全球衛(wèi)生戰(zhàn)略與可持續(xù)發(fā)展目標：基于系統(tǒng)視角 *

延斯·比斯科夫

內容提要 ｜ 在衛(wèi)生系統(tǒng)進行優(yōu)先級設置，至今尚未催生出能改善人群健康的可靠、公平且可持續(xù)的解決方案。由于所選的證據(jù)、價值觀念、專業(yè)知識和偏好各異，提供方、用戶和其他利益攸關方的衛(wèi)生和服務的優(yōu)先次序也就不盡相同?？v觀歷史，本文在可持續(xù)發(fā)展目標的跨領域目標框架下，對當代衛(wèi)生系統(tǒng)是否適合促進人群健康進行了分析。通過描述性系統(tǒng)綜述（scoping review）的方法，在科學數(shù)據(jù)庫以及其他相關網(wǎng)頁和圖書館資料中，梳理并回顧過去和當代全球衛(wèi)生系統(tǒng)政策和戰(zhàn)略的相關文獻。早期文獻支持1977年發(fā)表的《阿拉木圖宣言》，即“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的全球目標。通過描述健康影響因素、用戶參與和優(yōu)先級設置機制的概念化過程，本文回顧了全球衛(wèi)生戰(zhàn)略的系統(tǒng)組成部分的歷史概況。為了實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標，衛(wèi)生系統(tǒng)必須著眼于自身領域之外。在適當借鑒成功試點的過程指南的基礎上，重新解讀“健康融入所有政策”和“一體健康”可能有助于升級更加民主且更具包容性的優(yōu)先級設置過程。

一、引 言

1977 年世界衛(wèi)生大會設立了“2000 年人人享有衛(wèi)生保健”（Health for All）的目標，促進人群健康的實踐經(jīng)驗越來越多，技術不斷發(fā)展，然而這一目標卻尚未實現(xiàn)。

人群健康的決策并沒有催生最佳的可靠、公平和可持續(xù)的解決方案。全球范圍內，衛(wèi)生領域仍因不平等、干預不足和覆蓋面不均衡而未臻完善。由于技術專家、政客、管理者、服務提供方、社區(qū)成員和受益人的價值觀念、專業(yè)知識和偏好各異，要想獲得認可，做到可持續(xù)性，必須考慮上述因素。有學者表示，當前衛(wèi)生技術評估（Hearth Technology Assessment）路徑中利益攸關方的包容性有限。該論點一出即引發(fā)了另一種評論，即衛(wèi)生系統(tǒng)的總體優(yōu)先級設置和規(guī)劃是否也存在同樣的擔憂，可持續(xù)發(fā)展目標是否可以成為采用更具包容性和參與性的路徑的附加理由。

健康的影響因素在大多數(shù)可持續(xù)發(fā)展目標中均有體現(xiàn)。可持續(xù)發(fā)展目標是綜合多個領域和民間社會意見磋商制定而成，因此，與千年發(fā)展目標和其他非類似程序形成的全球倡議相比，針對全球人群的該目標就更正當合理。

在1977 年的“人人享有衛(wèi)生保健”的決策中，健康影響因素備受矚目，從其執(zhí)行摘要中就可見一斑：“至少，所有國家/地區(qū)的所有人都應具有這樣的健康水平：使人們能有效地工作，積極參與所居住社區(qū)的社會生活?！爆F(xiàn)在“人人享有衛(wèi)生保健”這一目標再次為可持續(xù)發(fā)展目標提供了參考，而后者成為了世界衛(wèi)生組織戰(zhàn)略發(fā)展制定中的重點。

以此為基礎，本文將回答以下問題：當代衛(wèi)生系統(tǒng)及其優(yōu)先級設置和用戶參與對促進人群健康有多大作用？它們如何對大多數(shù)可持續(xù)發(fā)展目標中的健康影響因素相關目標做出貢獻？

二、研究方法

對收錄于生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫PubMed、谷歌學術搜索和有官網(wǎng)的國際組織和國際規(guī)劃報告，以及各機構的圖書館等有關衛(wèi)生系統(tǒng)的文獻，我們采用了描述性系統(tǒng)綜述的方法。

首先，我們輸入不同術語搜索瀏覽了網(wǎng)站上全球、國際、雙邊和發(fā)展中國家的衛(wèi)生政策和戰(zhàn)略、衛(wèi)生系統(tǒng)以及衛(wèi)生服務。通過輸入“全球衛(wèi)生系統(tǒng)戰(zhàn)略”搜索，出現(xiàn)了最有用的信息。由于早期文獻可能為1977 年提出的“人人享有衛(wèi)生保健”奠定了概念基礎，因此我們搜索了最近50 年（從1968 年算起）的文獻。這樣得到了5900 萬項搜索結果，當搜索條件限定至學術刊物，搜索結果減少到408000 條。不過粗略瀏覽搜索結果，各種研究、計劃和溝通的文檔類型的確多樣。同時，戰(zhàn)略實施組織傾向于推廣自己的路徑，這亦在情理之中。此外，隨著服務和服務管理越來越多地使用現(xiàn)在更通用的系統(tǒng)術語，衛(wèi)生系統(tǒng)與衛(wèi)生服務之間的區(qū)別依舊模糊。我們?yōu)榇诉M行了多次搜索，直到搜索結果出現(xiàn)了主要特征，而且重復出現(xiàn)且無其他明顯的特征。

對于同行已評審的文獻，我們主要是在生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫PubMed Medline 中，以衛(wèi)生系統(tǒng)、術語理論、系統(tǒng)方法和分析為搜索詞條以及上述關鍵詞的各種組合進行搜索查詢。我們尋找的對象是那些在摘要中提及了提供方和用戶包容性平衡范圍，以及重點關注但不只是關注中低收入國家的文獻。當限定衛(wèi)生系統(tǒng)理論、方法和分析的搜索關鍵詞條后，我們找到了從1970 年起的1223 篇相關論文。

一覽關聯(lián)性最高的各篇摘要和論文之后，可以篩選出許多論文，其研究方法包括述評、描述性系統(tǒng)綜述、復雜適應系統(tǒng)理論、變革理論、現(xiàn)實主義路徑和評價法。我們剔除了那些標題中含有某個具體疾病和服務規(guī)劃重點等特別細化的論文。至于可能涉及更廣義的衛(wèi)生系統(tǒng)或以發(fā)展中國家為重點的論文，我們閱讀了60 篇摘要和20 篇論文全文，這些論文的研究方法大部分都提出需要運用復雜的方法論和新干預措施，卻又沒有提供解決方案，也不能確保其優(yōu)先級設置、籌資和管理可以得到改善。標簽、定義、方法論、范圍和報告的復雜性本身就是一個發(fā)現(xiàn)，但對回答我們研究健康影響因素的問題沒有太多參考價值。對我們提出的綜合系統(tǒng)問題有參考價值的文獻的確存在，不過僅在我們定義和分析所依據(jù)的一些文檔中有點作用。

完善的衛(wèi)生系統(tǒng)這一定義源于美國華盛頓大學公共衛(wèi)生學院莫里斯·謝弗（Morris Schaefer）在世界衛(wèi)生組織所作的一篇報告，題為《從系統(tǒng)視角看環(huán)境衛(wèi)生方案的管理》。該報告為衛(wèi)生系統(tǒng)思維和分析提供了高度一致且實用的應用型參考。在1976 年世界衛(wèi)生組織第596 號技術報告系列中，有一份報告是關于系統(tǒng)分析在健康管理中的運用，世界衛(wèi)生組織專家委員會在此報告中進一步闡述了完善的衛(wèi)生系統(tǒng)的內在規(guī)律。該技術報告將健康定義為許多行業(yè)或社會系統(tǒng)中綜合作用的結果，這可能會支持、限制甚至抵消衛(wèi)生部門干預措施的預期結果。健康管理的范圍也因此擴大，從僅僅提供服務擴展到通過利用所有可用路徑改善社區(qū)健康的行動。

謝弗在其報告中，用概括圖對此進行了說明（見下圖）。諸多系統(tǒng)論方法陸續(xù)提出各種衛(wèi)生系統(tǒng)模型，該圖為評估這些模型提供了一個模式或框架。為了與當前的術語保持一致，服務應適當包含干預措施，環(huán)境應當考慮物理因素和社會影響。

圖：健康狀況的環(huán)境、社會和服務影響因素

該圖涵蓋多個維度，不僅涉及基本規(guī)劃周期，還有與實現(xiàn)健康與發(fā)展的優(yōu)先級設置相關的其他重要因素。這涉及多個利益攸關方和社區(qū)的參與，現(xiàn)在受到越來越多的關注。

我們所說的衛(wèi)生系統(tǒng)，是一個包含跨行業(yè)、影響因素和民間社會，具有包容性的衛(wèi)生系統(tǒng)概念。衛(wèi)生部門是其中一個子系統(tǒng)，衛(wèi)生服務與針對特定疾病和方案的干預措施大多又是衛(wèi)生部門的子系統(tǒng)。如此區(qū)分十分重要，因為每個這樣定義的系統(tǒng)都需特定的目標、能力、管理和籌資。如果不明確劃分系統(tǒng)界限，這些系統(tǒng)的結構和過程可能無法得出可行且真正可持續(xù)的結果。

梳理迄今為止的專著、規(guī)劃和報告中的引言后，我們找出并列舉了描述詳盡的國家和國際衛(wèi)生系統(tǒng)戰(zhàn)略。我們試圖依照這些戰(zhàn)略提出的時間先后，逐一進行簡要陳述。不過，有些戰(zhàn)略在同一時期會并行應用。對于每個系統(tǒng)的標題，我們都將注明其成立時間，還可能會著眼同期更廣泛的發(fā)展體系來解說該系統(tǒng)的重點。我們參考了相關分析，闡述其核心觀點。我們意識到，有許多方案和路徑與特定的國家政治系統(tǒng)、特定的國際非政府或地區(qū)民間社會組織保持一致。這些方案和路徑提供了許多非聚合式模型、機制并展示了當?shù)氐某删停珱]有得到推廣或延續(xù)。

三、研究結果

根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)各個時期主要特征，我們也按時間順序羅列各項發(fā)現(xiàn)。衛(wèi)生系統(tǒng)的優(yōu)先級設置特征有時會有些重疊，更常見的是有些特征在多個時期都同時存在。我們能夠確定從20 世紀50 年代殖民后期至今的衛(wèi)生系統(tǒng)定義和發(fā)展的各個階段。

20 世紀60 年代以前：醫(yī)院服務和注重保健的公共衛(wèi)生

在殖民時期，全球醫(yī)療衛(wèi)生服務主要將醫(yī)院列為優(yōu)先事項，通過當局制定嚴格的公共衛(wèi)生法規(guī)，加強了對主要與衛(wèi)生有關的疾病和突發(fā)事件的預防工作。覆蓋范圍和公平性仍然是嚴峻的問題，但是人們認為，高層級的服務改善以及國家強制實施的公共衛(wèi)生方案最終將惠及人群健康。人們肯定會期望由此帶來“涓滴效應”，這也是后續(xù)衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的一項內容，不過要實現(xiàn)人群健康還遠遠不夠。當然，嚴格的殖民地管理在其既定目標內取得了成果，在當時錫蘭1即斯里蘭卡?！幷咦⒌囊粋€案例中，也提出了一個更平衡的路徑。

20 世紀60 年代：努力擴大覆蓋面，構建統(tǒng)一的系統(tǒng)

《發(fā)展中國家的醫(yī)療保健》一書提出了建設國家（尤其是發(fā)展中國家）衛(wèi)生系統(tǒng)路徑的政策和戰(zhàn)略基礎。該書主張從早期以醫(yī)院服務和衛(wèi)生控制為導向的公共衛(wèi)生，轉變?yōu)橥ㄟ^首診設備和服務以及更適宜的醫(yī)院服務來擴大覆蓋面。坦桑尼亞從殖民時代開始，非政府組織一直存續(xù)，與國家衛(wèi)生服務共同發(fā)展。該案例的轉化過程說明了殖民地地區(qū)結構現(xiàn)有能力和資源所帶來的優(yōu)勢和困難，這在不同的國家狀況又會不一樣，援助機構也是如此，而現(xiàn)在國家優(yōu)先事項也具有影響力。國家衛(wèi)生系統(tǒng)的路徑和優(yōu)先級設置詳細內容也會受不同政治訴求的影響，所謂的東西方發(fā)展議程是在各自的政治前提下確定優(yōu)先級設置議程。

一份來自越南的摘要也許能解釋這種差異：一個社會主義發(fā)展中國家，其衛(wèi)生部門公平但資源匱乏，該國如何在偏市場導向型的經(jīng)濟中，適應醫(yī)療進步和經(jīng)濟增長，也引發(fā)了有關覆蓋面和進步路徑的問題。

20 世紀70 年代：衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展

謝弗撰寫的《從系統(tǒng)視角看環(huán)境衛(wèi)生方案的管理》收錄于世界衛(wèi)生組織綜合性報告，這可能仍然是后續(xù)衛(wèi)生系統(tǒng)思維和分析的實際應用中關聯(lián)度最高的參考資料。1976 年，世界衛(wèi)生組織專家委員會發(fā)表了一份報告，論及系統(tǒng)分析在健康管理中的應用，進一步整合了衛(wèi)生系統(tǒng)思維的標準。本文方法論部分均參考了這兩份世界衛(wèi)生組織的文件，因為這兩份報告提出了最全面的系統(tǒng)理論和實踐。

20 世紀70 年代后期：衛(wèi)生系統(tǒng)共識

初級衛(wèi)生保?。≒rimary Health Care）路徑于1978 年提出。初級衛(wèi)生保健得到了全世界的認同，并在1990 年有了進一步的描述和評估。該路徑的5 個主要原則是：合理布局、預防為主、適宜技術、綜合途徑和社區(qū)參與。其總體目標是人人享有衛(wèi)生保健，且不僅僅是衛(wèi)生保健。

與“初級”一詞字面意思相反，初級衛(wèi)生保健在當時是一個優(yōu)先事項，其五個原則適用于包含國家級專業(yè)人士服務在內的整個衛(wèi)生系統(tǒng)的優(yōu)先級設置，理想化狀態(tài)是如有需要且條件允許，所有公民都能機會平等，享有本國最先進的醫(yī)療。

適宜技術原則的確包含了成本效益思維，盡管它仍與整體合理布局原則相關。其好處是衛(wèi)生議程制定權已移交至各個發(fā)展中國家。在許多國家戰(zhàn)略性文件中還保留了初級衛(wèi)生保健原則，作為本地定制和自有解決方案的保留備選。

20 世界80 年代：捐助者主導，方案“碎片化”和基于供給的路徑

“因地制宜”使國家機構和雙邊捐助者管理國家方案和做預算的難度增大了。在創(chuàng)建后的最初幾年內，整個初級衛(wèi)生保健路徑的“碎片化”是從選擇性的應用初級衛(wèi)生保健路徑開始的，國際組織和雙邊捐助者認為這是說服捐助國提供資金以實施支持方案的必要條件。由于與統(tǒng)一的初級衛(wèi)生保健概念相矛盾，國家在優(yōu)先級設置方面就無能為力，衛(wèi)生保健就轉變?yōu)閮H是初級診療，或者變成更分化的方案路徑來指導之前已相當完整的全球方案。如此轉變也引發(fā)了一些后果，例如在秘魯，生殖健康作為人群健康的一個核心方面，對公平性要求甚高，盡管經(jīng)濟在發(fā)展，但貧困加劇，醫(yī)療技術和衛(wèi)生部門的質量提升可能使生殖健康的平均水平達不到預期目標。可以說，這些發(fā)展是從依靠綜合系統(tǒng)論方法，轉向依靠以供給為導向的衛(wèi)生部門要素。

20 世紀90 年代：疾病負擔和方案效率

經(jīng)濟危機使基于經(jīng)濟原則和預先設定的規(guī)劃要求變得更嚴格了?！妒澜绨l(fā)展報告》對此進行了舉例說明，報告的焦點不在于情境、過程和參與，而是再次來到特定服務和產出的成本效益。在一些發(fā)展過程中，對私有化的高度重視是顯著特征，這主要為資源更豐富的人群提供了更多的機會。

國家或地區(qū)制定的統(tǒng)一優(yōu)先級設置進一步被弱化。在這種情形下，人們越來越認識到全部門做法（Sector Wide Approach）、國家所有權和捐助者協(xié)調必不可少，但是做法在很大程度上仍然是援助機構規(guī)定的，受限于受援國需服從的糟糕的協(xié)調。

傷殘調整壽命年（Disability Adjusted Life Years）成為仍在使用的有用工具，但確實也是復合循證指標，而該指標又以許多假設和基本標準為基礎。在全國范圍內，尤其是在地區(qū)范圍內，要想完全理解和接受這些指標成為有效工具，并非易事。對那些關注特定服務和產出的成本效益的路徑，傷殘調整壽命年提供了支持，而在此過程中，對情境、過程和參與的關注變少了。

依據(jù)傷殘調整壽命年的衡量指標和基于調研的日常衛(wèi)生信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，全國健康政策和計劃得以出臺。由于在全國層面上確定了主要優(yōu)先級設置，因此有諸多條件限制的各種具體計劃就可從地區(qū)一級開始制定。

關注質量、效率、成本控制、成本效益和績效不僅成為管理指南的主要內容，還引發(fā)了財務和操作在優(yōu)先級設置上的沖突。在已設定衛(wèi)生系統(tǒng)目標的地區(qū)中，明確且共同商定的優(yōu)先級設置很重要，得到的支持力度卻依舊不夠且管理低效。這樣的例子包括，地區(qū)活動預算比國家規(guī)定的少得多，或是分期撥付。在年度計劃內，任何一種初始優(yōu)先級設置在這種情況下都會失靈，無論完成與否，都變得毫無章法了。

世紀之交：多元路徑

在新的全球政策和籌資設想下，全部門做法、傷殘調整壽命年和類似的管理循證路徑促成了方案的開發(fā)和籌資。其中就有抗擊艾滋病、結核病和瘧疾全球基金。不過該基金主要針對全球性的重大傳染病，至于與發(fā)展中國家疾病相關的優(yōu)先級設置，則并不以國家或地區(qū)級別的聯(lián)合情境評估為依據(jù)。上述全球方案和其他方案都認識到衛(wèi)生系統(tǒng)的重要性，但是每個方案推出的衛(wèi)生系統(tǒng)版本都各不相同，不一定總是能響應更廣泛的健康需求和照顧人群偏好。

千年發(fā)展目標已成為全球發(fā)展議程，以進一步協(xié)助解決全球發(fā)展不平等問題。這樣就使人們有了新的認識，也為實現(xiàn)既定目標做出了一系列貢獻。然而，千年發(fā)展目標很大程度上依賴資源更豐富的人群、國家和組織的自愿捐助。相關概念和解決方案仍然主要著眼于疾病負擔和方案效率概念。

21 世紀前十年早期：優(yōu)先級設置中的目標、價值、倫理和公平

21 世紀前十年后期：系統(tǒng)思維和全民健康覆蓋

以管理和供給為側重點的路徑，再一次被世界衛(wèi)生組織發(fā)布的系統(tǒng)思維（Systems Thinking）資料收錄。每個方案都以資源為基礎，如果方案對管理資源的綜合需求得不到正視，可能會削弱其他方案。方案包含6 個組成部分，分別為：（1）服務供給；（2）衛(wèi)生部門人力；（3）衛(wèi)生信息系統(tǒng)；（4）衛(wèi)生系統(tǒng)管理；（5）籌資；（6）領導力。

每個組成部分的要求都是方方面面均理想化的標準。在有限的資源下，這6 個組成部分之間需要確定優(yōu)先次序，卻沒有一個良好的解決之策。側重服務供給這一點也備受爭議。

衛(wèi)生系統(tǒng)思維為全民健康覆蓋（Universal Health Coverage）提供指南。全民健康覆蓋也涉及倫理和參與性方面，但這與純衛(wèi)生服務型方案中通常很少提及的內容沒有什么不同。有關增強用戶參與全民健康覆蓋的辯論仍在進行中。

2015 年：可持續(xù)發(fā)展目標中的健康

借鑒千年發(fā)展目標的得失以及新社會模型下的觀點，世界衛(wèi)生組織提出的路徑突出健康影響因素，囊括了“健康融入所有政策”（Health in All Policies）。此外，還引介了針對人類、動物和環(huán)境的“一體健康”路徑。這兩種路徑均被收入可持續(xù)發(fā)展目標的路徑中，為衛(wèi)生部門提供了新的全球情境。與后來的“碎片化”和主要服務導向相比，可持續(xù)發(fā)展目標的原則與1974 年的衛(wèi)生系統(tǒng)觀點更契合?！耙惑w健康”路徑可以解釋所有可持續(xù)發(fā)展目標的必要過程。

高河飛快地逃離了柴垛，轉身的一剎那間，他發(fā)現(xiàn)柴垛的邊緣，露出了一個人臉，鐵青的臉，死魚般的眼睛惡毒地盯著高河。

為確保人類、動物和環(huán)境的健康，通過協(xié)調干預措施從而控制人畜共患疾病，人們提出了“一體健康”。這與可持續(xù)發(fā)展目標的原則不謀而合，用于解決發(fā)展中的健康影響因素。健康的農作物和可持續(xù)的環(huán)境都是人類健康影響因素的一部分。針對許多健康和服務問題的影響因素采取全面行動，行動效果也許會大打折扣，或許全面行動能為特定的預防保健路徑的效度提供更好的平臺。當前的爭論還探討了民主與可持續(xù)性在環(huán)境方面的聯(lián)系，包括健康在內的社會系統(tǒng)也同樣與此相關。民主與可持續(xù)發(fā)展基金會已經(jīng)從民主、技術和環(huán)境可持續(xù)價值等闡釋維度，探索了環(huán)境可持續(xù)性。

四、討 論

縱觀歷史，衛(wèi)生系統(tǒng)的定義、限制范圍和應用一直變化，沒有統(tǒng)一。這些內容問世似乎更多是出于政治原因，而不是基于系統(tǒng)理論和實踐的標準。人們對所有完善的衛(wèi)生系統(tǒng)最期待的影響是其能促進人群健康，前文所提的衛(wèi)生系統(tǒng)相關內容是否與這一點相關和有效就會面臨質疑。我們已經(jīng)指出，衛(wèi)生系統(tǒng)需要關注所有可持續(xù)發(fā)展目標，不過要做到這一點，衛(wèi)生系統(tǒng)還必須審視自身內部的優(yōu)先級設置過程。參考復雜適應系統(tǒng)和現(xiàn)實主義路徑的新概念，就可得到一點相關見解。這些是對系統(tǒng)參考文件中已涵蓋內容的重要闡述。

結果部分為引言部分的問題和擔憂提供了新的見解。因此，在世界衛(wèi)生組織先前確定的衛(wèi)生系統(tǒng)框架內，我們將參考本文結果，討論衛(wèi)生系統(tǒng)的重要問題，以最佳方式支持實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標中的第三個目標和其他健康相關目標?？沙掷m(xù)人群健康沒有一致方向，為了理解這一點，我們借鑒了合理問責框架指導下優(yōu)先級設置的價值和過程標準。衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展并沒有明確地應用合理問責框架的4 個過程指南條件。必要的過程指南關鍵在于程序性公平和合法的倫理路徑。我們發(fā)現(xiàn)，在問責、合法性和倫理問題上，討論合理問責框架視角下的發(fā)現(xiàn)是可行的。然后，我們提到可持續(xù)性的關聯(lián)性，以及為什么我們認為基本的人際關系和自下而上的民主實踐、共同的責任和共同監(jiān)督是人類健康可持續(xù)性的必要內容。事實證明，僅靠指導性政策、經(jīng)濟理論、技術以及過去“硬性”循證路徑是不夠的。

（一）合法性

遵守法律和行政框架中的決策前提條件，遵循現(xiàn)有最新的有關健康、疾病、干預措施的證據(jù)，尤其是提供方和用戶已表達的偏好和價值，優(yōu)先級設置在這些方面都必須合法。對價值的關注引出了公平的重要性，因為并不是對前提條件進行邏輯合理化就能達成協(xié)議。公平概念是合法性的重要組成部分，并且在某些國家中表現(xiàn)得非常相似。我們認為，關于公平的協(xié)議更多的是基于參與利益攸關方的總體評估，而不是基于復雜或標準化的公平標準，后者可能不會顧及所有利益攸關方。運作研究項目“衛(wèi)生系統(tǒng)中信任的優(yōu)先級設置問責響應”（Response to Accountable Priority Setting for Trust in Health Systems）開發(fā)并測試了這種過程指南。其他項目的結果也差不多，但是到目前為止，還沒有進行推廣和評估。

正如在初級衛(wèi)生保健“碎片化”過程以及在應對可持續(xù)發(fā)展目標時看到的那樣，一些組織正努力為自己的議程和籌資騰出空間，卻沒有意識到應當平衡前者和可持續(xù)發(fā)展目標議程中規(guī)定的其他需求。側重供應方面并推進本部門籌資，對全民健康覆蓋很重要，但必須與應對更廣泛的人群健康影響因素保持平衡。令人擔憂的還包括，對“一體健康路徑”主要涉及的三個部門，人們似乎還沒認識到與其關注誰牽頭開展活動，不如合力實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展相關預期目標。

（二）倫 理

在優(yōu)先級設置和民眾參與方面，涉及個人治療和人群健康行動結果時，倫理選擇必須更加明確。這些在一定程度上體現(xiàn)為一個連續(xù)體，但每一環(huán)本身都具有倫理上的必要性。個體要求獲得當前最有效的治療是倫理應有之義，也是一項權利，但為人群健康采取統(tǒng)一而公正的行動也是同樣的道理。值得一提的是，犧牲一方的利益向另一方提供更多資源，這是一種基于價值的政治責任，而不能僅僅是基于理性的管理或技術論點。

治愈性藥物可能仍將是衛(wèi)生部門最昂貴的優(yōu)先級設置，但不能因為無底洞般的治療費用就排斥衛(wèi)生方案。人群健康改善將減少重復治療、降低干預成本，那么特定服務和干預就能更好地針對剩余需求。就必要的倫理指導意見達成共識，是人群健康的頭等大事，將有助于簡化許多衛(wèi)生系統(tǒng)的優(yōu)先級設置抉擇。

（三）可持續(xù)性

在優(yōu)先級設置中，合理問責框架已成為一項開發(fā)試驗過的包容性過程，有評論就質疑為何合理問責框架還沒有得到推廣。我們還建議，如果將合理問責框架進一步解釋為“在可持續(xù)發(fā)展目標內，民主過程指導下的公平與權力問責制”，則可能會更易于接受和操作。這在大多數(shù)組織情況下都適用，可促進各方聯(lián)合設置優(yōu)先級，例如各政府部門之間，衛(wèi)生部內部不同部門之間，區(qū)域衛(wèi)生團隊不同專業(yè)人員之間，民間社會組織之間以及社區(qū)個人之間?，F(xiàn)有的咨詢用戶小組、機構委員會和社區(qū)咨詢在此類過程中變得越來越重要。我們還必須確定決策是否得到審查以及何時得到審查。民主還意味著開放決策，同時確保明確更多優(yōu)先級設置聯(lián)合責任。這就涉及權力下放之痛，如果沒有全權負責、必要的權威和相關籌資，就注定會失敗。這并不容易，需要像合理問責框架這樣達成一致的過程指南。

全球環(huán)境惡化加劇，人類流血沖突增多，亟需負責和民主的國家與全球治理。人際關系根植于健康、民主、文化和宗教等基本概念中，我們對這種人際關系的全球倫理遺忘到了何種地步？我們的先輩是狩獵者和采集者，相互守護、集結組隊，最后征服了世界，與他們相比，難道我們的道義退步了嗎？自古以來，我們的個體思維方式幾乎沒有改變，問責制和公平性的個人概念在全球范圍內仍然非常相似。競爭力強的大團體身份以及相互沖突的高級別政治和經(jīng)濟范式可能會破壞這種概念，對此我們能否接受？面對面人際交往的共同價值需要在全球議程占據(jù)主導地位。變革總要從某處開始發(fā)生，也許就從可持續(xù)發(fā)展目標和本文提議的人群健康焦點開始。當務之急是追回已經(jīng)錯失的可持續(xù)發(fā)展機會。

可持續(xù)的全球健康取決于地球的健康。在大多數(shù)可持續(xù)發(fā)展目標中，衡量健康結果和健康影響因素的影響時，有必要重新思考衛(wèi)生部門和衛(wèi)生系統(tǒng)責任。至少在應對健康影響因素時，怎樣充分利用其對可持續(xù)人群健康產生的影響，需要更多的真知灼見。這就要求關注衛(wèi)生系統(tǒng)的優(yōu)先級設置過程，而非特定疾病、服務、管理和經(jīng)濟問題或規(guī)劃目標。