成對(duì)關(guān)聯(lián)刺激與rTMS治療腦卒中患者的效果及對(duì)肢體功能 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的影響

魏麗紅 張 燕 賈 杰 鄭獻(xiàn)召 范 云

1)焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 焦作 450002 2)焦作市人民醫(yī)院肌電圖室，河南 焦作 450002 3)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200040

腦卒中是一類因腦血管突然破裂或血管阻塞造成腦部供血不足而引起的腦部組織損傷的腦系統(tǒng)疾病，以腦缺氧、缺血為典型特征，在中老年人群中發(fā)病率極高，男性多于女性[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中已成為全球60歲以上人口的主要死亡原因，作為常見(jiàn)的難治性疾病，腦卒中致殘率高達(dá)80%，其中運(yùn)動(dòng)功能障礙與該病密切相關(guān)，功能受限使患者難以融入外界環(huán)境。不僅對(duì)患者身心造成傷害，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量，還加重了家庭的負(fù)擔(dān)[2]。故應(yīng)采用神經(jīng)功能康復(fù)治療，以促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，改善患者生存質(zhì)量。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)(repetitive transcranialmagnetic stimulation，rTMS)是在經(jīng)顱磁刺激的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種非侵入性的腦刺激治療技術(shù)，其具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，能通過(guò)改變頻率來(lái)達(dá)到刺激或抑制大腦皮質(zhì)的目的，近年來(lái)其在腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙、帕金森癥等神經(jīng)功能障礙中取得顯著的臨床療效[3]。成對(duì)關(guān)聯(lián)刺激(paired associative stimulation，PAS)是一種新興的大腦刺激技術(shù)，其應(yīng)用于人體能在腦卒中健側(cè)半球發(fā)揮作用，降低大腦皮質(zhì)興奮性，減少有害物質(zhì)釋放到患側(cè)半球，恢復(fù)兩半球間抑制平衡，改善肢體功能障礙[4]。目前，國(guó)內(nèi)這兩種治療方式對(duì)腦卒中的臨床效果及肢體功能、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位影響研究較少，故本研究收集了60例腦卒中患者，探索成對(duì)關(guān)聯(lián)刺激與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)的聯(lián)合治療效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2018-03—2019-06焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，入選患者臨床癥狀均符合要求；醫(yī)學(xué)影像學(xué)、磁共振檢查一側(cè)腦半球顯示有病灶；患者年齡為45～75歲；患側(cè)半球能反饋運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位；患者認(rèn)知、感知功能及智力正常；獲得患者及家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱損傷患者；運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)損傷患者；其他心腦血管疾病及并發(fā)癥者；合并嚴(yán)重肝、腎病者。按照單雙號(hào)法將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組30例。2組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information betweentwo groups of patients

1．2治療方法2組患者入院經(jīng)初步檢查，均給予常規(guī)護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，并叮囑患者調(diào)整飲食習(xí)慣、保持心情平和、控制血壓、適當(dāng)鍛煉。首先以最小強(qiáng)度的經(jīng)顱電刺激頻率作用于腦部左側(cè)皮質(zhì)區(qū)，測(cè)量右手拇指短展肌運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)電位，多次測(cè)量以獲得最大誘導(dǎo)電位的腦部皮質(zhì)區(qū)為最佳作用位點(diǎn)，進(jìn)行標(biāo)記以保障每次治療方式的穩(wěn)定。其次在重復(fù)刺激的過(guò)程中確定所有患者的運(yùn)動(dòng)閾值，并用百分比表示。

在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予rTMS治療，患者取舒適坐靠位，于最佳刺激位點(diǎn)給予電刺激，電刺激由神經(jīng)肌電治療儀(北京耀洋康達(dá)醫(yī)療儀器有限公司)輸出，rTMS治療參數(shù)設(shè)置為：刺激頻率為1 Hz，刺激強(qiáng)度為120%的靜息運(yùn)動(dòng)閾值(RMT)，脈沖總數(shù)為1 000個(gè)。研究組給予成對(duì)關(guān)聯(lián)刺激，具體操作為：在右手腕正中給予磁刺激，由清華德人-6205普及型磁刺激儀(石家莊玄賀醫(yī)療器械銷售有限公司)輸出，電刺激參數(shù)設(shè)置為：強(qiáng)度為6 mA，脈沖波寬為200 μs。間隔10 ms后，于上述腦部皮質(zhì)區(qū)最佳作用位點(diǎn)給予電刺激，儀器同對(duì)照組，電刺激參數(shù)設(shè)置為頻率為0.05 Hz，強(qiáng)度為120%的RMT，脈沖總數(shù)為90個(gè)。2組患者15 min/次，1次/d，5 d/周，持續(xù)治療4周。

1．3觀察指標(biāo)(1)臨床療效[6]：于治療4周后根據(jù)患者的臨床癥狀及NIHSS評(píng)分減分率評(píng)價(jià)臨床療效。顯效：臨床癥狀基本消失，神經(jīng)功能損傷評(píng)分減少50%以上；有效：臨床癥狀減輕，神經(jīng)功能損傷評(píng)分減少25～50%；無(wú)效：患者上述癥狀無(wú)改善甚至加重。治療有效率=顯效率+有效率。(2)神經(jīng)功能損傷評(píng)分(NIHSS)：記錄并比較2組患者治療前，治療2、4周后的NIHSS。(3)肢體功能比較：采用運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)[7]對(duì)治療前，治療2、4周后上肢和下肢兩個(gè)部分進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)對(duì)應(yīng)為66分和34分，附屬小項(xiàng)目評(píng)分為0～2分(0，未完成；1，部分完成；2，完成)。(4)基本生活能力比較：采用改良巴氏指數(shù)(modified Barthel index，MBI)[8]評(píng)價(jià)2組患者治療2、4周后的基本生活能力，具體內(nèi)容包括步行、上下樓、洗澡、如廁能力等。(5)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位：比較2組患者治療前與治療4周后患側(cè)皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)波幅、潛伏期及中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間水平。

2 結(jié)果

2．1組患者臨床療效比較治療4周后，研究組有效率為90.00%，高于對(duì)照組80.00%，但2組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效比較 [n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between thetwo groups [n(%)]

2．2組患者NIHSS比較2組患者治療2、4周后的NIHSS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，且治療后同時(shí)間節(jié)點(diǎn)研究組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2．3組患者肢體功能比較治療2周、4周后，研究組上肢功能FM評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；下肢功能FM評(píng)分僅治療4周后較對(duì)照組顯著(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2．4組患者基本生活能力比較2組患者治療2、4周后的MBI評(píng)分均顯著升高(P<0.05)，且治療4周后，研究組MBI顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表3 2組患者NIHSS評(píng)分比較分)Table 3 Comparison of NIHSS score between two

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與同組治療2周后比較，bP<0.05

表4 2組患者FM評(píng)分比較分)Table 4 Comparison of FM score between two

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與同組治療2周后比較，bP<0.05

表5 2組患者M(jìn)BI評(píng)分比較分)Table 5 Comparison of MBI score between two

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與同組治療2周后比較，bP<0.05

2．5組患者運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位比較治療后，2組患者運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位潛伏期、中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間明顯降低(P<0.05)，波幅明顯升高(P<0.05)，且研究組波幅、潛伏期變化幅度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

組別n時(shí)間波幅(mV)潛伏期(ms)中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(ms)對(duì)照組30治療前0.68±0.1929.42±2.1912.58±3.28治療后1.15±0.27*28.08±2.27*11.23±2.72*研究組30治療前0.65±0.1829.19±2.0612.46±3.29治療后1.42±0.38*#26.02±2.38*#10.11±2.20*

注：與同組治療前比較，*P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

3 討論

腦卒中病因復(fù)雜，其中腦部血管壁栓脫落堵塞血管，導(dǎo)致血液不能正常通過(guò)造成的缺血性腦卒中最為常見(jiàn)，而血管、血栓出血引起的出血性腦卒中次之，此外，高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病及一些不良生活習(xí)慣也會(huì)增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步及研究人員水平的不斷提高，研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中損傷機(jī)制與過(guò)氧化反應(yīng)、能量衰竭、興奮性氨基酸毒性、炎癥因子釋放等有關(guān)，且神經(jīng)功能損傷程度隨時(shí)間延長(zhǎng)而愈發(fā)嚴(yán)重[11-12]。腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙涉及的大腦皮質(zhì)面積較大，神經(jīng)復(fù)雜，損傷后康復(fù)難度較大，研究顯示，運(yùn)動(dòng)功能障礙與雙側(cè)大腦半球間的整合有關(guān)[13]。因腦卒中患者雙側(cè)大腦半球的經(jīng)胼胝體失衡，患側(cè)大腦半球運(yùn)行皮質(zhì)對(duì)健側(cè)相應(yīng)的半球抑制作用降低，健側(cè)半球活動(dòng)過(guò)度，進(jìn)而導(dǎo)致患側(cè)半球皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)功能重組出現(xiàn)障礙[14]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)腦卒中的深入研究，新型的神經(jīng)康復(fù)治療手段得以開(kāi)發(fā)出來(lái)，如rTMS、PAS。rTMS為一種新的電生理技術(shù)，其是通過(guò)線圈、電容器產(chǎn)生強(qiáng)烈的磁刺激作用于局部及遠(yuǎn)隔腦部位點(diǎn)，誘發(fā)大腦產(chǎn)生平行于腦表面的感應(yīng)電流，調(diào)節(jié)大腦兩側(cè)半球興奮度，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，由于其具有重復(fù)、積累的優(yōu)點(diǎn)，會(huì)使生物學(xué)效應(yīng)能持續(xù)到治療結(jié)束后的一段時(shí)間，利于大腦皮質(zhì)的重塑，改善患者臨床癥狀[15-16]。本研究中，對(duì)照組30例患者采用rTMS治療后，臨床癥狀均得到了一定程度的改善，證實(shí)其治療的有效性。但本研究中，研究組治療有效率略高于對(duì)照組，則與采用成對(duì)關(guān)聯(lián)刺激法有關(guān)。

腦卒中引發(fā)的運(yùn)動(dòng)功能障礙恢復(fù)在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)療效顯著，而刺激大腦皮質(zhì)興奮度及重塑功能神經(jīng)系統(tǒng)能達(dá)到改善肢體功能的作用[17]。成對(duì)關(guān)聯(lián)刺激是一種新興的大腦刺激技術(shù)，能通過(guò)神經(jīng)刺激技術(shù)調(diào)節(jié)大腦兩側(cè)半球的興奮/抑制平衡狀態(tài)，產(chǎn)生長(zhǎng)時(shí)程(long-term potentiation，LTP)或短時(shí)程效應(yīng)(long-term depression，LTD)以治療腦卒中[18]。在治療過(guò)程中，其間隔時(shí)間設(shè)置為10 ms，并作用于健側(cè)半球M1區(qū)，可抑制健側(cè)半球大腦皮質(zhì)興奮度，恢復(fù)兩側(cè)半球平衡抑制機(jī)制，促使運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[19-20]。此外，神經(jīng)突觸反復(fù)激活機(jī)制與抑制效應(yīng)產(chǎn)生有關(guān)，其包括的蛋白酶磷酸化、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)作用可能與功能轉(zhuǎn)變有關(guān)，但具體機(jī)制尚未清晰，還待深入研究[21]。與rTMS相比，成對(duì)關(guān)聯(lián)刺激將外周神經(jīng)電刺激與中樞經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合應(yīng)用于患者，能通過(guò)調(diào)節(jié)兩種刺激的間隔時(shí)間以引起大腦皮質(zhì)興奮度的可塑性變化，不僅能顯著減少患側(cè)半球的損傷，而且更有利于肢體功能的恢復(fù)。故本研究中，研究組患者治療后運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)指標(biāo)NIHSS、FMA、MBI評(píng)分改善程度更優(yōu)，此與張帆[22]的研究結(jié)論一致。

高于運(yùn)動(dòng)閾值的TMS作用于大腦皮質(zhì)細(xì)胞時(shí)，在對(duì)側(cè)肌肉位點(diǎn)能檢測(cè)到MEP信號(hào)，MEP潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低以及中樞傳導(dǎo)減慢是皮質(zhì)脊髓束、運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累有關(guān)的疾病患者均會(huì)出現(xiàn)的情況[23]。MEP波幅在周圍神經(jīng)無(wú)損傷時(shí)可反映運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，MEP潛伏期是指從刺激開(kāi)始至出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)所用時(shí)間，MEP波幅、潛伏期及中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間是反映腦卒中運(yùn)動(dòng)功能的重要指標(biāo)，與癱瘓程度也密切相關(guān)[24]。本研究中，治療后2組患者M(jìn)EP潛伏期、中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間明顯降低，波幅明顯升高，且研究組波幅、潛伏期變化幅度更顯著，說(shuō)明成對(duì)關(guān)聯(lián)刺激療法的使用與rTMS相比，對(duì)大腦皮質(zhì)興奮性的抑制作用更強(qiáng)，更有助于有效改善患者肢體功能障礙，提高生活質(zhì)量，此與張峰菊等[25]研究的結(jié)論一致。這可能是因?yàn)镻AS同時(shí)具有對(duì)周圍神經(jīng)電刺激及中樞神經(jīng)磁刺激的雙重刺激作用，其對(duì)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性的影響是由磁、電刺激之間的間隔時(shí)間所決定的，當(dāng)刺激間隔時(shí)間為10 ms時(shí)，電刺激在經(jīng)過(guò)磁刺激后達(dá)到運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，進(jìn)而產(chǎn)生長(zhǎng)程抑制性樣效應(yīng)，使運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性降低[26]。

成對(duì)關(guān)聯(lián)刺激與rTMS治療腦卒中均能達(dá)到一定的臨床療效，但本研究中成對(duì)關(guān)聯(lián)刺激療法與后者相比提高了治療有效率，能明顯改善患者肢體功能和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。但由于此次研究樣本量較少且研究時(shí)間較短，研究結(jié)果說(shuō)服力可能存在不足，需作進(jìn)一步研究。