先天性心臟病患兒N末端前腦利鈉肽的變化及臨床意義

劉一炫 趙雅紅 謝富蘭 蒙榮森

腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)主要是右心室分泌的一種具有生物學(xué)活性的激素，當(dāng)心室收到牽張時(shí)，會(huì)釋放入血[1］。心臟會(huì)持續(xù)的產(chǎn)生少量前體蛋白proBNP。在面對(duì)心肌的拉伸和張力反映時(shí)，proBNP會(huì)被corin酶切割成有活性的BNP和沒(méi)有活性的N末端前腦利鈉肽(NT-proBNP)片段[2］。

盡管BNP和NT-proBNP是按照1∶1分泌的，但是它們的血漿濃度是不一樣的，因?yàn)樗鼈冊(cè)隗w內(nèi)的半衰期不一樣。BNP在體內(nèi)的清除主要來(lái)自于鈉尿肽感受器；而NT-proBNP是由腎臟清除。BNP的半衰期是22min，而 NT-proBNP的半衰期是 120min[3］。

在左心室功能不全的患者中，BNP水平是上升的，能夠反映心臟舒張不全。BNP在由左向右分流型先天性心臟病(left and right shunt type congenital heart disease，LRS)患兒中是升高的，并且與分流的體積有關(guān)[4］。盡管BNP在成人心功能不全的診斷中是一個(gè)敏感性的指標(biāo)。但是目前很少有文獻(xiàn)報(bào)道NTproBNP在先天性心臟病的變化，特別是在兒童群體中。為進(jìn)一步為臨床指導(dǎo)治療，本次研究收集了我院LRS患者共80例，探究NT-proBNP在先天性心臟病的變化，為臨床診斷與治療提供一定的依據(jù)

資料與方法

1.研究對(duì)象 選擇我院2011年6月至2016年6月診斷為L(zhǎng)RS患兒80例(年齡跨度1～12歲)，男性35例，女性45例。平均年齡為(6.2±0.80)歲。具體情況見(jiàn)表1。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜功能不全，流出道梗阻；染色體有異常者；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者，嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤者。對(duì)照組受試者在年齡跟性別上與觀察組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有受試者已獲得知情同意，并已通過(guò)我院倫理會(huì)的批準(zhǔn)。

2.研究方法 (1)一般資料的收集：我們對(duì)所有入選人員行體格檢查并全部詳細(xì)詢問(wèn)其現(xiàn)病史、既往史、喂養(yǎng)史、家族史，并詳細(xì)記錄。重點(diǎn)包括有無(wú)心力衰竭表現(xiàn)，以下兩項(xiàng)或以上陽(yáng)性者，考慮心力衰竭：①體力活動(dòng)或者運(yùn)動(dòng)量受限；②喂養(yǎng)困難：包括喂食時(shí)間長(zhǎng)，喂食頻率高，或者生長(zhǎng)受限；③活動(dòng)時(shí)有呼吸困難；④肝臟腫大；⑤水腫。

(2)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)：檢測(cè)指標(biāo)：①收縮功能：EF和左心室短軸縮短率(FS)。EF＜50%即為收縮功能不全。②左心室室間隔厚度(IVS)，左心室后壁厚度(PWT)，右心室內(nèi)徑(RVD)。③LVESD和LVEDD。④左心房和左心室內(nèi)徑(LAD，LVD)，主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑(AOD)，左心房?jī)?nèi)徑與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑之比(LAD/AOD)，LAD/AOD在LRS中是一個(gè)體積負(fù)荷指標(biāo)。⑤左心室舒張功能：E波，A波，E/A比值，減速時(shí)間。⑥肺循環(huán)與體循環(huán)血流量之比(Qp/Qs)，Qp/Qs＞1.5則認(rèn)為有顯著分流。⑦肺動(dòng)脈血流和肺動(dòng)脈壓，肺動(dòng)脈壓 ＞25 mmHg(1mmHg=0.133kPa)即為肺動(dòng)脈高壓。

表1 受試者一般情況分布表[n(%)］

(3)血液標(biāo)本的收集和NT-proBNP的測(cè)定：囑患者空腹，并在上午7點(diǎn)抽取患者靜脈血液樣本，送至我院檢驗(yàn)科測(cè)定空腹血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等常規(guī)項(xiàng)目，以排除嚴(yán)重的肝腎功能不全，電解質(zhì)紊亂。并留取部分樣本，于3 500r/min離心15min，分離血清，將血清裝好在標(biāo)本盒中后置于-70℃低溫冰箱保存。采用ELISA法測(cè)定血清NT-proBNP(ELISA Kit for N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide(NTProBNP)， Product No.SEA485Hu， USCN LFE Science INC)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者NTproBNP比較 由表1可知，觀察組NT-proBNP水平顯著高于對(duì)照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 NT-proBNP在不同組別的分布情況(ˉ±s)

表1 NT-proBNP在不同組別的分布情況(ˉ±s)

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05

參數(shù) 對(duì)照組 觀察組NT-proBNP/(ng/L) 25.75±7.50 285.84±61.81*

2.心功能分級(jí)與NT-proBNP的關(guān)系 由表2可以看出，心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)的患者NT-proBNP的水平明顯高于心功能Ⅰ級(jí)和心功能Ⅱ級(jí)的患者，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 心功能分級(jí)與NT-proBNP的關(guān)系(ˉ±s)

表2 心功能分級(jí)與NT-proBNP的關(guān)系(ˉ±s)

注：心功能Ⅰ級(jí)組跟心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)組相比較，a P＜0.05；心功能Ⅱ級(jí)組跟心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)組相比較，b P＜0.05

參數(shù) 心功能Ⅰ級(jí) 心功能Ⅱ級(jí) 心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)例數(shù)356.73±15.45 45 25 10 NT-proBNP/(ng/L)205.11±11.52a 220.73±11.25b

3.NT-proBNP與相關(guān)參數(shù)的關(guān)系 由表3可知，NT-proBNP升高組，射血分?jǐn)?shù)(EF%)低于NT-proBNP正常組，肺動(dòng)脈血流，肺動(dòng)脈壓，Qp/Qs高于NT-proBNP正常組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表3 相關(guān)超聲參數(shù)在各組的分布情況(ˉ±s)

表3 相關(guān)超聲參數(shù)在各組的分布情況(ˉ±s)

變量 NT-proBNP正常組(n=16)NT-proBNP升高組(n=64) P值IVS/cm 0.68±0.12 0.65±0.18 0.5299 LVEDD/cm 4.18±1.32 4.16±1.30 0.9564 LVESD/cm 2.82±1.09 2.79±1.11 0.9230 EF/% 64.32±8.56 45.29±8.63 0.0000 LAD/cm 3.18±0.79 3.20±0.95 0.9383 AOD/cm 1.99±0.78 1.78±0.82 0.3580 LAD/AOD 1.71±0.29 1.83±0.32 0.1761 E波 1.12±0.12 0.98±0.30 0.0721 A波 0.72±0.30 0.78±0.28 0.4519 E/A比值 1.90±0.08 1.85±0.13 0.1466肺動(dòng)脈血流/(mmHg) 11.12±3.22 14.13±3.78 0.0045肺動(dòng)脈壓 16.33±2.56 18.23±1.56 0.0003 Qp/Qs 2.25±0.78 2.89±0.56 0.0003

4.血 NT-proBNP水平與相關(guān)參數(shù)的直線相關(guān)分析 在上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)中，經(jīng)Pearson直線相關(guān)分析顯示，NT-proBNP與射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，與肺動(dòng)脈血流，肺動(dòng)脈壓，Qp/Qs呈正相關(guān)。詳見(jiàn)表4。

表4 血NT-proBNP水平與相關(guān)參數(shù)的相關(guān)分析

討 論

先天性心臟病是兒科最常見(jiàn)的先天性畸形，而其中又以有左向右型心臟病(LRS)最為常見(jiàn)，約占小兒先天性心臟病的50‰～63.6‰[5］。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，先心病發(fā)病率為4.05‰～12.5‰，而在我國(guó)，其發(fā)病率為7‰～8‰，占兒童心血管疾病的首位[6-7］。在臨床上，分流量小的患兒可無(wú)臨床癥狀，而分流量較大的患者，如為進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)措施，則會(huì)出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育滯后，充血性心力衰竭，肺動(dòng)脈高壓，并且容易合并肺部感染，以及其他相關(guān)并發(fā)癥[8-10］。而等到患兒出現(xiàn)心力衰竭等臨床癥狀時(shí)再進(jìn)行治療往往較晚，可能造成嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥，使治療難度增大。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)先心病患兒心功能受損并及時(shí)干預(yù)治療，對(duì)于先天性心臟病患兒的生活質(zhì)量有著重大意義。而通過(guò)測(cè)定血漿中NT-proBNP的變化的方法來(lái)評(píng)價(jià)先天性心臟病患兒的心功能、血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，這一方法目前已受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。為進(jìn)一步為臨床指導(dǎo)治療，本次研究收集了我院LRS患者共80例，探究NTproBNP在先天性心臟病的變化，為臨床診斷與治療提供一定的依據(jù)。

本次研究表明，NT-proBNP在LRS患者中是升高的，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-12］。由左向右分流型先天性心臟病患兒因?yàn)檠旱淖笙蛴曳至?，前?fù)荷增加，進(jìn)而引起左或右心室增大，最終導(dǎo)致心力衰竭。同時(shí)心肌收到牽張，引起NT-proBNP釋放入血，從而導(dǎo)致NT-proBNP濃度上升。NT-proBNP水平的上升，表明心臟負(fù)荷更大[13］。這也與我們的研究相一致，在NT-proBNP升高的患者中，肺動(dòng)脈血流，肺動(dòng)脈壓，Qp/Qs更大。

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP與Qp/Qs呈正相關(guān)，反應(yīng)了在LRS患者中，肺分流量越大，對(duì)于左心室的容量負(fù)荷影響就越大，從而使得NT-proBNP的分泌增加；隨著肺動(dòng)脈壓力的增加，右心室的負(fù)荷壓力也隨之增加，同樣也使得右心室心肌細(xì)胞分泌的NT-proBNP增加。因此NT-proBNP可以用于評(píng)估LRS患者分流的嚴(yán)重程度。這與Davis等的研究相一致[14］。對(duì)于NT-proBNP升高的患者，應(yīng)予以早期干預(yù)治療。Eva等[15］研究發(fā)現(xiàn)，血漿 NT-pro BNP與兒童CHD的嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)，對(duì)于血漿NT-pro BNP水平正常，無(wú)臨床癥狀及體征的患兒，可暫時(shí)不急于干預(yù)，對(duì)于血漿NT-pro BNP水平明顯升高的患兒，經(jīng)臨床治療后，血漿 NT-pro BNP水平下降意味著病情的好轉(zhuǎn)。

在本次研究中發(fā)現(xiàn)NT-proBNP升高組，EF%低于NT-proBNP正常組。與國(guó)內(nèi)許多文獻(xiàn)報(bào)道相一致，在心功能不全的患者中，NT-proBNP是上升的[16］。

綜上所述，NT-proBNP對(duì)于LRS的病情判斷具有一定的參考價(jià)值。