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    康柏西普與雷珠單抗治療濕性年齡相關性黃斑變性1型脈絡膜新生血管的臨床研究

    2020-04-27 06:46:20
    巴楚醫(yī)學 2020年1期
    關鍵詞:康柏西雷珠黃斑

    吳 昊 劉 帥 覃 勉 梁 亮

    (三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 眼科,湖北 宜昌 443003)

    濕性年齡相關性黃斑變性(wet-age related macular degeneration,wt-AMD)是導致老年人群視力喪失的首要原因[1]。自從2006開始使用抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治療黃斑變性以來,包括ANCHOR研究在內的多個臨床隨機對照試驗均證實了玻璃體腔內注射抗VEGF藥物可用于治療wt-AMD,有效地改善了患者視力,顯著地減少了患者失明的風險[1,2]。

    wt-AMD引起視力下降的主要原因是脈絡膜新生血管對感光細胞的破壞:脈絡膜新生血管引起黃斑出血、滲出,瘢痕形成,導致黃斑區(qū)感光細胞的死亡,同時新生血管還可導致組織的纖維化并進一步加速感光細胞的死亡[3,4]。臨床上,根據光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)上脈絡膜新生血管與視網膜色素上皮細胞 (retinal pigment epithelium,RPE)的位置,可將脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)分為1型(RPE未破壞)、2型(突破RPE)以及兩者混合型[5,6]。60%~70%為1型CNV,其臨床主要特點是伴有視網膜下積液(subretinal fluid,SRF)的產生[7-9]。VEGF在CNV發(fā)生中起到了軸心作用,治療上采用玻璃體腔注射抗VEGF藥物,可以促進SRF的吸收并抑制CNV形成。然而臨床研究發(fā)現,SRF對抗VEGF治療并不敏感,導致SRF往往吸收較慢[7]。SRF的長期存在是否影響抗VEGF治療對視力的提高,目前尚不清楚[10]。因此,本研究主要觀察康柏西普和雷珠單抗對1型CNV的治療效果,為wt-AMD中1型CNV的治療提供參考和依據。

    1 對象和方法

    1.1 對象

    選取2016年1月~2019年7月在我院診斷為wt-AMD并按照OCT進行掃描診斷為1型CNV的患者,共40眼。所有患者進行研究之前均告知研究目的及風險,簽署知情同意書,并得到本院倫理委員會的批準。

    納入標準:①年齡>50歲;②初次治療,未進行玻璃體腔注射或光動力療法(photodynamic therapy,PDT)治療;③無黃斑裂孔、視網膜脫離、視網膜血管疾病,如糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞等;④無葡萄膜炎;⑤無青光眼和視神經疾??;⑥隨訪時間>6月。

    排除標準:①年齡<50歲;②診斷為wt-AMD,但接受過玻璃體腔注藥或PDT;③患有葡萄膜炎、黃斑裂孔、黃斑前膜、視網膜血管阻塞、青光眼等影響黃斑功能的疾?。虎芑加星喙庋?、視神經疾??;⑤不能按時隨訪,隨訪時間<6月;⑥治療期間發(fā)生眼內感染。

    1.2 檢查及治療方法

    所有患者均進行標準對數視力表進行最佳矯正視力檢測、裂隙燈檢查、眼底檢查、眼底照相、血管造影檢查(熒光素鈉及吲哚菁綠)以及黃斑區(qū)OCT光學相關斷層掃描(Heidelberg Engineeing,Hedelverg Germany)等檢查,并按照3+PRN(pro re nata)原則進行玻璃體腔注藥。根據接受治療的藥物將患者分為康柏西普組及雷珠單抗組,每月進行隨訪,在3次注射后根據隨訪情況考慮再次注射。再注射標準如下:①視力下降超過0.2最小視角對數(logarithm of minimal angle of resolution,logMAR);②黃斑區(qū)滲出未消退;③黃斑中央視網膜厚度增加超過100 μm;④視網膜下積液及黃斑出血[1]。

    最佳矯正視力(best corrected vision acuity,BCVA)檢查采用標準對數視力表,統(tǒng)計時轉換為logMAR視力進行分析,該值越小,視力越好。采取OCT檢查黃斑中央區(qū)視網膜平均厚度(central retinal thickness,CRT),以黃斑中心凹為中心的6 mm范圍內,經6個方位放射狀掃描,利用機器自帶軟件進行CRT測量。

    1.3 統(tǒng)計學方法

    2 結果

    2.1 一般資料

    本研究共納入40名患者,共40眼被診斷為1型CNV的wt-AMD患者,其中20眼接受康柏西普治療,20眼接受雷珠單抗治療?;颊咭话闾卣鳠o明顯統(tǒng)計學差異(均P>0.05),見表1。

    表1 兩組患者治療前一般資料比較[(x±s),n(%)]

    2.2 兩組視力改善情況

    兩組基線視力分別為0.95±0.63和0.82±0.35,無統(tǒng)計學差異(P>0.05);經過抗VEGF藥物治療后,康柏西普組和雷珠單抗組治療后6月視力為0.55±0.46和0.34±0.29,視力均較前明顯改善(均P<0.05);但兩組在治療后3月和6月,視力及變化量均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05),見表2。結果表明,康柏西普和雷珠單抗均可有效緩解1型CNV患者的視力下降,但兩者在緩解視力下降方面無明顯差異。進一步分析兩組患者治療后6月的末次視力及視力變化量與基線視力的相關性。結果顯示,治療后6月末次視力與基線視力呈現正相關(Pearson=0.630,P<0.001),見圖1A;治療后6月視力變化量也與基線視力密切相關(Pearson=-0.765,P<0.001),見圖1B。結果表明,基線視力是影響患者最終視力以及視力變化的重要因素。

    2.3 兩組黃斑CRT變化情況

    注藥前康柏西普組和雷珠單抗組CRT分別為405.34±160.50 μm和381.77±129.12 μm,無統(tǒng)計學差異(P>0.05);經過抗VEGF藥物治療后,康柏西普組和雷珠單抗組治療后6月 CRT分別減少為294.67±54.68 μm和320.26±131.28 μm,兩組患者的CRT均較前有所下降(均P<0.05)。但兩組在治療后3月和6月,CRT及變化量均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05),見表3。結果表明,康柏西普和雷珠單抗均能一定程度改善患者黃斑水腫的情況,但兩組治療效果并無明顯差異。

    表2 兩組治療前后的視力變化

    注:a治療后3月視力與治療前相比;b治療后6月視力與治療前相比

    表3 兩組治療前后的CRT變化

    注:a治療后3月CRT與治療前相比;b治療后6月CRT與治療前相比

    2.4 視網膜下積液吸收情況

    治療前,共37眼(92.50%)SRF陽性,其中康柏西普組19眼,雷珠單抗組18眼。治療后3月,康柏西普組14眼(73.68%)仍有SRF,雷珠單抗組12眼(66.67%)仍有SRF。治療后6月,康柏西普組15眼(78.95%)仍有SRF,雷珠單抗組13眼(72.22%)仍有SRF??蛋匚髌战M平均注射次數為3.64±1.78,雷珠單抗組平均注射次數為4.28±1.16,兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。結果表明,兩組在促進SRF吸收方面無明顯差異。

    表4 康柏西普及雷珠單抗治療前后SRF吸收情況[n(%),(x±s)]

    3 討論

    本研究結果顯示,對于1型CNV患者玻璃體腔內注射康柏西普和雷珠單抗,能有效改善患者視力和短期內減少黃斑區(qū)的水腫,但SRF無明顯改善。另外,患者治療后6月的視力和改善程度與其基線視力密切相關。對于1型CNV,抗VEGF治療可以緩解視力的下降,但是SRF仍然不能得到很好的控制,意味著即使在一定量SRF存在的情況下,只要視力不受明顯影響,可以進行觀察,不需要采取急迫的治療。

    雷珠單抗是靶向結合VEGF-A的人源單克隆抗體片段,EXTEND-I、II、III的研究均證實了其在黃斑變性治療中的安全性和有效性[11-13]。康柏西普通過結合VEGF阻斷其與受體VEGFR1和VEGFR2結合,具有良好的VEGF親和力,并且半衰期較長,目前已廣泛應用臨床[14,15]。PHENIX研究證實,康柏西普在黃斑變性治療中安全、有效,結果顯示經康柏西普治療后1年視力可平均提高10個字母,治療后3月CRT平均下降79 μm左右[16]。本研究結果顯示,康柏西普和雷珠單抗均可緩解1型CNV患者的視力下降和CRT改變,而治療后3月和6月視力改變和CRT改變無明顯差異。另外,本研究中CRT的下降幅度較以往的研究大,可能是由于患者個體差異造成。再者,以往的研究并未對新生血管進行分類比較。因此,本研究區(qū)分了新生血管的分類,并主要研究了康柏西普和雷珠單抗對1型CNV患者的治療效果,證明了康柏西普和雷珠單抗在wt-AMD 1型CNV的治療中均具有良好的效果,在視力提高和黃斑厚度變化具有相似的作用。但由于目前的觀察時間尚短,仍需要長時間隨訪進行驗證。

    1型CNV被認為是隱匿性的脈絡膜新生血管,新生血管膜形成于RPE下面,導致了血管的細微結構很難觀察清楚。既往研究認為,1型CNV中可觀察到如水母狀或扇貝狀結構的成熟血管,其中72%的患者有巨大的成熟血管干,自中央向四周生長,這種成熟的血管,對于抗VEGF藥物的反應較差,SRF吸收緩慢[7]。雖然SRF長期存在,但是患者視力往往不受影響,目前認為這可能與1型CNV中RPE的屏障功能未受到破壞有關。此外,1型CNV中的血管以大血管為主,往往是新生血管動脈化的結果,能為RPE提供更多的血液,RPE和感光細胞功能可能未受到太大影響。因此,在1型CNV中,SRF的存在不一定影響患者的視力[7,17,18]。另外,1型CNV中的新生血管主要為成熟的動脈化血管結構,表現為周細胞包繞血管內皮細胞形成穩(wěn)定的結構,有效維持血管內皮的屏障功能,其VEGF水平可能不高[13]。本研究顯示,即使經過抗VEGF治療也難以促進SRF的吸收,康柏西普組和雷珠單抗組的SPF吸收率均較低。治療后3月,康柏西普組和雷珠單抗組分別有73.68%和66.67%的患者SRF未吸收;治療后6月,兩組分別仍有78.95%和72.22%的患者SRF未吸收。因此,抗VEGF治療并不能有效緩解SRF,對于1型CNV血管形態(tài)和成熟度的進一步觀察是決定是否繼續(xù)抗VEGF治療的關鍵。

    綜上所述,康柏西普和雷珠單抗均能有效提高wt-AMD中1型CNV患者的視力并降低CRT,而兩組間的視力變化和CRT變化無明顯差異,且兩組的SPF吸收率均較低。由于本研究的樣本量不足,且觀察時間短,仍有待大樣本及更長觀察時間的臨床研究進一步驗證。

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