護士離職意愿研究綜述

□ 姚夢娜 YAO Meng-na 張偉 ZHANG Wei 馮國和 FENG Guo-he

2010 年美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表報告《護理的未來：引領(lǐng)變革、推動健康》，俗話說“三分醫(yī)療，七分護理”，護士在醫(yī)療過程中的貢獻不容忽視。而高離職率導(dǎo)致的護士短缺已達到危機水平[1]，護士離職在短時間內(nèi)會增加在職護士的工作量和壓力并降低她們的工作積極性，直接、間接地影響臨床護理質(zhì)量，延長患者住院天數(shù)。離職意愿是預(yù)測離職的有效變量[2]，了解護士離職意愿，有助于管理者積極采取措施，以降低護士離職率，穩(wěn)定護理隊伍。本文通過梳理國內(nèi)外護士離職意愿相關(guān)文獻，對護士離職意愿影響因素進行綜述。

離職意愿相關(guān)概念

離職是“從組織中獲取物質(zhì)收益的個體終止其組織成員關(guān)系的過程”[3]，強調(diào)雇傭關(guān)系的終止。Price (1977)將離職歸納為主動離職和被動離職兩類，主動離職不在組織的決策范圍內(nèi)，更多地體現(xiàn)了員工的主觀意志，會給組織造成人力和經(jīng)濟損失[4]。目前，關(guān)于離職的研究均圍繞主動離職展開，具有一定的現(xiàn)實意義。離職意愿是“員工在組織中工作一段時間后，經(jīng)過深思熟慮，蓄意要離開組織的意圖”，是離職的前因變量[2]。離職意愿的前因變量會影響員工的實際離職行為，基于經(jīng)濟和操作方面的考量，研究中學(xué)者往往用離職意愿來代替離職[5]。

護士離職意愿的研究工具

護士離職意愿調(diào)查中使用最為廣泛的量表是：(1) Michael和Spector (1982)開發(fā)的離職意愿量表(Turnover Intention Questionnaire，TIQ)，后經(jīng)李棟榮等翻譯修訂適用于中國員工，共3 個維度6 個條目，分別為辭去目前工作的可能性(2 個條目)；尋找其他工作的動機(2 個條目)；獲得外部工作的可能性(2 個條目)[6]。(2) Blau 等編制的離職意愿量表包括：“是否考慮離開目前單位”和“是否有放棄護理職業(yè)的想法”2 個條目[7]。

研究離職意愿影響因素使用的相關(guān)量表有：美國護理心理學(xué)家Grey-Toft 的“護士工作壓力量表”[8]、英國護理學(xué)家Wheelcr的“護士工作壓力源量表”[9]以及李小妹等編制的“中國護士壓力源量表”[10]。臨床護士的工作滿意度量表(Muller/McCloskey Satisfaction Scale，MMSS)，將滿意度內(nèi)容概括為8 個方面：與同事的關(guān)系、認可和表揚、家庭和工作平衡、排班安排、專業(yè)發(fā)展機會、福利待遇、相互作用和控制或責(zé)任[11]。凌文栓(2000)開發(fā)的適用于中國員工的組織承諾量表，將組織承諾細分為情感承諾、機會承諾、理性承諾、規(guī)范承諾和經(jīng)濟承諾五個維度[12]。工作嵌入量表采用3×2 維度研究模型(見圖1)，從組織和社區(qū)兩個層面，聯(lián)結(jié)、匹配、犧牲三個角度進行測量和解釋。聯(lián)結(jié)是指員工與組織及內(nèi)部成員建立的正式或非正式性關(guān)系；匹配指的是員工感知到的與其工作或生活環(huán)境的兼容性；犧牲則是員工感知到的離職帶來的物質(zhì)或心理損失[13]。如果員工與組織和社區(qū)存在較多的聯(lián)系，在文化和價值觀上匹配度高，選擇離職要放棄的利益超過預(yù)期，那么離職的可能性就越小。

圖1 工作嵌入3×2維度分析模型

護士離職意愿的相關(guān)影響因素

縱觀國內(nèi)外，以往研究中學(xué)者從個人和組織、工作因素尋找護士離職意愿的原因。近年來，由Mitchell 提出的工作嵌入理論為學(xué)術(shù)界從非工作和非情感因素層面更深入探討護士離職奠定了基礎(chǔ)[13]。

1.個人和組織因素。研究顯示，護士人口學(xué)特征和組織管理等均是其離職意愿的影響因素。個人人口學(xué)特征方面，年齡越小離職意愿越強，尤其是21 ～30 歲的在職護士離職意愿最強[14]。工作年限小于3 年的護士離職意愿最高，護士和護師等低職稱護士離職意愿強于高級職稱者，繁雜的工作和較少的自主權(quán)使剛踏上工作崗位的護士心生退縮。組織管理因素方面，郭新曉(2014) 研究顯示，與在編護士相比，影響合同制護士離職意愿的重要原因是職業(yè)發(fā)展水平低下[15]。Herdis (2014)研究表明，護士的直接管理者護士長對護士工作的贊同和認可能降低她們的離職意愿[16]。職業(yè)發(fā)展、直接管理者與護士間的有效溝通和對護士的人文關(guān)懷是促進護士留職的有效方式。

2.工作因素

2.1 工作壓力。工作壓力與護士離職意愿呈正相關(guān)，工作壓力越大，其離職意愿越強烈，且引起各科護士離職的主要工作壓力源各異[14，17]。其中，工作家庭沖突這一角色沖突是護士群體面臨的主要壓力源[18]。作為護理人員，還承擔(dān)著朋友、女兒、妻子和母親等角色。從辯證的視角看，繁重的工作與優(yōu)質(zhì)護理要求矛盾地并存著，護理工作常常要求護士投入過多的時間和精力，無暇顧及家庭。Robert (2010)研究顯示，工作家庭沖突與離職意愿的相關(guān)系數(shù)為0.45[19]。陳長蓉(2010)發(fā)現(xiàn)護士感知到的工作家庭沖突比家庭工作沖突更嚴(yán)重[20]。受傳統(tǒng)家庭觀念的影響，當(dāng)護士感知到工作威脅自己家庭責(zé)任履行時，離職是護士為維護家庭做出的最終選擇。

2.2 工作暴力。工作場所暴力是影響護士離職意愿的重要因素[21]。Sofield (2003)的研究揭示了對護士進行言語攻擊的對象中醫(yī)生位居第一[22]。楊筱多(2008)研究發(fā)現(xiàn)辱罵是最為常見的工作暴力，施暴者主要是患者家屬，以中年男性居多[23]。肖光青(2017)調(diào)查的385 名急診護士中68.37%在過去一年中遭受過工作場所暴力，語言攻擊(89.87%)、威脅(70.65%)的發(fā)生率較高，軀體攻擊(20.52%)發(fā)生率次之，其中語言攻擊和威脅是影響護士離職意愿的主要因素[24]。目前，護士社會地位普遍不及醫(yī)生，甚至被認為是醫(yī)生的附屬品，如果護士的護理工作達不到醫(yī)生和患者的期望，便會成為被發(fā)泄的對象。

3.態(tài)度因素

3.1 工作滿意度。護士工作滿意度是指護士受個人因素和外在環(huán)境的影響，對工作進行期望與現(xiàn)實的認知性評價后形成的一種態(tài)度。國內(nèi)外相關(guān)研究顯示，護士工作滿意度是預(yù)測其離職意愿的重要變量，兩者呈負相關(guān)關(guān)系，低工作滿意度容易引起高離職意愿，其中薪酬、工作與家庭平衡的滿意度最低，是影響護士離職的首要因素；而缺少專業(yè)發(fā)展[15]、培訓(xùn)和教育機會的滿意度在低年資護士中明顯偏低，是離職的又一重要因素。

3.2 組織承諾。護士組織承諾是指護士情感上依附醫(yī)院，希望通過承擔(dān)崗位職責(zé)為實現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)而努力的心理傾向。離職意愿是護士組織承諾的后果變量，高組織承諾會降低護士離職意愿。情感承諾和規(guī)范承諾側(cè)重情感依附和責(zé)任擔(dān)當(dāng)，經(jīng)濟承諾或持續(xù)承諾強調(diào)以經(jīng)濟為基礎(chǔ)的勞物交換。在我國，前者對離職意愿的預(yù)測力更強，因為受中國濃厚的情感氛圍影響，員工常感性地思考問題，尤其是女性。如果與同事關(guān)系融洽、受到管理者的關(guān)懷體諒，薪酬待遇存在些許不公平并不會直接導(dǎo)致護士離職。但經(jīng)濟承諾依舊能影響護士離職，特別是對聘用制護士而言，她們付出與收獲的絕對量比在編護士更顯不平衡[7]。

4.工作嵌入相關(guān)因素。研究發(fā)現(xiàn)態(tài)度變量對離職的解釋力僅為4%～5%[25]，孩子和配偶等非工作因素對離職的重要性凸顯。此外，基于“場理論”和“嵌入格”，Mitchell (2001)認為員工與組織和生活環(huán)境間存在著多種多樣的關(guān)系，聯(lián)結(jié)成一張關(guān)系網(wǎng)，將員工束縛其中不能輕易離職，并將這一現(xiàn)象定義為“工作嵌入”，它強調(diào)從非工作和非情感視角解釋員工離職。

Mitchell (2001)首次在社區(qū)醫(yī)護人員中驗證了假設(shè)：工作嵌入及其各維度與主動離職呈負相關(guān)，對離職的解釋力優(yōu)于態(tài)度變量[13]。Battistelli 等人(2012)在跨文化研究中發(fā)現(xiàn)社區(qū)嵌入高的員工不傾向于離職[26]。張瑞敏(2014)對長春市社區(qū)護士的調(diào)查顯示，組織匹配、組織聯(lián)結(jié)和社區(qū)聯(lián)結(jié)能預(yù)測護士留職[27]。李晴(2015)對本科護士的研究發(fā)現(xiàn)，在對離職的預(yù)測效力上，工作內(nèi)嵌入比工作外嵌入更強[28]。相關(guān)質(zhì)性研究支持：東方文化背景中的護士可能更側(cè)重于組織層面的依附，盡管對社區(qū)概念比較模糊，但家庭和親屬等非工作因素對離職決策的影響格外突出[29]。在我國特殊國情下，幫助護士解決住房和購房問題將是增強社區(qū)聯(lián)結(jié)、留住護士的重要舉措之一。穩(wěn)定護理崗位，必須從工作內(nèi)外因素著手，增強護士對組織的認可度和依賴性[30]。

總結(jié)

對于護士的高離職意愿現(xiàn)狀，管理者應(yīng)給予足夠的重視。在多且復(fù)雜的護士離職意愿影響因素中，尋找護士離職的關(guān)鍵變量具有一定的理論和現(xiàn)實意義。近年來，基于美國背景提出的工作嵌入增加了以往被忽視的非工作和非情感因素，已被西方學(xué)者證實為最能解釋離職意愿和離職行為的變量。我國對工作嵌入的研究尚處于起步階段，對護士工作嵌入的研究更是少見。在未來研究中，學(xué)者亟需開發(fā)適用于東方護士的工作嵌入量表，探討工作嵌入在護士群體中的穩(wěn)定性，深入探究工作嵌入與護士離職意愿的關(guān)系機制，為護理管理者留住護士、穩(wěn)定護理隊伍提供有價值的參考依據(jù)。