xué)會(huì)吳新娟理事長(zhǎng)及意大利天主教大學(xué)MAURO Pittiruti教授的支持和指導(dǎo)。

專家組成員(以姓氏拼音為序)：曹傳武(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)，陳彩玲(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心)，陳偉芬(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)，程顥(陜西省腫瘤醫(yī)院)，崔琳(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)，馮圣玉(山東大學(xué))，高艷玲(河南省腫瘤醫(yī)院)，高偉(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)，侯文博(生物醫(yī)用材料改性國(guó)家地方聯(lián)合工程實(shí)驗(yàn)室)，姜桂春(遼寧省腫瘤醫(yī)院)，康黎(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)，李愛(ài)敏(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，李茂全(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)，李旭英(湖南省腫瘤醫(yī)院)，魯手濤(生物醫(yī)用材料改性國(guó)家地方聯(lián)合工程實(shí)驗(yàn)室)，劉愛(ài)華(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)，劉洋(北京大學(xué)人民醫(yī)院)，劉洋(遼寧省腫瘤醫(yī)院)，劉志敏(河北省腫瘤醫(yī)院)，陸箴琦(復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院)，喬愛(ài)珍(中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院)，邵珠美(山東省腫瘤醫(yī)院)，施如春(江蘇省腫瘤醫(yī)院)，唐紅霞(陜西省腫瘤醫(yī)院)，涂國(guó)紅(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心)，屠娟(南京大學(xué))，尹玉霞(生物醫(yī)用材料改性國(guó)家地方聯(lián)合工程實(shí)驗(yàn)室)，袁忠(湖南省腫瘤醫(yī)院)，王燈旭(山東大學(xué))，吳治敏(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，邢紅(上海市第一人民醫(yī)院)，張京慧(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，趙軍燕(山東省千佛山醫(yī)院)，趙文利(河南省人民醫(yī)院)，周超(生物醫(yī)用材料改性國(guó)家地方聯(lián)合工程實(shí)驗(yàn)室)]