姚莘 高鵬 趙鳴 張葉青 YAO Xin;GAO Peng;ZHAO Ming;ZHANG Yeqing
中南建筑設(shè)計院股份有限公司
新冠肺炎疫情在全國尤其武漢地區(qū)肆虐以來,多省市緊急啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]一級響應(yīng),嚴(yán)防死守,確保打贏疫情防控的人民戰(zhàn)爭、總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)[2]。在疫情初期階段,病患人數(shù)短期內(nèi)呈倍數(shù)增長,城市既有醫(yī)療資源遭受嚴(yán)峻挑戰(zhàn);符合傳染病收治要求的醫(yī)院床位迅速飽和,較多輕癥患者在疫情初期未能得到有效隔離,使得疫情一度蔓延。習(xí)近平總書記主持召開中共中央政治局常務(wù)委員會會議時強調(diào),“堅決做到應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治,提高收治率”[3]。湖北省尤其是武漢市防控疫情指揮部全面響應(yīng),啟動患者分類治療,并快速組建方艙醫(yī)院,以緩解輕癥患者收治壓力[4]。
方艙醫(yī)院,即由一系列具有不同醫(yī)療或技術(shù)保障功能的方艙組合,依附城市既有庇護(hù)性公共空間改造而成的集中臨時隔離收治醫(yī)院[4]。方艙醫(yī)院的原型為醫(yī)療集裝箱體模塊組合,曾廣泛應(yīng)用于軍隊的醫(yī)療外科急救,以及處置地震、海嘯、洪災(zāi)等突發(fā)自然災(zāi)害狀態(tài)下的難民收治(圖1)。此次方艙醫(yī)院用于傳染病患者的集中收治,屬歷史首創(chuàng)。
傳染病疫情具有在人群網(wǎng)絡(luò)中持續(xù)傳播的風(fēng)險,方艙醫(yī)院在防疫需求和隔離性能方面,異于常規(guī)建筑的要求。但由于常態(tài)下針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)判不足,呼吸類臨時傳染病醫(yī)院與臨時收治場所尚無健全的規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn),選址與設(shè)計僅以國家衛(wèi)健委、地方住建廳派發(fā)的臨時或試行的指導(dǎo)意見、技術(shù)要求作為參考依據(jù),所以基于一線實踐歸納總結(jié)設(shè)計規(guī)律尤為必要。如何合理利用既有公共建筑,快速改造成為切實可用的醫(yī)療空間;如何在常規(guī)建筑的基礎(chǔ)上,建立安全可靠的傳染病隔離病區(qū);如何在醫(yī)患配比不均衡的條件下,最大程度地滿足看護(hù)效率和身心需要,都成為急需在實踐中探討的關(guān)鍵問題。
不同于火神山、雷神山醫(yī)院大興土木新建一座具有健全功能的臨時傳染病醫(yī)院,方艙醫(yī)院強調(diào)對既有公共資源的改造利用。通過對城市大型公共可庇護(hù)場所的改建和加建,迅速擴(kuò)增收治輕癥患者的床位數(shù)量。由于疫情前期形勢發(fā)展嚴(yán)峻,方艙醫(yī)院的需求量激增,選取作為方艙醫(yī)院改造對象的建筑,在功能類型和規(guī)模布局上有所不一。以筆者所在醫(yī)療專項團(tuán)隊承接的多個“方艙醫(yī)院”為例,其改造類型涵蓋了會展中心、運動中心、工業(yè)廠房等?!秶鴦?wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強防震減災(zāi)工作的意見》(國發(fā)〔2010〕18號)中指出“各地區(qū)要結(jié)合體育場館等公共設(shè)施,因地制宜搞好應(yīng)急避難場所建設(shè)”[5],明確了大型公共建筑用作避難設(shè)施的可行性。用于改造方艙醫(yī)院的建筑,整體應(yīng)呈現(xiàn)“大空間、大容量”和易于“短時間、低成本”改造的特征,并具備選址遠(yuǎn)離人口稠密區(qū)域、與周邊建筑保持適當(dāng)距離、周邊市政管網(wǎng)齊備、結(jié)構(gòu)安全性達(dá)標(biāo)、便于密集人流疏散等齊備的外部條件[6]。
1 方艙醫(yī)院原型——野戰(zhàn)方艙
2 廠房改造型——光谷日海方艙醫(yī)院
3 會展中心改造型——光谷會展方艙醫(yī)院
“醫(yī)生有免于被傷害的權(quán)利”[7],只有妥善保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的健康,才能持續(xù)救助更多患者。方艙醫(yī)院的建設(shè)和使用雖具有一定臨時性,但其設(shè)計應(yīng)同樣滿足傳染病醫(yī)院的醫(yī)療與防疫要求。合格的傳染病醫(yī)院需具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療流程、嚴(yán)苛的專業(yè)設(shè)備、嚴(yán)格的末端消殺[8],以保證傳染源的隔離和傳染鏈的切斷?!逗粑惻R時傳染病醫(yī)院設(shè)計導(dǎo)則(試行)》在設(shè)計原則中首當(dāng)其沖強調(diào)“安全至上”[9],其中防疫過程中的安全措施尤為重要。《方艙醫(yī)院設(shè)計和改建的有關(guān)技術(shù)要求》中明確了建筑平面的“三區(qū)兩通道”格局、醫(yī)患分離、潔污分離的交通組織要求,以及醫(yī)護(hù)人員“一次更衣—二次更衣—緩沖間”的通過流程和“緩沖間—脫隔離服間—脫防護(hù)服間—緩沖—淋浴間—一次更衣”的返回流程[6]。
方艙醫(yī)院收治人數(shù)眾多,動輒幾百甚至上千床位,醫(yī)護(hù)人員配比遠(yuǎn)小于日常醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。盡管大多病患癥狀較輕且具備一定的自理能力,但每日的監(jiān)測和治療工作依舊繁重。根據(jù)《方艙醫(yī)院工作手冊》(第三版)中提供的診療方案,方艙醫(yī)院的日常診療內(nèi)容主要包括生命體征及氧飽和度監(jiān)測、一般治療、氧療、藥物治療、重癥轉(zhuǎn)院等;其中僅第一項即包含每個病人每日體溫測量4次、記錄呼吸頻率2次、測量心率與手指血氧飽和度2次[4]。面對如此數(shù)量的服務(wù)和統(tǒng)計工作,如何提高醫(yī)護(hù)人員的響應(yīng)效率,減少醫(yī)護(hù)人員的流線往返,節(jié)省不必要的體力消耗,做到精準(zhǔn)到位與可持續(xù)看護(hù),是方艙設(shè)計必須回應(yīng)的重要問題。
方艙醫(yī)院作為特殊時期的臨時醫(yī)療收治點,其住院環(huán)境、配套設(shè)施與城市健全醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)存在實際差距。病患的高密度聚集以及身處異于常態(tài)的生存場景,難免讓人產(chǎn)生悲觀心理。加之外部疫情訊息和家人患病狀況所造成的精神壓力,患者容易在心理上產(chǎn)生不利于康復(fù)的緊張情緒。同時,患者長期處于封閉空間,生活行為受到約束,日常習(xí)慣遭遇打破,可能出現(xiàn)病情之外的其他身心問題。在滿足基本使用需求的前提下,方艙醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)考慮患者的身心需求,保障集體生活中的個人隱私和生活便捷。設(shè)計有必要通過局部的生活設(shè)施改善和活動空間建設(shè),彌補和提升患者住院期間的心理體驗,釋緩群體性焦慮,輔助病情有效康復(fù)。
方艙醫(yī)院是適用之舉,而非至善之舉[10]。方艙醫(yī)院利用公共建筑大空間改造成的臨時收治醫(yī)院,類似于20世紀(jì)南丁格爾病房的超大病區(qū)設(shè)計[8],其舒適性有所欠缺,但功能性與可操作性較為適用。方艙醫(yī)院依附大空間建筑進(jìn)行改建,可快速擴(kuò)大隔離病人的收納能力。會展中心、體育館、工業(yè)廠房等大跨度空間的公共建筑,因具有可靠的結(jié)構(gòu)庇護(hù)、規(guī)范的疏散通道、健全的周邊配套,是方艙醫(yī)院的首選對象(圖2,3)。同時,大跨度建筑內(nèi)部場地空曠,具有可方便、快速施工的條件。會展中心、體育館等公共建筑地面出入口較多,設(shè)計中可合理改造,醫(yī)、患、污分區(qū)使用。
由于呼吸道傳染病具有在人群中借助飛沫傳播的特點,集體空間的使用也引起了人們對交叉感染風(fēng)險的擔(dān)憂。但從目前實際建成使用狀況來看,只要增設(shè)通風(fēng)設(shè)備,有效加強新風(fēng)換氣,病毒在隔離區(qū)內(nèi)部的擴(kuò)散影響能夠?qū)崿F(xiàn)可控。過大、過高的室內(nèi)空間也帶來冬季采暖的弊端,特別是緯度較高或冬冷夏熱地區(qū)的方艙醫(yī)院,在集中采暖效果不佳且存在風(fēng)險的情況下需通過電熱油汀、電熱毯等設(shè)施輔助病患取暖。
另外,部分可能在使用后存留較多污染物的空間,如病患衛(wèi)生間、淋浴間可獨立設(shè)置在室外區(qū)域,通過風(fēng)雨連廊或半室外遮擋物與病患出入口連接。
(1)嚴(yán)格劃分潔污分區(qū)
醫(yī)護(hù)區(qū)嚴(yán)格劃分為潔凈區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū),并分別設(shè)置獨立的內(nèi)部通道。潔凈區(qū)與半污染區(qū)建議以縱向走廊形式布置,使平面分區(qū)更清晰。醫(yī)療與衛(wèi)生功能通過房間圍繞通道緊密布置;在清潔區(qū)內(nèi)可以適當(dāng)布置潔凈醫(yī)用物品的庫房、醫(yī)護(hù)值班室;在半污染區(qū)內(nèi)設(shè)置醫(yī)護(hù)辦公室、配藥室,配藥室內(nèi)設(shè)傳送窗,將藥品傳至污染區(qū)(表1)。
(2)醫(yī)護(hù)流程銜接順暢
流線設(shè)計應(yīng)該在符合醫(yī)療流程的前提下,做到快速直接。醫(yī)護(hù)流線經(jīng)過半污染區(qū)的距離不宜過長,進(jìn)入流線應(yīng)在通過“一更—二更—緩沖”之后較迅速地進(jìn)入下一緩沖,減少醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過醫(yī)生辦公室及休息室等,提高工作效率的同時,降低感染的風(fēng)險,返回流線同理。
(3)進(jìn)出流線避免交叉
醫(yī)護(hù)進(jìn)入流線與返回流線應(yīng)相對獨立,避免流線交叉增加感染幾率。在平面設(shè)計中,可以將兩條流線分設(shè)在醫(yī)護(hù)區(qū)兩側(cè),避免醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出時產(chǎn)生交集,以保證醫(yī)護(hù)人員獲得最大程度的安全保障。
(4)防疫用品安全存送
醫(yī)護(hù)人員每日工作所產(chǎn)生的廢棄防護(hù)服和防護(hù)裝備較多,需定期運走處理,設(shè)計中應(yīng)充分考慮污物運出流線。建議脫防護(hù)物品房間設(shè)置專門的存儲緩沖間,并與污染區(qū)設(shè)置連通,使用過的防護(hù)用品可以由污染區(qū)收集后運出。污染區(qū)直通室外的入口可增設(shè)緩沖門斗加強隔離,并考慮藥物傳遞流線。
(1)縮短響應(yīng)距離
面對數(shù)量規(guī)模超出常規(guī)的病患集體,方艙醫(yī)院設(shè)計應(yīng)為有限的醫(yī)護(hù)人員提供捷短的響應(yīng)半徑和高效的行動流線。護(hù)理區(qū)空間流線應(yīng)盡量水平貫通,各單元之間應(yīng)有便捷的通道連接,醫(yī)護(hù)人員視線應(yīng)盡可能通暢且覆蓋多個模塊。同時,建議在護(hù)理區(qū)居中位置設(shè)置醫(yī)護(hù)人員臨時辦公隔間與休息間;護(hù)士站可設(shè)置于病患入口處,方便接診和處置(表2)。
(2)集約護(hù)理單元
為避免開敞布局造成患者不適,方艙醫(yī)院病患護(hù)理區(qū)應(yīng)使用輕質(zhì)隔墻,圍合形成半開敞“內(nèi)艙”單元。各單元應(yīng)保證一定的床位數(shù)量,以避免過多的硬質(zhì)分隔阻礙醫(yī)護(hù)人員視線和行動。具體可結(jié)合平面實際情況,每單元設(shè)置8~20床,最多不超過42床[6]。同一個單元內(nèi)安置多個患者,便于相互關(guān)照和交流,緩解醫(yī)護(hù)人員服務(wù)壓力。每個內(nèi)艙四周圍擋高度建議設(shè)計為2.5m或超過常人直立時的視線高度,最低不低于1.2m,保證患者躺臥時的安全感;同時床位上方可設(shè)計適宜高度的頂板,以增強庇護(hù)效果。
(3)預(yù)留疏散通道
此外,建筑流線還應(yīng)滿足通行需要和防火疏散要求??紤]到私人物品的堆放,以及醫(yī)用物流與人行流線的局部交叉,“平行的兩床凈距不小于0.8m,雙排床位(床端)之間的通道凈距不小于1.4m”[6]的要求可根據(jù)實情適當(dāng)擴(kuò)寬,筆者參與設(shè)計的方艙醫(yī)院床端間距設(shè)置為2.0m。改造后各層容納的人數(shù)應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有疏散樓梯的疏散寬度確定,通道距離應(yīng)合理控制,不能占用原有疏散通道;高大空間內(nèi)分區(qū)間消防疏散通道寬度不宜小于4m[6]。
表1 方艙醫(yī)院醫(yī)護(hù)區(qū)平面對比
表2 方艙醫(yī)院護(hù)理單元對比
4 公共視聽區(qū)
5 公共學(xué)習(xí)區(qū)
6 公共盥洗區(qū)
7 光谷日海方艙醫(yī)院總平面圖
8 光谷日海方艙醫(yī)院功能流線
為滿足患者的基本生活需求,提高患者康養(yǎng)環(huán)境質(zhì)量,設(shè)計中可適當(dāng)增添人性化細(xì)節(jié)。每個床位可增設(shè)簡易床頭柜及活動儲物箱,有條件的還可安設(shè)活動拉簾或柔性隔斷。這樣既不影響醫(yī)療看護(hù),又保證了病人隱私,并起到防風(fēng)保暖的作用。每個方艙單元還可配置飲水設(shè)備、空氣消毒機等,用以保障基本健康供給。同時,考慮到部分病人的洗浴需求,設(shè)計中可設(shè)置男女洗浴間,其所產(chǎn)生的污水采用集中收集消毒,統(tǒng)一外運處理。
由于方艙醫(yī)院收治對象為輕癥患者,大多數(shù)人具備自由活動的能力。設(shè)計中可設(shè)置供病人休息娛樂的公共區(qū)域,包括視聽區(qū)、學(xué)習(xí)區(qū)、交往區(qū)等,豐富病人在隔離治療期間的精神文化生活(圖4~6)??臻g富裕的方艙還可提供臨時活動場地,幫助患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下適量開展健身操、廣場舞等輕微運動,放松身心,有效康復(fù)。
為應(yīng)對新冠病毒疫情下床位不足的情況,應(yīng)武漢市東湖高新區(qū)管委會要求,將湖北日海通訊技術(shù)有限公司廠區(qū)改造為收治新冠病毒輕癥患者的臨時方艙醫(yī)院。
本項目位于武漢市江夏區(qū)藏龍島,東側(cè)為武漢繞城高速,南側(cè)緊鄰栗廟路,原有功能為工業(yè)廠房,廠區(qū)總占地面積188 864m2,總建筑面積287 500m2。其中四棟廠房,分別為鈑金車間、機房事業(yè)部、注塑車間、桿塔制造部,被改造為方艙醫(yī)院;現(xiàn)有閑置單身公寓改造為醫(yī)護(hù)辦公人員宿舍。
總平面中,由廠區(qū)出入口依次設(shè)置B、C、D、E方艙作為治療區(qū),南側(cè)布置醫(yī)護(hù)生活區(qū),并設(shè)置圍墻分隔(圖7,8)。整體布局遵循醫(yī)患分離的設(shè)計原則,醫(yī)護(hù)及管理出入口位于廠區(qū)原主要出入口,病患及污物出入口位于基地西南角。廠區(qū)內(nèi)中部為醫(yī)護(hù)管理人員區(qū)域,各個方艙的醫(yī)護(hù)出入口均靠近廠區(qū)中部布置;西側(cè)為患者入院及污物運輸區(qū)域,患者出入口均設(shè)置在建筑西側(cè),醫(yī)療廢物、污物在收集后由廠區(qū)西側(cè)道路運送駛出。
由于本次設(shè)計為傳染病醫(yī)院建筑,并且為臨時建筑,患者產(chǎn)生的污物及廁所污物需要運送至外部通過處理后排放。因此,本次設(shè)計中患者使用廁所及沐浴間采用室外移動廁所和集裝箱沐浴房,均布置在建筑北側(cè)。貨車可以通過建筑之間的貨運通道將污物運輸至廠區(qū)外。
C艙改造總建筑面積約16 156m2,建筑高度為15.2m,醫(yī)務(wù)區(qū)布置在東北側(cè),病人留觀與治療區(qū)布置在廠房中央,病人洗漱區(qū)位于廠房外部北側(cè),病人活動區(qū)位于建筑東南角。
患者區(qū)域分為留觀治療區(qū)、洗漱區(qū)、活動區(qū)。留觀治療區(qū)共1 445個床位,由東至西分為A、B、C三個區(qū)域,在A區(qū)30艙設(shè)置臨時工作站,C區(qū)01艙設(shè)置護(hù)士站,并就近設(shè)置搶救室?;颊咧饕鋈肟诓贾迷诮ㄖ髂辖牵⒃诮ㄖ闹茉O(shè)置消防疏散出口?;颊呦词^(qū)需通過北側(cè)出入口到達(dá)室外移動廁所、集裝箱淋浴房;患者活動區(qū)位于東南角,包括閱覽區(qū)、圖書角、影視區(qū)、備餐間(圖9)。
9 光谷日海方艙醫(yī)院平面圖
光谷日海方艙醫(yī)院
光谷會展中心方艙醫(yī)院
江夏科投普安山方艙醫(yī)院
設(shè)計單位:中南建筑設(shè)計院股份有限公司第五設(shè)計院
設(shè)計團(tuán)隊:姚莘、高鵬、張強、趙鳴、劉重慶、杜少輝、張葉青
日海方艙醫(yī)院建筑原有功能為工業(yè)廠房,結(jié)構(gòu)形式為鋼結(jié)構(gòu),內(nèi)部空間較大,護(hù)理區(qū)與醫(yī)護(hù)區(qū)布置相較其他項目更靈活。醫(yī)護(hù)區(qū)設(shè)置了潔凈區(qū)走廊與半污染區(qū)走廊,使得平面分區(qū)更加清晰。相較于筆者團(tuán)隊更早完成的光谷會展中心方艙醫(yī)院,日海方艙醫(yī)院的平面功能更加完善,醫(yī)護(hù)區(qū)的功能布置更加成熟,并配有相對齊備的輔助用房;護(hù)理區(qū)也增設(shè)了公共活動區(qū),提升了整體品質(zhì)。
日海方艙醫(yī)院在平面功能與流線設(shè)計中仍然有待提升空間。首先,醫(yī)護(hù)離開流線方面,在經(jīng)過脫防護(hù)服與隔離服房間后,需通過整個半污染區(qū)走廊,才能到達(dá)“一更—沐浴—二更”,且會經(jīng)過醫(yī)生辦公室,并與醫(yī)護(hù)進(jìn)入流線有交叉,增加了感染風(fēng)險;其次,醫(yī)護(hù)人員脫掉的防護(hù)服、隔離服及醫(yī)用手套數(shù)量較多,需定期處理,設(shè)計中對污物運出流線尚有欠缺;最后,平面布置對藥物傳遞流線考慮不足。
截止3月10日,武漢方艙醫(yī)院宣布全部休艙。在此次疫情期間,武漢14家方艙醫(yī)院共收治輕癥患者12 000余人,是名副其實的生命之艙[11]。國內(nèi)疫情整體得到控制,證明了方艙醫(yī)院的建設(shè)卓有成效。但這場人類與病毒的戰(zhàn)爭還遠(yuǎn)未結(jié)束,疫情在全球范圍的擴(kuò)散態(tài)勢依舊令人擔(dān)憂,部分國家已采用類似方式建設(shè)方艙醫(yī)院。
通過近段時間的多個方艙醫(yī)院設(shè)計實踐,我們歸納并總結(jié)了設(shè)計的要點與難點。首先,臨時不意味著簡陋,方艙醫(yī)院既要在標(biāo)準(zhǔn)傳染病醫(yī)院的基礎(chǔ)上進(jìn)行簡化,又要堅守防疫底線,保障醫(yī)護(hù)安全。實踐中應(yīng)做到精準(zhǔn)施策,并始終把握傳染病醫(yī)院阻隔傳染源擴(kuò)散的基本原則。在醫(yī)患分區(qū)、潔污分離、廢物處理等設(shè)計要求上不得降低或松懈。對傳染病醫(yī)院和標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院設(shè)計中常采用的“三區(qū)兩通道”和“一次更衣—二次更衣—緩沖間”等有效模式應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。通道應(yīng)以長廊形式設(shè)置,并避免進(jìn)出流線交叉,各流程銜接過程應(yīng)順暢無誤。其次,方艙醫(yī)院的空間布局要在看護(hù)效率和患者舒適性間求得平衡,既要通過單元式分隔保證患者的起居隱私和環(huán)境舒適,也要合理布置醫(yī)護(hù)辦公區(qū)域,盡可能縮減醫(yī)護(hù)人員響應(yīng)距離和活動流線,節(jié)省人力資源,以保證看護(hù)質(zhì)量可持續(xù)。同時,應(yīng)充分發(fā)揮裝配式技術(shù)的單元集成化生產(chǎn)特征,以合適的模數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)化建材迅速有效地組建內(nèi)艙空間。最后,方艙醫(yī)院在細(xì)節(jié)及配套設(shè)施上應(yīng)適當(dāng)滿足患者的生活必需和心理需求,如增設(shè)必要的淋浴設(shè)施,提供休息和活動場地,優(yōu)化患者的治療體驗。
在疫情防控的同時,全國各地已開始加大傳染病防控建設(shè),要求醫(yī)療建筑逐步實現(xiàn)平戰(zhàn)結(jié)合功能,為將來隨時來襲的傳染病疫情做好充分準(zhǔn)備,將病毒傳播扼殺在萌芽狀態(tài)。本次“疫”戰(zhàn),可能也會成為中國實行分級診療制度的開端。方艙醫(yī)院如同分級診療制度中的一環(huán),與火神山、雷神山醫(yī)院等收治危重癥病患醫(yī)院互補,實現(xiàn)資源的高效利用,共同構(gòu)成完善的防抗體系。筆者繼而推測,加大縣市及社區(qū)醫(yī)院的建設(shè),是否也能同樣緩解普通病癥“看病難”問題。大自然不需要人類保護(hù),而人類需要保護(hù)大自然。經(jīng)歷此次疫情的洗禮,建筑師應(yīng)更加堅定貫徹“尊重環(huán)境、防控污染”的基本原則,為人類構(gòu)建健康、安全的公共衛(wèi)生環(huán)境不懈努力!
圖表來源
圖1 來源于網(wǎng)絡(luò),其余圖表均由中南建筑設(shè)計院股份有限公司方艙醫(yī)院項目設(shè)計團(tuán)隊提供。