一個(gè)注意缺陷多動(dòng)障礙孩子的個(gè)案研究

萬國軍

【案例描述】

（一）案主情況

小洋，男，12歲，初一級(jí)學(xué)生，獨(dú)生子，早產(chǎn)兒。父母為初中文憑，平常工作時(shí)間長，收入較低。7歲那年，小洋被確診為注意缺陷多動(dòng)障礙，但由于無法承受高額治療費(fèi)用，小洋一直沒有得到專業(yè)的治療。

在學(xué)校，小洋被大家嫌棄。由于先天多動(dòng)，小洋從幼兒園到小學(xué)，就沒正經(jīng)地聽過一節(jié)課。鑒于小洋的特殊情況，學(xué)校允許小洋不在教室內(nèi)聽課。于是，從四年級(jí)開始，小洋每天游蕩在校園的不同角落。讀初中后，小洋多動(dòng)行為更加明顯，在課上保持安靜的狀態(tài)少于20分鐘，常干擾同學(xué)聽課。因情緒易激動(dòng)，他多次制造影響教學(xué)秩序的“大事件”，如到操場淋雨、午休時(shí)大聲喧鬧、刪除老師的工作文件等。小洋因此成了同學(xué)眼中的“魔王”，一直不被大家所接受。

在家中，小洋與母親關(guān)系敵對(duì)。小洋原生家庭不完整，父母離異后，隨母親和繼父生活。對(duì)于小洋的多動(dòng)行為，母親從開始時(shí)的尚有耐心逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閼嵟?、嫌棄，進(jìn)而發(fā)展為暴力型教養(yǎng)模式。在“棍棒底下出孝子”的觀念影響下，小洋的問題行為雖暫時(shí)得到抑制，但家庭沖突反復(fù)發(fā)生。在讀六年級(jí)時(shí)小洋曾離家出走10天，但母親的回應(yīng)是“他死了對(duì)誰都好”。小洋也曾打電話報(bào)警，狀告母親虐兒，親子關(guān)系降至冰點(diǎn)。

綜合小洋的表現(xiàn)，其主要問題可概括為：多動(dòng)、沖動(dòng)傾向明顯;自控力較差;情緒易被激惹;自我中心化，有明顯的認(rèn)知偏差，如“只要我生氣，我撒野，你們就會(huì)害怕”。

（二）原因分析

通過攝入性訪談，我們對(duì)小洋問題行為的成因分析如下：

1.生理因素

小洋的多動(dòng)傾向可能受到遺傳因素及神經(jīng)生化因素的影響。研究表明，注意缺陷多動(dòng)障礙（簡稱ADHD）主要由遺傳、CNS損傷、神經(jīng)解剖因素和環(huán)境因素導(dǎo)致。小洋的生父在年輕時(shí)存在注意力缺失、多動(dòng)的傾向，因此小洋自身有ADHD的高風(fēng)險(xiǎn)遺傳因子。此外，去甲腎上腺素、乙酰膽堿等神經(jīng)解剖因素的分泌失衡，也會(huì)不同程度地對(duì)個(gè)體行為造成影響，破壞個(gè)體的警覺、定向及執(zhí)行控制網(wǎng)格。越早的干預(yù)對(duì)治療ADHD有越好的效果。相反，不作治療的個(gè)體癥狀可持續(xù)到成年期，甚至影響終生。

2.家庭因素

不良的家庭因素是激活A(yù)DHD因子的溫床。研究表明，家庭親密度低、父母教養(yǎng)方式不當(dāng)、情感表達(dá)缺乏都是誘發(fā)ADHD的危險(xiǎn)因素。不和諧的家庭是ADHD兒童情緒不穩(wěn)定、沖動(dòng)行為過多的重要原因。在家庭教養(yǎng)中，母親采用毆打、辱罵、詆毀等暴力型教養(yǎng)方式，壓抑了小洋的發(fā)展需求，使小洋的身心發(fā)展受到限制，產(chǎn)生自我防御機(jī)制，形成了敵對(duì)、偏執(zhí)的個(gè)性特質(zhì)和沖動(dòng)的應(yīng)對(duì)方式。

3.學(xué)校因素

學(xué)校教育既可是改善ADHD癥狀的良藥，也可以是加重癥狀的“同謀”。小洋社會(huì)交往需求強(qiáng)烈，但由于難以遵守學(xué)校的規(guī)章制度，受到老師的指責(zé)、同學(xué)的排斥，加之缺乏專業(yè)的引導(dǎo)，加重了自身的癥狀，引發(fā)自卑、社會(huì)適應(yīng)性不良等問題。當(dāng)小洋做出過激行為時(shí)，教師唯恐避之不及，即讓小洋遠(yuǎn)離課室、游蕩校園等，無形中強(qiáng)化了小洋“只要生氣，需求能得到滿足”的錯(cuò)誤觀念。

【干預(yù)過程】

通過對(duì)小洋的成長資料進(jìn)行收集、整理和概念化，學(xué)校制定了適合小洋發(fā)展的成長目標(biāo)，并以聯(lián)合治療為導(dǎo)向，發(fā)揮學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、家庭、心理教師、班級(jí)、社工等多方作用，構(gòu)建聯(lián)合支持體系，制定由淺入深的輔導(dǎo)計(jì)劃，全方位、多渠道地為小洋的健康成長提供保障。

（一）輔導(dǎo)目標(biāo)

心理教師根據(jù)小洋的情況，制定了短期和長期兩段發(fā)展目標(biāo)。具體如下：

1.短期目標(biāo)：減輕多動(dòng)癥狀為主、矯正偏執(zhí)認(rèn)知為輔。通過行為訓(xùn)練減輕多動(dòng)癥狀及沖動(dòng)行為發(fā)生的頻率，延長注意集中時(shí)間，提高社會(huì)適應(yīng)性。通過心理咨詢和日常教育，矯正認(rèn)知偏差的現(xiàn)象，發(fā)展正確的應(yīng)對(duì)方式。

2.長期目標(biāo)：通過長期的跟蹤和教育，幫助小洋形成穩(wěn)定的認(rèn)知?dú)w因模式，形成正確的世界觀、人生觀和價(jià)值觀。同時(shí)培養(yǎng)積極樂觀的情緒，構(gòu)建良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，增強(qiáng)生活自信心。

（二）輔導(dǎo)策略

1.建立心理干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)小組，筑造心理防護(hù)之盾

首先，充分發(fā)揮學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的引領(lǐng)指導(dǎo)作用。在新生心理健康篩查后，針對(duì)小洋的情況，組織學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、級(jí)長、班主任、心理教師等人員建成心理干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開領(lǐng)導(dǎo)小組工作會(huì)議，制定由上至下的輔導(dǎo)計(jì)劃。為此，學(xué)校制定了三層心理防護(hù)體系，為小洋的心理健康發(fā)展筑造防護(hù)之盾。

第一層為學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)體系。針對(duì)小洋可能出現(xiàn)的過激行為，學(xué)校制定危機(jī)干預(yù)方案，加強(qiáng)對(duì)教師隊(duì)伍的心理預(yù)建，使教師掌握基本的心理急救技能與正確的應(yīng)對(duì)態(tài)度，做到對(duì)突發(fā)情況的處理策略形成系統(tǒng)，了然于心。

第二層為班級(jí)管理干預(yù)體系。班級(jí)是學(xué)生成長最直接的“營養(yǎng)汲取基地”。和諧、溫暖的班級(jí)環(huán)境能為小洋的身心健康發(fā)展提供有力的支撐。因此，干預(yù)科任教師和同班同學(xué)顯得尤為重要。在教師方面，心理教師召集班主任及科任老師開展相應(yīng)的培訓(xùn)交流活動(dòng)，詳細(xì)介紹ADHD的表現(xiàn)癥狀及成因，使科任老師形成預(yù)警機(jī)制，學(xué)會(huì)在課堂中科學(xué)處理突發(fā)事件。在對(duì)待小洋的日常管理中，鼓勵(lì)科任老師積極采用正面教育的方法，對(duì)小洋給予充分的關(guān)心和愛護(hù)，使小洋感受關(guān)愛與溫暖。當(dāng)小洋表現(xiàn)良好時(shí)，教師要抓住閃光點(diǎn)，適時(shí)給予正強(qiáng)化，巧用表揚(yáng)、鼓勵(lì)和肯定的語言激勵(lì)小洋。在日常的學(xué)習(xí)上，建議科任教師使用系統(tǒng)行為鏈的管理方法，如代幣制、反應(yīng)代價(jià)、隔離出局、正強(qiáng)化等技巧，幫助小洋在力所能及的范圍內(nèi)形成良好的行為習(xí)慣。在班上朋輩方面，班主任要做好同學(xué)們的思想教育，注意班級(jí)輿論導(dǎo)向，引導(dǎo)同學(xué)們理解、接納小洋，樹立積極正能量。同時(shí)構(gòu)建朋輩互助小組，幫助小洋解決生活困難。

第三層為專業(yè)支持干預(yù)體系。當(dāng)小洋出現(xiàn)突發(fā)情況如情緒不穩(wěn)定時(shí)，心理教師或駐校社工將為其提供恰當(dāng)?shù)男睦碇С?，幫助小洋消除情緒沖動(dòng)等心理危機(jī)。

2.促進(jìn)家校共育，灌注心理修復(fù)之源

許多患有ADHD的學(xué)生的家庭往往充滿負(fù)面情緒，難以提供充足的支持力量。因此，父母訓(xùn)練是治療ADHD學(xué)生中的關(guān)鍵一環(huán)。改善了家庭因素，就能打通家校聯(lián)動(dòng)的合作壁壘，聯(lián)合治療的效用才能得以真正發(fā)揮。

為此，心理教師積極約見小洋母親，共同制定家庭輔導(dǎo)方案，探討親子溝通技巧。針對(duì)父母訓(xùn)練，心理教師主要關(guān)注家長的反應(yīng)性模式及行為模式。首先，心理教師對(duì)小洋母親開展心理輔導(dǎo)，運(yùn)用共情、積極關(guān)注等技術(shù)認(rèn)真傾聽了小洋母親的想法，幫助家長宣泄不良情緒與負(fù)面體驗(yàn)，糾正對(duì)小洋的消極認(rèn)知。同時(shí)，對(duì)家長進(jìn)行父母管理訓(xùn)練，包括認(rèn)識(shí)ADHD的癥狀、成因和干預(yù)技術(shù)，糾正對(duì)ADHD的非理性認(rèn)識(shí)，增進(jìn)家長對(duì)孩子的理解與認(rèn)同，使家長明確面對(duì)孩子沖動(dòng)行為的正確反應(yīng)。其次，從行為模式的角度出發(fā)，優(yōu)化父母的日常教養(yǎng)方式，如語言運(yùn)用、表情反饋、情緒表達(dá)等技巧;以及教會(huì)父母改善小洋問題行為的方法，如強(qiáng)化積極行為，忽視消極行為等。在干預(yù)過程中，心理教師每兩周與家長進(jìn)行電訪，在了解小洋在家表現(xiàn)之余，對(duì)家長的教育方法進(jìn)行適時(shí)指導(dǎo)和調(diào)整。

3.鼓勵(lì)個(gè)性化心理輔導(dǎo)，發(fā)展心理健康之能

針對(duì)小洋的特殊情況，心理教師至少每周為小洋開展一次個(gè)性化心理輔導(dǎo)，采用行為訓(xùn)練、認(rèn)知行為矯正、游戲治療等技術(shù)，分階段循序漸進(jìn)地開展心理輔導(dǎo)活動(dòng)，具體實(shí)施如下：

第一階段：注意力訓(xùn)練。每次輔導(dǎo)采用一種注意力游戲或訓(xùn)練任務(wù)，并在結(jié)束輔導(dǎo)前運(yùn)用舒爾特方格法進(jìn)行鞏固和測量。比如，用比賽的形式將一盒混合豆類分開，以堅(jiān)持時(shí)間長短和正確率為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。每次游戲過后，與小洋一起總結(jié)獲得勝利的技巧，無形中教予了提高注意力的方法。

第二階段：行為訓(xùn)練。首先對(duì)小洋進(jìn)行全面的評(píng)估，了解小洋多動(dòng)的表現(xiàn)與特征、個(gè)人的愛好與需求，與班主任商量最終的行為矯正目標(biāo)。為了使小洋保持社會(huì)適應(yīng)性，我們制定了延長在課室的上課時(shí)間的目標(biāo)。從20分鐘的標(biāo)準(zhǔn)開始算起，只要小洋能堅(jiān)持在班上安靜就坐20分鐘，便給予不同形式的獎(jiǎng)勵(lì)，如玩飛行棋、給予學(xué)校文體活動(dòng)的參與機(jī)會(huì)等。在干預(yù)過程中，教師不斷對(duì)小洋的訓(xùn)練過程進(jìn)行總結(jié)，詢問小洋的感受、了解其在克服過程中的困難，幫助小洋總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化自信心。隨著任務(wù)的循環(huán)往復(fù)，不斷延長小洋在課室就坐的時(shí)間。

第三階段：認(rèn)知調(diào)節(jié)。由于小洋注意力不足、理解能力不足，采用傳統(tǒng)的改變認(rèn)知方法顯然作用不大。因此，我們改用沙盤游戲療法，通過游戲的方式開展輔導(dǎo)工作。在每次沙盤分享的過程中，適時(shí)地結(jié)合沙具的擺放，提出認(rèn)知任務(wù)，調(diào)整小洋的非理性觀念，幫助其建立正確的歸因模式和應(yīng)對(duì)方式。并結(jié)合生活事件，教會(huì)小洋一定的認(rèn)知訓(xùn)練技巧，如自我監(jiān)督、言語的自我暗示，解決問題策略等，幫助其將心理咨詢中習(xí)得的知識(shí)遷移至日常生活情景之中。

（三）輔導(dǎo)效果

小洋一學(xué)期來的注意力數(shù)據(jù)記錄表

第3-6周 第7-10周 第11-14周 第15-18周

舒爾特方格法平均時(shí)間 37.2 " 34.8" 32.1" 28.8"

課室就坐平均課時(shí)數(shù) 1節(jié)課 2節(jié)課 2.5節(jié)課 3節(jié)課

在干預(yù)初期，小洋出現(xiàn)了一定的阻抗，對(duì)老師持續(xù)布置的注意力訓(xùn)練任務(wù)感到厭煩。經(jīng)過一個(gè)學(xué)期的努力，在聯(lián)合治療的作用下，小洋有了很大改變，注意力集中時(shí)間延長，多動(dòng)傾向得到緩解，沖動(dòng)、情緒不穩(wěn)定的發(fā)生頻率大大降低，在第一學(xué)期后段已很少出現(xiàn)沖動(dòng)行為。上表即反映了一學(xué)期來小洋注意力水平不斷提高的真實(shí)表現(xiàn)。

通過構(gòu)建學(xué)校心理干預(yù)體系，教師和學(xué)生在應(yīng)對(duì)小洋的沖動(dòng)行為時(shí)，能從起初的忙亂不已轉(zhuǎn)變?yōu)閺娜輵?yīng)對(duì)。這使得小洋認(rèn)知中“只要我撒野，需求就能得到滿足”的錯(cuò)誤觀念得以消退，開始嘗試改變應(yīng)對(duì)方式。

【案例反思】

首先，家庭教育是癥狀改善的重要助推力。家庭是孩子個(gè)性形成的重要場所。良好的家庭環(huán)境能使孩子情緒穩(wěn)定，問題行為減少。在與家長面談前，小洋與母親關(guān)系惡劣，情緒未得到良好疏導(dǎo)，因此在學(xué)校情緒極易沖動(dòng)。經(jīng)過輔導(dǎo)，小洋開始傾聽媽媽的意見，也愿意與其分享學(xué)校的生活，情緒不穩(wěn)定的現(xiàn)象大大減少。因此，在輔導(dǎo)之時(shí)，不能僅對(duì)學(xué)生本人進(jìn)行干預(yù)，更要注重家庭狀況，為原生家庭的良好發(fā)展保駕護(hù)航。

其次，個(gè)案咨詢貴在堅(jiān)持。在輔導(dǎo)過程中，本人遇到了許多困難，多次遇到小洋癥狀反復(fù)的情況，甚至想過“打退堂鼓”，這是ADHD治療周期中的常態(tài)現(xiàn)象。因?yàn)锳DHD的治療需要一個(gè)漫長的過程，不能一蹴而就。因此，每次輔導(dǎo)之前心理教師應(yīng)調(diào)整心態(tài)，以最好的狀態(tài)對(duì)待孩子，切勿因個(gè)人情緒影響輔導(dǎo)效果。

再次，認(rèn)知干預(yù)功不可沒。ADHD的干預(yù)不能僅僅停留在行為矯正上，而應(yīng)在行為矯正的過程中運(yùn)用靈活方法對(duì)孩子進(jìn)行認(rèn)知調(diào)整，幫助孩子提煉成功經(jīng)驗(yàn)，并內(nèi)化于心。同時(shí)，心理教師要給孩子指明行動(dòng)的方向，知道什么能做、什么不能做，不斷增強(qiáng)孩子的自信心，提高社會(huì)功能。

（作者單位：廣州市第三十三中學(xué)廣東廣州? ?510235）

責(zé)任編輯? ?余志權(quán)