淺談應急醫(yī)療設施的醫(yī)療工藝設計

梁建嵐 LIANG Jianlan

中國中元國際工程有限公司

2020年初，新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)并迅速席卷全球，3月9日世界衛(wèi)生組織指出：“這種病毒在很多國家已立足，大流行的威脅已變得非常真實。”3月21日，全球新型冠狀病毒肺炎確診病例數(shù)已超過27萬例。新型冠狀病毒肺炎的流行與爆發(fā)，是近年來眾多突發(fā)公共衛(wèi)生事件的一個代表。作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急體系建設的重要組成部分，應急醫(yī)療設施的設計與建設引起了人們的廣泛重視與關注。

應急醫(yī)療設施是指為應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害或事故，快速建設的能夠有效收治患者的醫(yī)療設施。如何針對不同級別、不同類型、不同特點的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，建設安全、高效的應急醫(yī)療設施，如何科學合理地確定應急醫(yī)療設施的規(guī)模，合理布局、組織各類流線，這些問題都對應急醫(yī)療設施的醫(yī)療工藝設計提出了更高要求。

1 醫(yī)療工藝設計

在《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》（GB 51039-2014）的術語一章中，“醫(yī)療工藝”（Medical Process）定義為“醫(yī)療流程和醫(yī)療設備的匹配以及其他相關資源的配置?！本唧w來說，醫(yī)療工藝設計是對醫(yī)療機構內(nèi)部醫(yī)療活動過程及程序的策劃，包括醫(yī)療系統(tǒng)構成、功能、醫(yī)療工藝流程及相關工藝條件、技術指標、參數(shù)等，是醫(yī)療建筑設計的基本依據(jù)之一，內(nèi)容涵蓋從前期策劃到施工圖設計和專項設計的全過程。

從階段劃分上，在項目前期階段，醫(yī)療工藝設計應滿足項目前期立項、編制可行性研究報告、確定設計任務書、進行建筑規(guī)劃設計的需要；在項目設計階段，應通過醫(yī)療流程設計貫穿建筑方案設計、初步設計、施工圖設計各階段，提供醫(yī)療功能單元的詳細設置要求、房間的基本數(shù)據(jù)，滿足院內(nèi)感染控制及操作流程要求；在專項設計和施工配合階段，應通過條件設計確定主要醫(yī)療設備和家具等配套設施，完善室內(nèi)醫(yī)療工藝點位，完善大型醫(yī)療設備結構和機電要求等。

從內(nèi)容劃分上，醫(yī)療工藝設計主要包括醫(yī)療工藝設計參數(shù)的確定與醫(yī)療流程的逐步深化兩部分內(nèi)容，針對應急醫(yī)療設施建設的特殊要求，需要結合所面對的突發(fā)公共事件的類型、特點和具體救治方案整體考慮，下面從兩方面分別論述。

2 應急醫(yī)療設施的醫(yī)療工藝參數(shù)設計

與綜合醫(yī)院等傳統(tǒng)醫(yī)療機構不同，應急醫(yī)療設施的醫(yī)療工藝設計參數(shù)，要針對突發(fā)公共事件的等級、類型、特點以及具體的救治方案，進行有針對性的預測和測算，并在可能的情況下保持一定的彈性和冗余度，以滿足突發(fā)公共事件發(fā)展的不確定性。例如，大型車禍等意外造成群死群傷與傳染病流行爆發(fā)，對應急醫(yī)療設施的要求就差別很大：針對車禍造成的群死群傷，影像設備與手術室的需求量會較大；對于傳染病流行，尤其是呼吸道傳染病，負壓病房與負壓ICU的需求會較大。

1 2003 年北京小湯山醫(yī)院總平面圖

2 2020 年武漢火神山醫(yī)院建設現(xiàn)場

3 現(xiàn)有醫(yī)院旁擴建的某應急醫(yī)療設施用地范圍

4 現(xiàn)有醫(yī)院旁擴建的某應急醫(yī)療設施功能分區(qū)

另一方面，根據(jù)建設地點的不同，應急醫(yī)療設施可以分為全新選址建設、結合現(xiàn)有醫(yī)療機構擴建和利用其他建筑改造三類。對于結合現(xiàn)有醫(yī)療機構擴建的應急醫(yī)療設施，應該充分考慮醫(yī)療資源的共享與高效利用，其醫(yī)療工藝設計參數(shù)的計算要結合現(xiàn)有資源統(tǒng)一考慮。

以本次新型冠狀病毒肺炎疫情為例，由于應急救治設施接收的多為各醫(yī)療機構轉診的確診患者，其接診室間數(shù)不能按照普通醫(yī)療機構“日平均門診診療人次／（50～60人次）測算”，而要根據(jù)當?shù)匾咔闋顩r、發(fā)展趨勢、現(xiàn)有醫(yī)療資源狀況、轉診比例等因素共同確定。在抗擊疫情過程中，通過分析和研究疫情形勢、進展，不斷修訂醫(yī)療救治工作的診療流程。2020年3月4日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》。與此相適應，在應急救治設施的前期決策時，其重癥床位比例、手術室數(shù)量、影像設備數(shù)量等關鍵指標，不僅要考慮影像設備日檢查人次、手術量和手術類型比例等，還應該結合綜合治療方案、治療周期等因素共同確定。這就需要在前期快速決策階段，采用發(fā)展的眼光，在可能的情況下對檢驗用房、影像設備、手術室、ICU等關鍵指標設置一定的冗余度，保持一定程度的可調(diào)節(jié)性，以適應疫情和診療方案的發(fā)展變化。

3 應急醫(yī)療設施的醫(yī)療工藝流程設計

按照設計階段和過程，醫(yī)療工藝流程設計可以劃分為三個階段：一級流程設計，確定各部門的位置與相互之間的關系；二級流程設計，確定各部門內(nèi)部房間設置與流線組織；三級流程設計，確定房間內(nèi)部流程、家具布置、機電系統(tǒng)點位、設備安裝要求等。

應急醫(yī)療設施的醫(yī)療工藝流程設計，要針對突發(fā)公共事件的特點，有針對性地進行規(guī)劃和設計。對于地震、車禍等造成的以外傷為主的突發(fā)公共事件，醫(yī)療工藝流程設計需要設置一定規(guī)模的快速分揀與處置場地，保證影像檢查通道、手術治療通道的順暢與高效；而針對新型冠狀病毒肺炎等呼吸道傳染病的應急醫(yī)療設施，醫(yī)患分區(qū)分流、潔污分區(qū)分流、合理組織氣流則是醫(yī)療工藝流程設計的要點。

針對本次新型冠狀病毒肺炎的應急救治設施，以下從三個階段分別分析醫(yī)療工藝流程設計的設計要點。

3.1 一級流程設計

對于完全新建的應急醫(yī)療設施，與周邊建筑應設置大于或等于20m綠化隔離衛(wèi)生間距。應急醫(yī)療設施應劃分應急醫(yī)療區(qū)、配套保障區(qū)和醫(yī)護生活區(qū)。其中，應急醫(yī)療區(qū)包括接診室、配套醫(yī)技用房和應急病區(qū)；配套醫(yī)技用房包括檢驗、影像科、手術室以及重癥監(jiān)護ICU等；應急病區(qū)根據(jù)需要可以設置確診病區(qū)和疑似病區(qū)。配套保障區(qū)包括營養(yǎng)廚房、供氧站、負壓機房、污水處理站等各類設備機房。醫(yī)護生活區(qū)要考慮非一線醫(yī)務工作人員及各類后勤人員的生活設施，還應設置撤離一線醫(yī)務人員在觀察隔離期間的周轉用房。例如，火神山醫(yī)院、雷神山醫(yī)院就是在新址全新建設的應急醫(yī)療設施。

5 某應急醫(yī)療設施局部潔污分區(qū)圖

6 某應急醫(yī)療設施局部醫(yī)患流線分析圖

7 某應急醫(yī)療設施局部潔污流線分析圖

對于在現(xiàn)有醫(yī)療設施內(nèi)或相鄰場地改擴建的應急醫(yī)療設施，應結合現(xiàn)有醫(yī)療設施的布局流程，統(tǒng)籌規(guī)劃，應急醫(yī)療區(qū)應相對獨立，并設置獨立出入口，配套保障區(qū)和醫(yī)護生活區(qū)可利用醫(yī)院現(xiàn)有設施或通過改擴建實現(xiàn)。例如，某應急醫(yī)療設施項目選址緊鄰現(xiàn)有傳染病醫(yī)院，改造相鄰的現(xiàn)有建筑作為應急醫(yī)護人員休息區(qū)，充分利用既有醫(yī)療資源和基礎設施，實現(xiàn)新舊院區(qū)的資源共享和相互支援，同時節(jié)約投資并縮短工期。

考慮疫情的發(fā)展變化，在可能的情況下，應急醫(yī)療設施可采用彈性設計理念，采用“開放端”的醫(yī)療主街模式，接診區(qū)、醫(yī)技檢查和病房單元采用標準化、模塊化的布局，可根據(jù)需要沿醫(yī)療主街擴展和增加，實現(xiàn)建筑功能的靈活拓展。2003年，“非典”期間北京建設的小湯山醫(yī)院就采用了“魚骨式”布局，實現(xiàn)建筑的快速擴展和流線的延伸，本次疫情新建的武漢火神山醫(yī)院也采用了這一布局模式。

3.2 二級流程設計

針對新型冠狀病毒肺炎傳播特點，各科室的二級醫(yī)療工藝流程應滿足以下三個原則：

（1）醫(yī)患分區(qū)分流——分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，相鄰區(qū)域之間應設置相應的衛(wèi)生通過或緩沖間，嚴格劃分醫(yī)務人員與患者的交通流線。

（2）潔污分區(qū)分流——清潔物流和污染物流分設專用路線，避免各種流線交叉。

（3）有效組織氣流——嚴格控制空氣按不同壓力梯度由清潔區(qū)向半污染區(qū)、污染區(qū)單向流動。

應急醫(yī)療區(qū)主要分為接診區(qū)、醫(yī)技區(qū)和病房區(qū)，每個區(qū)域應按照診療流程確定用房構成和相互之間的位置關系。以負壓病區(qū)為例，其基本分區(qū)和用房組成如下：

（1）清潔區(qū)——醫(yī)護輔助區(qū)，包括醫(yī)護會診室、休息室、備餐間、醫(yī)護開水間、值班室、醫(yī)護集中更衣淋浴、醫(yī)護衛(wèi)生間等用房。

（2）半污染區(qū)——醫(yī)護工作區(qū)，包括護士站、治療室、處置室、醫(yī)生辦公室、庫房等與負壓病房相連的醫(yī)護走廊。

（3）污染區(qū)——病房區(qū)，包括負壓病房、負壓隔離病房、病房緩沖間、病房衛(wèi)生間、患者走廊、污物暫存間、污洗間、患者開水間等用房。

各相鄰區(qū)域之間應設置相應的衛(wèi)生通過空間或緩沖間，并考慮醫(yī)護人員穿脫及存放工作裝備的合理位置和空間。治療室宜靠近護士站；污物暫存間、污洗間應設于病區(qū)盡端，宜靠近污物外運出口或污物電梯。

3.3 三級流程設計

作為新型冠狀病毒肺炎的重要診斷依據(jù)，計算機斷層掃描（CT）室在應急醫(yī)療設施中的建設極為重要。由于設備安裝高度、荷載等要求，計算機斷層掃描室不能采用其他部門的集裝箱活動板房的結構形式，而多采用鋼結構或鋼筋混凝土結構。計算機斷層掃描室的地面荷載、降板高度要根據(jù)設備類別和廠家型號確定；檢查室基本尺寸為5m×7m，要注意電纜溝、觀察窗、警示燈的設置，同時考慮電源、溫濕度控制等特殊要求；檢查室門的凈寬不應小于1.20m，控制室門凈寬宜為0.90m。觀察窗凈寬不應小于0.80m，凈高不應小于0.60m。防護設計應符合國家現(xiàn)行有關醫(yī)用X射線診斷衛(wèi)生防護標準的規(guī)定，常用鉛板防護，且鉛板的厚度需根據(jù)射線強度確定。

為了控制病毒的傳播，負壓病房成為本次應急醫(yī)療設施建設的主要組成部分，在三級流程的深化設計中，要對房間布局、尺寸、機電系統(tǒng)、水點位置等進行細化設計。為了保持負壓病房的壓力梯度，負壓病房與醫(yī)護走廊之間應設置緩沖間，其內(nèi)部應設置非手動或自動感應龍頭洗手池，供醫(yī)護人員使用；緩沖間開向病房和醫(yī)護走廊的門應有相應措施避免同時開啟，防止有害物質(zhì)擴散；緩沖間門上應設觀察窗，門宜配備閉門器。負壓病房與醫(yī)護走廊之間還應設置觀察窗和物品傳遞窗，觀察窗應采用固定窗扇，僅供醫(yī)護人員在醫(yī)護走廊監(jiān)護患者使用。物品傳遞窗應采用雙門密閉聯(lián)鎖傳遞窗，雙窗間內(nèi)壁或外墻附近設紫外線消毒燈插座，這也是為了控制病房內(nèi)的氣體不會逸出，并對可能污染的位置進行紫外線消毒。負壓病房的衛(wèi)生間應設大便器、淋浴器、臉盆等基本設施，滿足患者使用需要，大便器旁側墻上應設輸液袋掛鉤和無障礙扶手以及報警按鈕，滿足患者的特殊需要，并保證患者安全。負壓病房的房門應直接開向患者走道，使患者進入通道與醫(yī)護人員通道完全分隔，保證隔離防護要求。在設計中，可利用信息化手段加強管控，在保證生物安全的情況下實現(xiàn)醫(yī)護人員對患者的隔離觀察及與患者的有效溝通；病房與緩沖間的門可設置門禁系統(tǒng)，實現(xiàn)對病人活動范圍的有效管理；可利用5G信號全覆蓋，為遠程會診提供可靠保障。

4 結語

作為突發(fā)公共事件應急體系的重要組成，應急醫(yī)療設施的建設既要滿足應急救援時效性的要求，又要滿足醫(yī)療救治安全、高效的原則，需要從醫(yī)療工藝設計的角度進行科學、合理的策劃和規(guī)劃，這不僅需要醫(yī)療工藝設計師的探索與實踐，更需要與相關部門、領域的專家、學者共同交流，實現(xiàn)多學科、多專業(yè)、多領域的協(xié)同合作，促進應急醫(yī)療設施建設技術的提高和體系的創(chuàng)新。