安徽省縣級(jí)公立醫(yī)院臨床路徑監(jiān)督檢查及效果分析

□ 周勤 ZHOU Qin 葉鳴 YE Ming 王潔 WANG Jie 沙良瑞 SHA Liang-rui

臨床路徑(Clinical pathway)是指針對(duì)某一疾病建立的標(biāo)準(zhǔn)化診療程序，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)規(guī)范疾病診療的方法，最終起到保障醫(yī)療質(zhì)量的作用[1]。醫(yī)院層面的臨床路徑管理包括：宣傳教育、建立健全組織體系、選擇合適病種、制定臨床路徑表單、臨床路徑實(shí)施、檢測(cè)與評(píng)價(jià)；通過住院天數(shù)，醫(yī)藥費(fèi)用等指標(biāo)來評(píng)價(jià)臨床路徑。2015 年，安徽省成立了安徽省臨床路徑管理指導(dǎo)中心(簡(jiǎn)稱指導(dǎo)中心)，遵循PDCA 管理模式建立了有自己特色的臨床路徑監(jiān)督檢查制度[2-3]。2016 年—2017 年，指導(dǎo)中心對(duì)省內(nèi)74 家縣級(jí)公立醫(yī)院臨床路徑的實(shí)施情況進(jìn)行了監(jiān)督檢查，通過對(duì)臨床路徑的實(shí)施、臨床效率、效果指標(biāo)等進(jìn)行對(duì)比分析，從而對(duì)安徽省內(nèi)縣級(jí)公立醫(yī)院臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

資料和方法

1.數(shù)據(jù)來源。本研究數(shù)據(jù)由指導(dǎo)中心專家組2016 年—2017年以現(xiàn)場(chǎng)檢查形式從被調(diào)查醫(yī)院信息系統(tǒng)中導(dǎo)出，包括：檢查時(shí)所在季度及上一年同季度的出院人次、平均住院日、醫(yī)療收入明細(xì)表、醫(yī)療費(fèi)用總表、資產(chǎn)負(fù)債表、用藥明細(xì)數(shù)據(jù)表、完成臨床路徑病例數(shù)等指標(biāo)。同時(shí)，查看醫(yī)院的相關(guān)文件、臨床路徑制度等情況。

2.方法。根據(jù)2017 年安徽省衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)的《臨床路徑管理工作指導(dǎo)原則》，采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，以2015年為對(duì)照組，對(duì)比2016 年、2017 年74 家縣級(jí)公立醫(yī)院調(diào)查的數(shù)據(jù)指標(biāo)，包括：臨床路徑入經(jīng)率、次均住院藥費(fèi)、出院次均費(fèi)用、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、藥占比、醫(yī)用耗材占比。

結(jié)果

1.臨床路徑完成情況。2015 年全省有46 家縣級(jí)公立醫(yī)院開展了臨床路徑管理工作，2016 年增加至71 家，2017 年全省74家縣級(jí)公立醫(yī)院全部實(shí)施臨床路徑管理工作，實(shí)行臨床路徑的病例數(shù)從2015 年的112006 人次上升到2017 年的1346300 人次，增加了12.02 倍。臨床路徑占比指全院全年臨床路徑病例數(shù)占全院病例總數(shù)的百分比。2015 年醫(yī)院執(zhí)行臨床路徑的病例占比為5.71%，2016 年開始督查工作后，這一比例上升至31.23%，2017 年上升至56.81%。2015 年全省無(wú)實(shí)施臨床路徑病例數(shù)超過50%的醫(yī)院，2016 年有9 家超過50%，2016 年增加至45 家，臨床路徑占比低于10%的醫(yī)院逐年減少(表1)。通過督查及反饋，督促各醫(yī)院實(shí)施臨床路徑，通過反復(fù)督查，不斷解決督查中發(fā)現(xiàn)的問題，提高74 家縣級(jí)醫(yī)院臨床路徑入徑率。然而，督查中仍發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)院沒有深刻認(rèn)識(shí)到臨床路徑的重要性，未能積極開展此項(xiàng)工作。

表1 安徽省縣級(jí)公立醫(yī)院臨床路徑開展情況

2.臨床路徑實(shí)施效果

2.1 醫(yī)療經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。指導(dǎo)中心主要將藥占比、耗占比作為評(píng)價(jià)醫(yī)院的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22 號(hào))，明確提出“到2017 年底，前4 批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右，百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20 元以下。”[4]藥占比是醫(yī)院全年藥品總收入(不含中藥飲片)占醫(yī)療總收入百分比。藥占比被認(rèn)為是防止藥物濫用，促進(jìn)合理用藥，降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)?；鸬牧挤剑壳笆俏覈?guó)各地衛(wèi)生行政部門考核醫(yī)院的重要指標(biāo)。2015 年，74 家醫(yī)院藥占比為36.46%，2016 年下降至30.06%，2017 年下降至29.75%，與2015 年相比下降了6.71% (圖1)。2017 年國(guó)家首次明確給出降低耗占比的細(xì)化路線，城市公立醫(yī)院減少、控制醫(yī)用耗材的使用[4]。耗占比指醫(yī)院全年耗材總收入占醫(yī)療總收入百分比。2015 年—2017 年全省醫(yī)用耗材占比略有上升，增加了1.36%，雖然增幅不明顯，但是說明耗材的使用未能得到有效管控，后續(xù)還需加強(qiáng)監(jiān)管。按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行督查，由表2 可以看出，2015 年藥占比達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院僅7 家，2016 年及2017年達(dá)標(biāo)醫(yī)院數(shù)量逐年增加，表明臨床路徑促進(jìn)了醫(yī)院合理用藥，降低了不合理用藥情況，從而降低了藥占比。但耗占比較國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)有所增加的醫(yī)院數(shù)量增加，分析原因主要是檢查項(xiàng)目的精細(xì)化程度上升，從而費(fèi)用上調(diào)。

表2 74家縣級(jí)公立醫(yī)院藥占比及耗占比達(dá)標(biāo)情況

指導(dǎo)中心將抗菌藥物使用率及抗菌藥物使用強(qiáng)度作為醫(yī)療安全指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)?？咕幬锸褂脧?qiáng)度，即限定日劑量(defined daily doses， DDD)是由醫(yī)院全年使用抗菌藥物的總DDD 值乘以100 除以總住院天數(shù)?？咕幬锸褂寐适轻t(yī)院全年住院患者中使用抗菌藥物(全身給藥)患者數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例，兩者均是評(píng)價(jià)醫(yī)院合理使用抗菌藥物重要指標(biāo)。2015 年74 家醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度為75.04，2016 年下降至69.5，2017 年下降至57.05，與2015 年相比下降了17.99% (圖2)。2015 年74 家醫(yī)院抗菌藥物使用率為63.46%，2016 年下降至60.27%，2017 年下降至53.99%，與2015 年相比下降了9.47% (圖3)。2012 年衛(wèi)生部開展的《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》要求，綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度應(yīng)控制在40DDD 以下，抗菌藥物使用率不超過60%[5]。經(jīng)過臨床路徑檢查，全省抗菌藥物使用率由2015 年33 家醫(yī)院達(dá)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)到2017 年有64 家達(dá)標(biāo)，抗菌藥物使用強(qiáng)度由2015 年1 家醫(yī)院達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)到2017 年有62 家達(dá)標(biāo)(表3)。全省抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率均有所下降，不僅規(guī)范了抗菌藥物的使用，同時(shí)也避免了抗菌藥物濫用。如針對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》明確指出，Ⅰ、Ⅱ類切口預(yù)防性抗菌藥物為頭孢唑啉、頭孢呋辛，個(gè)別醫(yī)院遴選三代頭孢菌素類預(yù)防使用，則為遴選藥物不適宜。經(jīng)過督查，全省均開始更改預(yù)防性抗菌藥物品種。Ⅰ、Ⅱ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物最長(zhǎng)不超過48 小時(shí)，個(gè)別醫(yī)院維持在7 天以上，使用時(shí)間較長(zhǎng)。經(jīng)過督查，將此類切口手術(shù)納入臨床路徑，預(yù)防性使用抗菌藥物基本控制在48 小時(shí)?？梢?，臨床路徑的實(shí)施在合理使用抗菌藥物方面起到重要作用。

表3 74家縣級(jí)公立醫(yī)院抗菌藥物合理使用情況

圖1 74家縣級(jí)公立醫(yī)院藥占比、醫(yī)用耗材占比

圖2 74家縣級(jí)公立醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度

2.2 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。住院費(fèi)用是評(píng)價(jià)醫(yī)院合理診療最為關(guān)鍵的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。住院次均費(fèi)用指醫(yī)院全年住院總收入除以全年總出院患者人數(shù)。2015 年74 家縣級(jí)公立醫(yī)院住院次均費(fèi)用為4941.51 元，2016 年上升至5092.82 元，2017 年下降至4924.27 元。2017 年住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)有所遏制。次均住院藥費(fèi)指醫(yī)院全年住院藥品總收入除以全年總出院患者人數(shù)，即每個(gè)住院患者人均使用藥品金額。2015 年74 家縣級(jí)公立醫(yī)院次均住院藥費(fèi)1742.15 元，2016 年下降至1537.95 元，2017 年下降至1246.19 元，與2015 年相比減少了495.96 元。3 年間次均住院藥費(fèi)有所下降(圖3)。次均住院藥費(fèi)逐年下降，但住院次均費(fèi)用下降不明顯，后續(xù)臨床路徑還需細(xì)化檢查項(xiàng)目，在檢查、檢驗(yàn)、護(hù)理費(fèi)等方面進(jìn)一步規(guī)范診療行為。截至2017 年仍有醫(yī)院的住院次均費(fèi)用、次均住院藥費(fèi)上升，分析其原因發(fā)現(xiàn)，這些醫(yī)院臨床路徑入徑率均偏低，未能做到規(guī)范診療行為，合理用藥，導(dǎo)致費(fèi)用增長(zhǎng)。

討論

完成的臨床路徑病例數(shù)量反映了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對(duì)這項(xiàng)改革舉措從認(rèn)識(shí)、理解、接受到執(zhí)行的過程。數(shù)據(jù)顯示，在指導(dǎo)中心的督查下，臨床路徑工作得到了逐步推廣和應(yīng)用。

圖3 74家縣級(jí)公立醫(yī)院住院次均費(fèi)用、次均住院藥費(fèi)

藥占比逐年下降。2012 年，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第84號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》指出，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。2016 年指導(dǎo)中心經(jīng)過兩年的督查工作，74 家醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度以及抗菌藥物使用率均呈逐年下降趨勢(shì)。臨床路徑的實(shí)施在某種程度上約束了不必要的醫(yī)療服務(wù)提供，控制了過度診療行為。

目前，國(guó)內(nèi)臨床路徑在實(shí)施過程中存在的主要問題是對(duì)執(zhí)行效果未實(shí)施合理評(píng)價(jià)。由于沒有監(jiān)管機(jī)制以及客觀條件的制約，導(dǎo)致一些醫(yī)院未能深入了解實(shí)施臨床路徑的意義，特別是在基層醫(yī)院，臨床路徑應(yīng)用缺乏有效監(jiān)管、實(shí)施步伐緩慢。指導(dǎo)中心自2016 年起針對(duì)74 家縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行臨床路徑的監(jiān)查工作，出發(fā)點(diǎn)基于：第一，縣級(jí)醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中不可忽視的重要環(huán)節(jié)，是加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)院衛(wèi)生銜接的紐帶，在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中起著重要的承上啟下作用[6-7]，對(duì)提升縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平及醫(yī)療服務(wù)的全面發(fā)展起到積極的推動(dòng)作用。第二，安徽省積極響應(yīng)國(guó)家有關(guān)加強(qiáng)臨床路徑管理的號(hào)召，通過監(jiān)督檢查，督促各個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院施行臨床路徑工作，規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

總之，安徽省2016 年—2017 年縣級(jí)公立醫(yī)院臨床路徑監(jiān)督檢查工作取得了很好效果，74 家縣級(jí)醫(yī)院全面啟動(dòng)了臨床路徑工作，醫(yī)院按照臨床路徑進(jìn)行診治的病例數(shù)增長(zhǎng)了12.01 倍，藥占比、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、次均住院藥費(fèi)逐年降低。