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    神經(jīng)導(dǎo)航下鉆孔引流術(shù)治療中小量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血

    2020-04-27 07:33:12王艮衛(wèi)牛光明劉靜靜田登攀
    關(guān)鍵詞:小量基底節(jié)血腫

    王艮衛(wèi) 劉 展 牛光明 劉靜靜 田登攀

    鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,河南 鄭州 450003

    高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)病,由于出血主要在臨近內(nèi)囊的丘腦、基底節(jié)區(qū)等部位,易導(dǎo)致皮質(zhì)脊髓束(corticospinal tracts,CST)受損,導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙或偏癱,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,甚至危及生命。腦出血的治療方法多樣,采取何種治療方法能夠使患者更快、更好地恢復(fù)神經(jīng)功能一直是臨床研究的重點(diǎn)。既往多采用保守治療,隨著神經(jīng)導(dǎo)航、神經(jīng)內(nèi)鏡、立體定向技術(shù)的逐漸普及,外科手術(shù)的創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快。近年來(lái)臨床逐漸嘗試采用手術(shù)治療中小量腦出血,且證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)能有效改善這類(lèi)患者的預(yù)后[1-4]。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院自2016年開(kāi)始采用神經(jīng)導(dǎo)航下鉆孔引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)中小量高血壓腦出血,能使患者的神經(jīng)功能更有效、更快的恢復(fù),效果顯著。

    1 資料與方法

    1.1研究對(duì)象選擇鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016-06—2019-06治療的伴神經(jīng)功能障礙的中小量(15~40 mL)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)頭顱CT檢查確診(符合WHO高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)),血腫處于穩(wěn)定狀態(tài)(術(shù)前多次復(fù)查CT血腫量無(wú)明顯增多);(2)血腫量15~40 mL,位于基底節(jié)區(qū);(3)患者術(shù)前持續(xù)處于清醒狀態(tài),受累側(cè)肢體肌力≤3級(jí)(無(wú)可導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)能力減退的其他疾病);(4)治療期間未發(fā)生影響患者功能預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)高血壓以外原因?qū)е碌哪X出血,長(zhǎng)期服用抗凝藥物或存在血液系統(tǒng)疾病,存在明確凝血功能障礙者;(2)存在活動(dòng)性出血,手術(shù)治療前已出現(xiàn)意識(shí)障礙,手術(shù)治療前受累側(cè)肢體的肌力>3級(jí),其他原因?qū)е率芾蹅?cè)肢體活動(dòng)障礙影像預(yù)后判斷者;(3)住院期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥影響治療效果者;(4)不能配合MRI檢查者。根據(jù)家屬選擇治療方式的不同將87例患者分為對(duì)照組(保守治療組)、鉆孔組。對(duì)照組36例,男29例,女7例,年齡33~64(52.41±7.58)歲,出血量15~39(23.67±6.23)mL;鉆孔組51例,男40例,女11例,年齡35~62(53.36±8.42)歲,出血量15~38(23.69±5.51) mL。2組患者性別、年齡、出血量等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2治療方法所有患者入院后行頭顱CT檢查確定腦出血,并采用多田公式計(jì)算血腫量(圖1A)。符合條件的隨后行磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)檢查(圖1B),所有患者采用SIEMENS 3.0T磁共振掃描儀進(jìn)行,DTI掃描采用SE-EPI脈沖序列,軸位掃描,使掃描平面與前后連合間連線(xiàn)平行,TR 7 000 ms,TE 78 ms,視野224 mm×224 mm,磁共振掃描層厚1.0 mm,掃描間距0 mm,所采集矩陣112×112,激勵(lì)次數(shù)2次,掃描擴(kuò)散梯度方向15,為b=0與1 000 s/mm2,掃描層數(shù)33~38層,掃描時(shí)間4 min 30 s。2組患者均給予常規(guī)控制血壓、脫水降顱壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防并發(fā)癥、神經(jīng)康復(fù)等治療。鉆孔組在入院3 d內(nèi)行導(dǎo)航下血腫鉆孔引流術(shù)。手術(shù)方法(圖2):術(shù)前行頭顱CT掃描,層厚1 mm,將術(shù)前CT資料導(dǎo)入導(dǎo)航(美敦力S7),行CT影像三維建模,設(shè)計(jì)頭皮切口、鉆孔位置及穿刺針道(穿刺針道要避開(kāi)重要功能區(qū)、血管,且要保證引流管頭端側(cè)孔完全位于血腫內(nèi),引流管要盡量平行于血腫長(zhǎng)軸),全麻后頭架固定頭部,進(jìn)行導(dǎo)航注冊(cè),根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)方案確定切口位置及穿刺靶點(diǎn),導(dǎo)航下行血腫穿刺,穿刺成功后引流管連接注射器抽吸血腫,抽出血腫量的1/4~1/3,留置引流管,術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT,查看血腫引流情況及引流管位置,給予尿激酶2萬(wàn)U/d,促進(jìn)血腫引流,并分別于術(shù)后第3天、第5天復(fù)查CT,術(shù)后5 d拔出引流管,提前拔管指征是殘余血腫≤5 mL。

    圖1 A:術(shù)前頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血;B:術(shù)前DTI成像提示右側(cè)錐體束受壓中斷變形(紫色為血腫、粉紅色為CST)Figure 1 A:Skull CT before operation suggests cerebral hemorrhage in the right basal ganglia;B:Preoperative DTI imaging showed that the right pyramidal tract was interrupted by compression (hematoma in purple and CST in pink)

    圖2 A:手術(shù)體位及手術(shù)切口;B:穿刺成功后抽出部分血腫Figure 2 A:Surgical position and surgical incision;B:Partial hematoma extracted after successful puncture

    1.3觀察指標(biāo)所有患者在入院時(shí)、入院3周及入院后3個(gè)月分別采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)行受累側(cè)肢體癱瘓程度測(cè)定,測(cè)定由高年資副主任以上醫(yī)師進(jìn)行,癱瘓分級(jí)定義為上下肢NIHSS相加的得分,計(jì)0~8分:0分表示沒(méi)有癱瘓,8分表示完全性癱瘓[5-7]。所有患者在入院時(shí)、入院后3周及入院后3個(gè)月行DTI檢查,獲得相關(guān)數(shù)據(jù)及資料,以解剖學(xué)和FA偽彩圖為基礎(chǔ),在內(nèi)囊區(qū)域得到雙側(cè)CST的各向異性分?jǐn)?shù)(fractional anisotropy,F(xiàn)A)和彌散張量纖維束圖像(diffusion tensor tractography,DTT)[8-11]。

    2 結(jié)果

    2.1組患者偏癱程度評(píng)分比較2組患者入院時(shí)癱瘓程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鉆孔組入院后3周、3個(gè)月癱瘓程度評(píng)分明顯好于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    2.2組患者不同時(shí)期內(nèi)囊FA值比較2組患者入院時(shí)內(nèi)囊FA值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院后3周、3個(gè)月鉆孔組內(nèi)囊FA值優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    2.3組患側(cè)CST比較在DTI檢查的基礎(chǔ)之上重建雙側(cè)CST圖像,結(jié)果發(fā)現(xiàn),2組患者患側(cè)的CST均有不同程度受損,受血腫占位效應(yīng)的影響發(fā)生不同程度的扭曲或破壞。入院3周、3個(gè)月后DTT顯示2組患者治療后患側(cè)CST都有不同程度的恢復(fù),且鉆孔組優(yōu)于對(duì)照組。

    表1 2組不同時(shí)期偏癱程度評(píng)分比較Table 1 Comparison of hemiplegic degree scores betweentwo groups in different

    注:與入院時(shí)對(duì)比,①P<0.05;與對(duì)照組對(duì)比,②P<0.05

    組別n入院時(shí)入院后3周入院后3個(gè)月對(duì)照組360.31±0.030.39±0.03①0.49±0.05①鉆孔組510.29±0.050.50±0.09①②0.58±0.08①②

    注:與入院時(shí)對(duì)比,①P<0.05;與對(duì)照組對(duì)比,②P<0.05

    3 討論

    腦出血具有較高的致死率和致殘率,占所有腦卒中的10%~30%[12-15]。1 a的病死率可高達(dá)64%[16-21]。存活患者中60%以上遺留有不同程度的殘疾[22-24]。高血壓占腦出血病因的65%左右,是腦出血最常見(jiàn)的原因。出血最常發(fā)生于殼核、丘腦、腦干等腦深部結(jié)構(gòu)[12-15],且近年有年輕化趨勢(shì)。由于基底節(jié)區(qū)臨近內(nèi)囊,所以基底節(jié)區(qū)腦出血常會(huì)壓迫、損傷到皮質(zhì)脊髓束,導(dǎo)致患者出現(xiàn)偏癱,嚴(yán)重影響其運(yùn)動(dòng)功能。腦出血并非獨(dú)立病理過(guò)程,是由多種物質(zhì)作用產(chǎn)生的復(fù)雜病理生理過(guò)程,是一組異質(zhì)性疾病的總稱(chēng)。近年來(lái)DTI作為一種無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)皮質(zhì)脊髓束形態(tài)及結(jié)構(gòu)的方法被廣泛應(yīng)用于臨床,用于評(píng)價(jià)顱內(nèi)病變?cè)斐傻睦w維束損害及預(yù)后的評(píng)估。

    由于基底節(jié)區(qū)各種神經(jīng)通路穿行其間,開(kāi)顱手術(shù)常會(huì)給患者造成較大的創(chuàng)傷[25-27],影響患者預(yù)后,所以,對(duì)于中小量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血既往常規(guī)采用保守治療。近年來(lái)隨著神經(jīng)內(nèi)鏡、神經(jīng)導(dǎo)航的不斷進(jìn)步及微創(chuàng)理念的發(fā)展,臨床逐漸嘗試采用微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)中小量高血壓腦出血,取得較好的效果[28-34]。

    高血壓腦出血對(duì)神經(jīng)功能的損害主要是血腫對(duì)皮質(zhì)脊髓束的壓迫所致[35-36],解除血腫占位效應(yīng)是治療高血壓腦出血的關(guān)鍵。同時(shí),既往研究顯示[37-39],血腫局部腦血流量在發(fā)病24 h內(nèi)出現(xiàn)下降,發(fā)病4周后仍有不同程度低灌注存在。血腫和周?chē)軗p腦組織釋放化學(xué)趨化因子,導(dǎo)致不同程度炎癥反應(yīng),造成繼發(fā)性腦損傷。腦出血血腫釋放生物活性物質(zhì)及凝血過(guò)程中釋放的各種酶,介導(dǎo)細(xì)胞凋亡,加重腦水腫,導(dǎo)致繼發(fā)性神經(jīng)功能損傷。所以,通過(guò)手術(shù)盡早清除血腫能有效去除血腫占位效應(yīng),并能減輕血腫造成的繼發(fā)性神經(jīng)功能損害,有利于患者神經(jīng)功能的盡快恢復(fù)。本研究采用神經(jīng)導(dǎo)航下血腫鉆孔引流的方法,避免了開(kāi)顱清除血腫的較大創(chuàng)傷及經(jīng)驗(yàn)穿刺的欠準(zhǔn)確等缺點(diǎn),精確穿刺血腫,短時(shí)間解除血腫占位效應(yīng),明顯改善患者預(yù)后。研究顯示,鉆孔組在入院后3周、3個(gè)月時(shí)的癱瘓?jiān)u分及內(nèi)囊FA值改善方面均明顯好于對(duì)照組(P<0.05),入院3周、3個(gè)月后DTT結(jié)果顯示鉆孔組患側(cè)的CST恢復(fù)程度優(yōu)于對(duì)照組,表明精確鉆孔引流是中小量腦出血的有效治療手段,與既往研究相符[28-35]。

    神經(jīng)導(dǎo)航下鉆孔引流是治療基底節(jié)區(qū)中小量高血壓腦出血的有效手段,創(chuàng)傷小且能有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

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