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    神經(jīng)內(nèi)鏡在自發(fā)性腦脊液鼻漏治療中的應(yīng)用

    2020-04-27 07:33:12李建廣
    關(guān)鍵詞:漏口鼻漏自發(fā)性

    李建廣

    中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科,北京 100048

    腦脊液鼻漏在神經(jīng)外科及耳鼻喉科非常多,常由創(chuàng)傷或醫(yī)源性因素引起,罕見自發(fā)性腦脊液鼻漏,初期被誤以為是感冒流涕等較多,誤診誤治率較高,需引起臨床重視。自發(fā)性腦脊液鼻漏目前具體原因不詳,多由于前中顱底骨質(zhì)缺損等原因?qū)е履X脊液流入鼻腔或鼻竇而經(jīng)鼻孔或鼻咽流出,一般難以自行愈合,多需要手術(shù)進(jìn)行外科干預(yù)。中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心2009-08—2018-10治療自發(fā)性腦脊液鼻漏患者15例,采用神經(jīng)內(nèi)鏡修補(bǔ)漏口的13例治療效果滿意。

    1 資料與方法

    1.1一般資料本組自發(fā)性腦脊液鼻漏患者15例,男5例,女10例,男女比為1:2;年齡20~62歲,中位年齡38.8歲;病程1~36個(gè)月,平均11.8個(gè)月;所有患者除外創(chuàng)傷性、醫(yī)源性、顱腦腫瘤病史。漏口部位:額竇近顱底1例,蝶竇3例,篩板4例,篩頂6例,未發(fā)現(xiàn)漏口1例。臨床表現(xiàn):15例均有鼻腔流清水樣液體,5例無伴發(fā)癥狀,伴頭痛8例,發(fā)熱7例;既往有高血壓史5例,哮喘1例,甲狀腺功能減退癥1例;影像學(xué)發(fā)現(xiàn)空泡蝶鞍3例,腦積水1例。

    1.2腦脊液鼻漏定性診斷15例患者鼻腔分泌物均行腦脊液生化葡萄糖定量分析,確認(rèn)鼻腔漏出物為腦脊液。

    1.3影像學(xué)檢查患者均行顱底計(jì)算機(jī)斷層(CT)薄層掃描+重建及MRI檢查(圖1),10例患者可發(fā)現(xiàn)顱底局部骨質(zhì)缺損,陰性5例加行高分辨頭顱CT腦池造影(掃描前先行腰椎穿刺,顱內(nèi)壓測(cè)量,于硬脊膜下注射造影劑碘克沙醇后立即行薄層CT連續(xù)掃描,掃描時(shí)采取頭低腳高30°斜坡位并行冠狀掃描,并行三維重建,以明確漏口部位),其中4例經(jīng)腦池造影后可見明顯造影劑自篩竇/蝶竇滲漏至鼻腔;仍有1例患者僅可見造影劑滲出并未發(fā)現(xiàn)明顯顱底骨質(zhì)缺損及漏口。

    1.4治療方法所有患者術(shù)前均采取嚴(yán)格半臥位、限制液體入量、避免用力咳嗽和擤鼻等保守治療至少2周且無效者,然后行外科干預(yù),1例行術(shù)前評(píng)估漏口位于額竇近顱底的患者行開顱經(jīng)額下入路手術(shù)修補(bǔ),1例合并腦積水的患者單純行腦室-腹腔分流術(shù),其余13例均采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻修補(bǔ)漏口。

    圖1 A、B:CT軸位/冠位可見右側(cè)篩竇液體樣密度影;C:CT矢狀位可見篩頂骨板缺損;D:MRI示右側(cè)篩竇可見T2信號(hào)Figure 1 A,B:CT axial position / crown position visible right ethmoid sinus liquid sample density;C:CT sagittal position visible apical bone plate defect;D:MRI shows T2 signal visible in the right ethmoid sinus

    2 結(jié)果

    所有患者均一次性治愈,術(shù)后隨訪6~60個(gè)月未見復(fù)發(fā),平均隨訪24個(gè)月。本組病例無顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    3 討論

    腦脊液鼻漏原因很多,按形成原因進(jìn)行分類可以分為創(chuàng)傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性3種,其中創(chuàng)傷性腦脊液鼻漏最為多見。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步,經(jīng)鼻蝶手術(shù)逐漸增多,醫(yī)源性腦脊液鼻漏也逐年增加,但自發(fā)性腦脊液鼻漏臨床上仍較為少見,文獻(xiàn)報(bào)道其占腦脊液鼻漏的6%~23%[1]。自發(fā)性腦脊液鼻漏的病因目前仍然未知,通常認(rèn)為與顱底骨質(zhì)缺損、硬腦膜發(fā)育缺陷及高顱內(nèi)壓或空蝶鞍等關(guān)系緊密。LOPATIN等[2]分析自發(fā)性腦脊液鼻漏的發(fā)生可能與肥胖、蝶竇高度氣化、空蝶鞍及上呼吸道感染等有關(guān)。40歲左右中年女性高發(fā),多出現(xiàn)于咳嗽、打噴嚏或高度緊張后。也有文獻(xiàn)報(bào)道自發(fā)性腦脊液鼻漏的發(fā)生與空蝶鞍和Meckel’s腔憩室及顱內(nèi)壓升高息息相關(guān),且更常見于中年和超重的女性患者[3],隨著患者體質(zhì)量的增加,發(fā)病率增加。目前越來越多的文獻(xiàn)表明,自發(fā)性腦脊液鼻漏患者很明顯受到顱內(nèi)壓增高的影響,是特發(fā)性顱內(nèi)高壓的一種特殊表現(xiàn)形式[4-5]。另外,最近研究[6]也有提出阻塞性睡眠呼吸暫停作為自發(fā)性腦脊液漏的危險(xiǎn)因素的可能性,自發(fā)性腦脊液漏的患者比非自發(fā)性腦脊液漏的患者發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)的可能性高2.85倍。本組病例中位年齡38.8歲,男女比率為1:2,本研究自發(fā)性腦脊液鼻漏主要發(fā)生在中年女性和超質(zhì)量/肥胖的患者中。本組病例中最常見的癥狀是頭痛和腦膜炎以及鼻漏,在年齡、性別及誘發(fā)因素上均與以往研究一致。

    自發(fā)性腦脊液鼻漏與外傷性或醫(yī)源性腦脊液鼻漏不同,采取保守治療的方式通常愈合率相對(duì)較低。既往報(bào)道手術(shù)修補(bǔ)成功率也很低,國外報(bào)道[7]修補(bǔ)成功率25%~95%,由于近年來對(duì)自發(fā)性腦脊液鼻漏的認(rèn)識(shí)不斷深入、影像學(xué)檢查手段逐年增多以及神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛熟練應(yīng)用,自發(fā)性腦脊液鼻漏的修補(bǔ)成功率也有了較大提高。腦脊液鼻漏修補(bǔ)成功的關(guān)鍵在于漏口的準(zhǔn)確定位。影像學(xué)檢查是定位漏口的最常用方法,通常將頭顱CT薄層掃描作為腦脊液漏口定位的常規(guī)和首選檢查,MRI作為補(bǔ)充,磁共振成像可依據(jù)腦組織疝出部位和連續(xù)流動(dòng)的腦脊液信號(hào)判斷漏口所在,且磁共振檢查有助于明確自發(fā)性腦脊液鼻漏的病因,手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)觀看頭顱CT薄層掃描+重建及腦池造影檢查的資料,尤其是冠狀位。自發(fā)性腦脊液鼻漏的磁共振成像最常見的發(fā)現(xiàn)是空蝶鞍(48%)和Meckel’s腔憩室(24%)[8-9]。耳鼻喉科醫(yī)生[9]往往推薦術(shù)前首選鼻內(nèi)鏡檢查定位漏口,檢查時(shí)使患者低頭或進(jìn)行壓頸試驗(yàn)促使漏液流出,初步確定漏口位置。通過頭顱CT薄層掃描+三維重建可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病例(10/15)的漏口大致位置,一般顯示為顱底骨質(zhì)變薄或缺損,加上高分辨頭顱CT腦池造影可發(fā)現(xiàn)常規(guī)CT檢查無法發(fā)現(xiàn)的漏口,也就是幾乎所有病例(14/15)術(shù)前即可清楚漏口所在位置。本組患者術(shù)前行顱腦CT薄層掃描或腦池造影檢查,大多能夠在術(shù)前即可發(fā)現(xiàn)漏口,其中篩頂6例,篩板4例,蝶竇3例,額竇近顱底1例,未發(fā)現(xiàn)漏口1例。因鼻竇中的氣化模式在個(gè)體中是獨(dú)特的,并會(huì)隨時(shí)間變化而變化,因此漏口位置偶爾難以發(fā)現(xiàn)或分類并不為奇。本組未發(fā)現(xiàn)漏口的1例患者合并腦積水,術(shù)前討論慎行漏口探查,向家屬交代病情后予以行腦室-腹腔分流術(shù),術(shù)后腦積水明顯好轉(zhuǎn),腦脊液鼻漏也隨之緩解,單純行腦室-腹腔分流術(shù)后腦脊液鼻漏緩解,結(jié)合本組8例患者伴頭痛癥狀,通過分析發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腦脊液鼻漏確實(shí)與高顱壓相關(guān)。有關(guān)腦脊液鼻漏的治療,雖然保守治療文獻(xiàn)報(bào)道治愈率極低,但還是主張術(shù)前先行正規(guī)保守治療,但時(shí)間不宜過長,通常保守治療2~4周,保守治療無效盡早外科干預(yù)進(jìn)行漏口修補(bǔ),以免發(fā)生顱內(nèi)感染等造成嚴(yán)重后果[9-12]。手術(shù)封閉漏口重建顱底是自發(fā)性腦脊液鼻漏最可靠、最有效的方法。

    近幾年隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)及神經(jīng)影像技術(shù)的迅速發(fā)展,使得神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻進(jìn)行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)成為安全、有效的手術(shù)方式,逐漸成為自發(fā)性腦脊液鼻漏的首選外科治療方式,有取代顯微鏡經(jīng)鼻蝶修補(bǔ)的趨勢(shì)。目前國內(nèi)外越來越多的學(xué)者認(rèn)為[8,10],神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶修補(bǔ)自發(fā)性腦脊液鼻漏可以在直視下尋找漏口,相對(duì)于開顱手術(shù)更為精準(zhǔn),安全可靠,不僅創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,而且手術(shù)成功率更高。本組13例患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行修補(bǔ)漏口,效果較滿意。術(shù)中在神經(jīng)內(nèi)鏡下可以詳細(xì)探查鼻腔,并可通過觀察腦脊液的流出方向快速定位直接尋找漏口,非常準(zhǔn)確;對(duì)于較隱蔽的漏口,特別是位于篩板、嗅溝等部位的漏口,周圍黏膜/組織經(jīng)過腦脊液漏的長時(shí)間浸泡后可見周圍炎性肉芽組織及水泡樣黏膜,在神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助下也可清晰地沿著腦脊液水流的方向去查找,成功率更高,具有相較于顯微鏡無法達(dá)到的優(yōu)勢(shì)。神經(jīng)內(nèi)鏡下漏口確定后將自發(fā)性腦脊液鼻漏漏口周圍的病理性黏膜組織清理干凈,盡量暴露出正常組織邊緣并制作新鮮移植創(chuàng)面,游離黏膜移植物和鼻中隔皮瓣,然后把修剪好的中鼻甲帶蒂黏膜貼敷于此創(chuàng)面,若帶蒂黏膜不足以牢固封閉漏口可取自體大腿肌肉筋膜、脂肪組織替代,然后用醫(yī)用生物蛋白膠黏附固定,繼而可應(yīng)用修剪合適大小的人工硬腦膜加固,外層覆蓋適量明膠海綿,且不可過多填充以免形成明顯占位效應(yīng),觀察5~10 min確認(rèn)無液體滲出后碘仿紗條或銀離子紗條填塞鼻腔。術(shù)后加強(qiáng)抗生素應(yīng)用預(yù)防感染,術(shù)后早期讓患者盡可能采取半坐臥位7 d以上,并避免用力咳嗽、擤鼻涕、打噴嚏等并保持大便通暢[13-16],必要時(shí)術(shù)后早期或同時(shí)行腰椎穿刺腰大池外引流可促進(jìn)漏口滲液促進(jìn)愈合[17];術(shù)后5 d拔除鼻腔填塞物,拔除填塞物有時(shí)易引起鼻腔出血,且不易止血,應(yīng)加以重視,在碘仿紗條或銀離子紗條上涂以適量的紅霉素眼膏可減少此并發(fā)癥的發(fā)生[18-21]。

    應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行修補(bǔ)自發(fā)性腦脊液鼻漏目前是一種較成熟的技術(shù),其治療結(jié)果多是成功的,神經(jīng)內(nèi)鏡操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小,且配有0°或30°等多角度鏡頭,具有良好的照明,可清晰顯示顱底結(jié)構(gòu),可多角度地進(jìn)行觀察,無“死角”,漏口的定位較為精準(zhǔn),但本組病例數(shù)較少,難以代表自發(fā)性腦脊液鼻漏經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡治療的典型療效評(píng)估。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸推廣,針對(duì)自發(fā)性腦脊液鼻漏的治療經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用一定是未來的方向。

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