朱克儉辨治骨性關(guān)節(jié)炎學(xué)術(shù)經(jīng)驗總結(jié)

張堃

摘要：本文介紹朱克儉研究員治療骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗。朱克儉研究員認為，辨治骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)以痰瘀阻絡(luò)兼肝腎不足立論，法當(dāng)活血祛痰、通絡(luò)止痛，兼強筋健骨;臨證強調(diào)應(yīng)靈活處理病、證、癥的標(biāo)本主次、輕重、緩急，并自擬止痛健骨方及通絡(luò)緩?fù)捶窖杆倬徑怅P(guān)節(jié)腫痛癥狀。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗;朱克儉;骨性關(guān)節(jié)炎;辨證論治

中圖分類號：R272.968.4? ? 文獻標(biāo)識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2020）02-0104-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201811176

Academic Experience Summary of Diagnosis and Treatment of

Zhu Kejian for Osteoarthritis

ZHANG Kun1， Instructor： ZHU Kejian2

1. First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007， China;

2. Affiliated Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine， Changsha 410006， China

Abstract： This article introduced Zhu Kejians experience in treating osteoarthritis. Researcher Zhu Kejian considered that diagnosis and treatment of osteoarthritis should be based on the theory of phlegm-stasis blocking meridians combined with liver-kidney deficiency， and the treatment should be activating blood circulation to remove phlegm， tonifying meridians to reduce pains， and strengthening muscle to invigorate bone; The clinical evidence emphasized to tackle primary and secondary aspects， lightness and severity， chronic and acute diseases flexibly， and self-make examination Zhitong Jiangu Prescription and Tongluo Huantong Prescription to quickly relieve swelling and pain of joints.

Keywords： experience of famous doctors; Zhu Kejian; osteoarthritis; syndrome differentiation and treatment

骨性關(guān)節(jié)炎，又稱退行性骨關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、增生性骨關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎等，是中老年人常見多發(fā)病。其主要病理機制是由于構(gòu)成關(guān)節(jié)的軟骨、椎間盤、韌帶等軟組織變性、退化，關(guān)節(jié)邊緣形成骨刺，滑膜肥厚，或出現(xiàn)軟骨破壞，引起繼發(fā)性骨質(zhì)增生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部位疼痛、活動不利等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療一般以非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物為主，但不良反應(yīng)較多。朱克儉研究員為湖湘歐陽氏雜病流派核心傳承人歐陽锜研究員學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人及流派第二代代表性傳承人之一、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，長期從事疑難病的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合辨治方法學(xué)研究，多年來對骨性關(guān)節(jié)炎從理、法、方、藥等進行過專題研究，并形成自身獨特的學(xué)術(shù)經(jīng)驗和臨床專長。茲介紹如下。

1? 病因病機

根據(jù)臨床表現(xiàn)，骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)痹證論述對后世產(chǎn)生了深遠影響。朱丹溪認為其病因有血虛、血熱、風(fēng)、濕、痰、瘀之異，對認識與治療骨性關(guān)節(jié)炎有深刻啟發(fā)意義。其后醫(yī)家相關(guān)論述愈加詳盡。如《衛(wèi)生寶鑒》“老年腰膝久痛，牽引少腹兩足，不堪步履，奇經(jīng)之脈，隸肝腎為多”，《張氏醫(yī)通》“膝為筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”。尤其葉天士對痹久不愈者，有“久病入絡(luò)”之說，倡用活血化瘀及蟲類藥物搜剔宣通絡(luò)脈，并提出“新邪宜速散，宿邪宜緩攻”及虛人久痹宜養(yǎng)肝腎氣血的治痹大法，對后世影響很大。目前一般認為，骨性關(guān)節(jié)炎病因病機屬本虛標(biāo)實，即以肝腎不足為本，風(fēng)濕侵襲、痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)[1]。

借鑒前人經(jīng)驗及結(jié)合長期臨床實踐，朱克儉研究員認為，骨性關(guān)節(jié)炎多見于中年以后，腰膝酸脹疼痛、活動不利，與肝腎日漸虛衰，精血陽氣虧虛，難以充養(yǎng)筋骨不無關(guān)系;然正虛雖為該病發(fā)生的內(nèi)在因素，若無邪氣痹阻血脈，則筋骨關(guān)節(jié)清利而無痹痛之癥。中年之后，人多形體日豐，《丹溪心法》云：“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛。”該病發(fā)病少見寒熱等外邪侵襲之癥，故其疼痛麻木常屬痰瘀阻絡(luò)，絡(luò)脈失和所致。該病日久不愈，常有關(guān)節(jié)腫脹、積液之癥，更為痰瘀阻絡(luò)，“血不利則為水”之明證。其舌象多見舌質(zhì)黯或有瘀斑、瘀點，舌苔滑或膩等皆為痰瘀之證。因此，痰瘀阻絡(luò)，肝腎虧虛，以其發(fā)病而言，屬本虛標(biāo)實之證。然臨床多見以痛、腫及由此引起功能障礙為突出表現(xiàn)和痛苦所在而虛象并不明顯者，乃標(biāo)實為急、為重，即痰瘀阻絡(luò)兼肝腎不足。對此，治宜活血祛痰、通絡(luò)止痛為主，以迅速緩解患者之痛苦，并酌以強筋健骨而兼顧本虛。

2? 止痛健骨方

2.1? 組方依據(jù)

基于以上認識，結(jié)合湘湖歐陽氏雜病流派辨治骨病和自身長期臨床用藥經(jīng)驗，朱克儉研究員篩選總結(jié)出治療骨性關(guān)節(jié)炎的專方——止痛健骨方。藥用當(dāng)歸、炒芥子、丹參、豬牙皂、鹿角霜、鱉甲、黃芪、醋乳香、醋沒藥、獨活、千年健、陸英，功能活血祛痰、通絡(luò)止痛、強筋健骨。主治痰瘀阻絡(luò)兼肝腎不足所致腰膝酸脹疼痛、乏力，關(guān)節(jié)腫脹麻木，活動不利，舌質(zhì)黯或有瘀斑、瘀點，苔滑或膩等。

方中當(dāng)歸味甘辛，性溫，入心、肝、脾經(jīng)，功能活血止痛，《本草正》謂其“能祛痛，利筋骨”。芥子味辛，性溫，入肺、胃經(jīng)，功能利氣豁痰、溫中散寒、通絡(luò)止痛，《本草綱目》謂之“利氣豁痰，除寒暖中，散腫止痛。治喘嗽反胃，痹木腳氣，筋骨腰節(jié)諸痛”。二者共為君藥。

丹參味苦，性微溫，入心、肝經(jīng)，功能活血祛瘀、安神寧心、排膿止痛?！睹t(yī)別錄》謂其“養(yǎng)血，去心腹痼疾結(jié)氣，腰脊強，腳痹;除風(fēng)邪留熱，久服利人”，《本草正義》載：“丹參，專入血分，其功在于活血行血，內(nèi)之達臟腑而化瘀滯，故積聚消而癥瘕破;外之利關(guān)節(jié)而通脈絡(luò)，則腰膝健而痹著行?！狈街杏靡约訌姰?dāng)歸活血通絡(luò)止痛功能。豬牙皂味辛、咸，性溫，入肺、胃、大腸經(jīng)，功能通竅滌痰，《日華子本草》謂其“通關(guān)節(jié)，除頭風(fēng)，消痰，殺勞蟲”，《藥品化義》載其“為搜痰快藥”，方中用以加強芥子祛痰通經(jīng)之功。鹿角霜味咸，性溫，入肝、腎經(jīng)，《本草便讀》謂其“能溫補督脈，添精益血”，方中用以補肝腎、強筋骨，兼顧其本虛。以上三味為臣藥。

鱉甲味咸，性平，入肝、脾經(jīng)，功能滋補肝腎、通絡(luò)散結(jié)。《名醫(yī)別錄》認為鱉甲能療血瘕、腰痛，《藥性論》謂其能“除骨節(jié)間結(jié)實壅塞”，《補缺肘后方》載其“治卒腰痛不得俯仰”，方中用之佐助君臣藥補肝腎、強筋骨、通絡(luò)止痛。黃芪味甘，性微溫，入肺、脾、腎三經(jīng)，功能健脾而資氣血生化之源，用于一切氣衰血虛病證，《日華子本草》有黃芪“助氣，壯筋骨，長肉補血”，方中用以補虛損而佐助行血氣、強筋骨。乳香味辛苦，性溫，入心、肝、脾經(jīng)，功能活血止痛;沒藥味苦辛、性平，入肝、脾、心、腎經(jīng)。功能散血去瘀、消腫定痛?！侗静菥V目》云：“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛消腫生肌，故二藥每每相兼而用?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“乳香、沒藥，二藥并用，為宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)之要藥，故凡心胃脅腹肢體關(guān)節(jié)諸疼痛皆能治之。具通氣活血之力，又善治風(fēng)寒濕痹，周身麻木，四肢不遂及一切瘡瘍腫疼。”此二味可進一步增強全方活血止痛效果。獨活味辛、苦，性微溫，入腎、膀胱經(jīng)，功能祛風(fēng)除濕、通痹止痛，主治風(fēng)寒濕痹、腰膝疼痛、少陰伏風(fēng)頭痛，《本草正義》“獨活氣味雄烈，芳香四溢，故能宣通百脈，調(diào)和經(jīng)絡(luò)，通筋骨而利關(guān)節(jié)”，《本草用法研究》“佐血藥，活血舒筋，殊為神妙”，《本草正》則謂其“善行滯氣”;千年健味辛，性溫，入肝、腎二經(jīng)，功能祛風(fēng)濕、壯筋骨、消腫止痛，《柑園小識》載其“風(fēng)氣痛老人最宜”，《飲片新參》謂其“入血分，祛風(fēng)濕痹痛，強筋骨，治肢節(jié)酸疼”;陸英味苦、辛，性寒，入肝、腎二經(jīng)，功能祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》“主骨間諸痹，四肢拘攣疼酸，膝寒痛”。此三味配伍活血之藥，能通經(jīng)絡(luò)、除腫痛，且千年健有強筋骨之功。

以上諸藥，或補肝腎而強筋骨，或活血通絡(luò)而止痛，皆能佐助改善癥狀，故以為佐藥。

方中諸藥合用，共奏活血祛痰、通絡(luò)止痛、強筋健骨之效，適用于骨性關(guān)節(jié)炎痰瘀阻絡(luò)兼肝腎不足所致腰膝酸脹疼痛、乏力，關(guān)節(jié)腫脹麻木、活動不利等。研究表明，止痛健骨方有較好抑制滑膜增生，增加非鈣化軟骨厚度，延緩軟骨退變及抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[2-6]。

2.2? 臨床治療

病證結(jié)合是中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床診療基本模式，辨證論治是中醫(yī)臨床診療特色，標(biāo)本緩急則是病證尤其是疑難病癥辨治必須遵循的基本原則[7]。任何疾病欲求治愈或提高療效，一是要掌握疾病特殊本質(zhì)及對其具有針對性的治療手段，包括疾病進入危重階段，有急救方藥能使患者迅速轉(zhuǎn)危為安，即所謂辨病治療;二是要摸清疾病發(fā)生發(fā)展階段及其主要證候，有對應(yīng)的確能緩解病情、控制或中斷病勢發(fā)展的有效方藥，即辨證治療;三是對于疾病發(fā)展到一定階段可能出現(xiàn)給患者帶來較大痛苦，甚至可危及患者生命的突出癥狀，有比較成熟的對癥處理方法。因此，中醫(yī)臨床強調(diào)根據(jù)實際情況，正確處理病、證、癥三者關(guān)系;或以病為主，病證結(jié)合;或以證為主，證病結(jié)合;或?qū)ΠY為主，癥病或/及癥證結(jié)合。這是現(xiàn)代中醫(yī)臨床病證結(jié)合診療基本模式臨床應(yīng)用的3種主要方式。

骨性關(guān)節(jié)炎早期或恢復(fù)期，或其他原因所致疾病基本癥狀及相關(guān)指標(biāo)典型，而發(fā)展階段證候相對不突出，即所謂有病而無證，可以止痛健骨專方為主，適當(dāng)結(jié)合疾病不典型證候趨勢進行加減。這是朱克儉研究員臨床辨治骨性關(guān)節(jié)炎臨床習(xí)用的方式。如患者就診時除關(guān)節(jié)疼痛及活動不利外無其他不適，或治療后僅見關(guān)節(jié)有時隱痛等，可直接用止痛健骨方治療或鞏固療效。若關(guān)節(jié)紅腫、口苦、苔黃膩者，去鹿角霜、獨活、千年健，加川牛膝、海桐皮、薏苡仁、忍冬藤、絡(luò)石藤等;關(guān)節(jié)冷痛，或氣溫下降時關(guān)節(jié)疼痛明顯或加重者，去陸英，加羌活、蠶砂、桂枝等;腰膝酸軟、勞則加重者，加牛膝、狗脊、骨碎補等;關(guān)節(jié)刺痛明顯者，加延胡索、川芎、三七等;關(guān)節(jié)酸脹疼痛，加法半夏、枳殼、陳皮、茯苓等;關(guān)節(jié)疼痛劇烈或反復(fù)疼痛數(shù)年、難以控制者，可加蜈蚣、全蝎、烏梢蛇等。

骨性關(guān)節(jié)炎某一發(fā)展階段的證候非常典型或危重，應(yīng)當(dāng)著重于病情的緩解或立即逆轉(zhuǎn)病勢，典型證候主癥所反映的病因、病位、病性、病勢與疾病基本病因病機有一定差別時，宜采用辨證論治擇方為主。朱克儉研究員主張以虛、實辨證為主，以此為基礎(chǔ)兼顧寒熱病因病性辨證加減。實證為痰瘀阻絡(luò)，證見關(guān)節(jié)疼痛較重，刺痛或疼痛部位固定，關(guān)節(jié)變形，活動受限，常伴面色晦黯，舌紫黯或有瘀斑，舌苔滑膩，脈弦澀等。治宜祛痰化瘀、通絡(luò)止痛，可用身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸加減，藥用桃仁、紅花、當(dāng)歸、地龍、沒藥、川芎、芥子、茯苓、法半夏、羌活、秦艽、豨薟草、香附等;局部冷痛或得溫痛減，加桂枝、制附片、蠶砂等;關(guān)節(jié)紅腫熱，加黃柏、薏苡仁等。虛證常見為腎虛髓虧，證見關(guān)節(jié)隱隱作痛，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利，常伴頭暈、耳鳴耳聾、腰膝酸軟、舌淡紅、脈細等。治以補腎益髓，方選加味健步虎潛丸加減，藥用鹿角霜、鱉甲、制何首烏、熟地黃、杜仲、鎖陽、當(dāng)歸、白芍、川牛膝、黨參、白術(shù)、威靈仙、雞血藤等;手足心熱、大便干結(jié)者，去鹿角霜、鎖陽，熟地黃改生地黃，加龜甲、黃柏等;畏寒肢冷、大便稀溏者，去制何首烏，白術(shù)改麩炒白術(shù)，加巴戟天、干姜等。

如骨性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動障礙等癥狀特別突出或危重，應(yīng)急則治其標(biāo)，朱克儉研究員一般采用自擬通絡(luò)緩?fù)礈剑旱?、?dāng)歸、乳香、沒藥、延胡索、川芎、三七、蒲黃、安痛藤、伸筋草、八棱麻、陳皮，臨證可酌情加減，以迅速減輕患者痛苦。對癥處理應(yīng)特別注意中病即止，在腫痛緩解之后，可采用止痛健骨方加減繼續(xù)治療。

總之，朱克儉研究員辨治骨性關(guān)節(jié)炎，以痰瘀阻絡(luò)兼肝腎不足立論，采用活血祛痰、通絡(luò)止痛，酌以強筋健骨為法，強調(diào)正確處理病、證、癥的主次、輕重、緩急，習(xí)用自擬止痛健骨方辨證加減，對癥處理則用通絡(luò)緩?fù)捶窖杆倬徑怅P(guān)節(jié)腫痛癥狀。

參考文獻：

[1] 王利群，康坤麗.膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療進展[J].中醫(yī)臨床研究，2015， 7（15）：100-102.

[2] 蘇新平，朱克儉，譚旭儀.止痛健骨方對兔膝骨關(guān)節(jié)炎模型滑膜及軟骨修復(fù)的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，26（4）：11-14.

[3] 蘇新平，朱克儉，譚旭儀，等.止痛健骨方對膝骨關(guān)節(jié)炎兔軟骨TNF-α的影響及TNF-α與軟骨評分的相關(guān)性分析[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2017， 23（14）：23-26.

[4] 蘇新平，朱克儉，譚旭儀，等.止痛健骨方對兔膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨MMP-1的影響及與MRI分級的相關(guān)性分析[J].時珍國醫(yī)國藥，2017，28（4）：812- 815.

[5] 蘇新平，朱克儉，譚旭儀，等.止痛健骨方對兔膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨IKKα及NF-κb mRNA的影響[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2017，25（10）：1-5.

[6] 張堃，朱克儉，譚旭儀，等.MR T2 mapping成像評估止痛健骨方治療膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨損傷療效的實驗研究[J].中國介入影像與治療學(xué)， 2017，14（11）：695-698.

[7] 朱克儉，蘇新平，張堃，等.病證結(jié)合及其臨床科研設(shè)計思路的理論思考[J].世界中醫(yī)藥，2016，11（6）：974-978.

（收稿日期：2018-11-13）

（修回日期：2019-08-29;編輯：梅智勝）

基金項目：國家自然科學(xué)基金青年基金（81603482）;湖南省自然科學(xué)基金（2016JJ6115）;中國博士后科學(xué)基金面上項目（2017M622586）

通訊作者：朱克儉，E-mail：zkjo0731@263.net