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    養(yǎng)心氏片聯(lián)合舍曲林治療腦梗死后抑郁的療效觀察

    2020-04-23 00:48:46姚恒帽范開亮
    關(guān)鍵詞:氏片養(yǎng)心證候

    姚恒帽,范開亮

    腦梗死后抑郁(post-cerebral infarction depression,PCID)是腦梗死的常見并發(fā)癥。臨床上以興趣乏味、情緒低落、寡言少語、表情呆滯、思維遲緩、失眠多夢及社會適應(yīng)能力減退等負(fù)面情感為主要特征[1]。有調(diào)查顯示,中風(fēng)后1年內(nèi)合并抑郁近50%[2],直接影響病人神經(jīng)功能康復(fù)和生活質(zhì)量[3-5],增加病人致殘率或死亡率,使家庭和社會的負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重,目前已成為腦血管病的研究熱點(diǎn)之一。國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn),PCID發(fā)病率高達(dá)25%~50%,嚴(yán)重威脅著人類的身心健康[6-7]。

    近年來研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥用于腦梗死恢復(fù)期合并抑郁具有較好的臨床療效[8-9]。養(yǎng)心氏片源于山東中醫(yī)藥大學(xué)名老中醫(yī)周次清教授的臨床經(jīng)驗(yàn),由人參、黃芪、山楂、丹參、醋延胡索、黨參、葛根、靈芝、當(dāng)歸、淫羊藿、地黃、黃連、炙甘草13 味藥物組成,具有益氣活血、化瘀止痛的功效[10]。2017年版《中西醫(yī)結(jié)合治療雙心疾病指南》指出養(yǎng)心氏片可用于治療焦慮、抑郁[11]。本研究觀察養(yǎng)心氏片聯(lián)合舍曲林治療腦梗死后抑郁的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2016年4 月—2018年4月山東省東阿縣中醫(yī)醫(yī)院就診的PCID伴抑郁病人60 例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組,各30例。對照組:男14例,女16例;年齡41~75(60.17±10.23)歲;輕度17例,中度11例,重度2例。治療組:男17例,女13例;年齡38~75(58.37±10.66)歲;輕度15例,中度12例,重度3例。兩組在性別、年齡和病情程度等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1.1 腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2014中國急性缺血性腦卒中診治指南》[12]和1995 年中華醫(yī)學(xué)會修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[13],并經(jīng)顱腦磁共振成像(MRI)或CT證實(shí)。①發(fā)病急驟;②局灶性神經(jīng)功能缺損(語言障礙、單側(cè)面部麻木或單側(cè)肢體無力等),全面神經(jīng)功能缺損少見;③當(dāng)無影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí),癥狀、體征須持續(xù)24 h以上,當(dāng)影像學(xué)有責(zé)任缺血性病灶時(shí),無時(shí)限;④排除非血管性原因;⑤MRI或CT排除腦出血。

    1.2.1.2 抑郁證診斷標(biāo)準(zhǔn) 抑郁證診斷按照《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(2000年)》所涉及抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心境低落,并且以下條件至少滿足4項(xiàng):①愉快感缺失、沒有興趣;②疲憊感或精力衰退;③遲鈍或精神運(yùn)動(dòng)性激越;④自責(zé)感、內(nèi)疚或自我評價(jià)過低;⑤自感思維能力減退或聯(lián)想艱難;⑥時(shí)常浮現(xiàn)輕生的想法,偶發(fā)自傷、自殺行為;⑦睡眠困難,如早醒、入眠障礙,或多寐;⑧食欲減退或日行消瘦;⑨性欲障礙。

    1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)病診斷參考《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1996年)》[14]。主癥:昏蒙、疼痛或半身麻木、偏癱、口舌歪斜、失語等。次癥:眩暈、吞咽困難、飲水嗆咳、瞳孔異常、目偏不瞬甚或站立不能等;起病急,逐漸進(jìn)展;多有誘發(fā)因素;多發(fā)于 40 歲以上;多有頭痛、肢體麻木及力弱等先兆癥候。同時(shí)滿足2個(gè)或2個(gè)以上主癥,或者符合1個(gè)主癥2個(gè)次癥即可診斷為中風(fēng)。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)為恢復(fù)期病人;②滿足抑郁診斷病人,漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項(xiàng)測試,總分≥8分;③年齡36~75歲;④意識清楚,無理解能力或溝通障礙;⑤病人自愿加入,且簽署知情同意書。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①中風(fēng)前曾患抑郁病,且近2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過抗抑郁治療者;②生命體征不穩(wěn)定者或有心肌梗死、重癥肺炎、消化道出血及糖尿病酮癥酸中毒等重癥者;③難以配合完成量表積分測定者;④不能按試驗(yàn)要求服用藥物,服用過可引發(fā)抑郁癥狀的藥物(如抗精神失常藥物、復(fù)方降壓片及避孕藥等)者;⑤哺乳期或妊娠期婦女;⑦對研究藥物養(yǎng)心氏片或舍曲林過敏者。

    1.5 剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn) ①未按研究規(guī)定服藥者,入組后發(fā)現(xiàn)病人病情與診斷標(biāo)準(zhǔn)相悖者;②受試者因依從性差或其他原因未行相關(guān)治療;③試驗(yàn)期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥;④自行退出試驗(yàn)者;⑤試驗(yàn)期間,根據(jù)病情需要必須進(jìn)行其他治療,病情惡化者;⑥失訪病人。

    1.6 治療方法 兩組病人均根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》給予常規(guī)基礎(chǔ)治療,如控制血壓、抗血小板聚集、調(diào)整血糖和血脂、改善腦循環(huán)、清除自由基、神經(jīng)營養(yǎng)保護(hù)及康復(fù)理療訓(xùn)練等。對照組在此基礎(chǔ)上予鹽酸舍曲林片(廣東彼迪藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字66008H2)口服,每次50 mg,晚餐后30 min服用;治療組在對照基礎(chǔ)上口服養(yǎng)心氏片(上海醫(yī)藥集團(tuán)青島國風(fēng)藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字11023Z720),每次3片,每日3次,餐后30 min服用。兩組病人皆不可同時(shí)應(yīng)用諸如三環(huán)類、5-羥色胺再攝取抑制劑(SNRIs)之類抗抑郁藥以及有類似藥效的成藥或飲片;試驗(yàn)期間適宜清淡飲食,勿勞累。兩組病人均維持治療12周。

    1.7 觀察指標(biāo) 抑郁情況:采用HAMD-24項(xiàng)對病人治療前后進(jìn)行評分,總分>35 分為重度抑郁;21~35 分為中度抑郁;8~20 分為輕度抑郁;<8 分為正常。中醫(yī)證候積分:記錄病人治療前后中醫(yī)證候評分變化情況。神經(jīng)功能缺損情況:采用中國卒中量表(CSS)評價(jià)病人神經(jīng)功能,依照1995 年《腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》[15]評分。安全性指標(biāo):觀察兩組生命體征改善、不良事件發(fā)生情況。

    1.8 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

    1.8.1 抑郁療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) HAMD積分,通過尼莫地平法獲得減分率:[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。無效:減分率<25%;有效:減分率25%~<50%;顯效:減分率50%~<75%;痊愈:減分率≥75%。

    1.8.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評分,通過尼莫地平法獲得療效指數(shù):[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。無變化:癥狀體征無改變,療效指數(shù)<30%;進(jìn)步:療效指數(shù)30%~<70%;顯效:療效指數(shù)70%~<95%;臨床治愈:療效指數(shù)≥95%。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組抑郁療效及HAMD評分比較(見表1、表2)

    表1 兩組抑郁療效比較

    注:兩組總有效率比較,P<0.05。

    表2 兩組治療前后HAMD評分比較(±s) 單位:分

    與同組治療前比較,①P<0.05;與對照組治療后比較,②P<0.05。

    2.2 兩組中醫(yī)證候療效及中醫(yī)證候積分比較(見表3、表4)

    表3 兩組中醫(yī)證候療效比較

    注:兩組總有效率比較,P<0.05。

    表4 兩組中醫(yī)證候總積分比較(±s) 單位:分

    與同組治療前比較,①P<0.05;與對照組治療后比較,②P<0.05。

    2.3 兩組治療前后CSS評分比較(見表5)

    表5 兩組治療前后CSS評分比較(±s) 單位:分

    與同組治療前比較,①P<0.05;與對照組治療后比較,②P<0.05。

    2.4 不良反應(yīng)情況 該研究過程中,治療組無不良事件出現(xiàn)。對照組第3周有2例病人出現(xiàn)輕微的失眠、口干或消化不良,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查均無異常。

    3 討 論

    腦梗死后抑郁癥隸屬于出現(xiàn)在腦梗死后復(fù)雜的情感障礙性疾患,病人由于心理及文化程度等諸多不同因素影響,難以調(diào)理自身心境、適應(yīng)復(fù)雜的外界環(huán)境,逐漸形成悲觀厭世的心境。PCID具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率特征,備受各界醫(yī)家關(guān)注和重視。由于PCID增加自殺意念,病人的致殘率和死亡率也顯著升高,給家庭乃至社會帶來巨大的壓力[16-17]。梗死后抑郁病人缺乏或喪失康復(fù)的信心和積極主動(dòng)性[18],直接影響日常生活能力甚或神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)[19],造成不良預(yù)后。故目前及時(shí)開展PCID積極防治顯得頗為重要。中醫(yī)認(rèn)為,PCID 是以情緒低落為主癥,本于中風(fēng),具有獨(dú)特的病理病機(jī),本病屬于“郁證”范疇,是因病致郁。結(jié)合自己從事多年的腦病防治實(shí)踐,認(rèn)為本病的主要病理因素是“虛”“瘀”“痰”“郁”,“正氣虧虛”“痰瘀阻絡(luò)”“肝郁不暢”是本病的主要病機(jī)?!兜は姆āち簟吩唬骸皻庋?,萬病除,一郁,諸病生,故疾病,多源于郁”[20]。中風(fēng)病后的抑郁,主要以氣虛為主。通過中醫(yī)臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn),氣虛血瘀是中風(fēng)后常見證型,情志不暢是中風(fēng)的常見致病因素,氣虛血瘀致郁為中風(fēng)后抑郁發(fā)病的重要病機(jī),治療以益氣活血為主[21]。

    養(yǎng)心氏片主要由13味中藥組成[22],其中人參、 黃芪為君藥,淫羊藿、黨參、靈芝為臣藥,炙甘草為使藥,共奏扶正固本、補(bǔ)中益氣之效;當(dāng)歸、丹參合為臣藥,延胡索、山楂為佐藥,行氣理氣、活血通脈;葛根(臣)、黃連(佐)、生地黃(佐)可養(yǎng)陰生津,清心消煩祛心火。養(yǎng)心氏片具有益氣活血、化瘀通絡(luò)、解郁除煩定心神的功效,正符合血管因素所致PCID的基本病理機(jī)制。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)及代謝組學(xué)研究顯示,養(yǎng)心氏片能夠全面抑制血管性抑郁,可能是通過影響神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)、神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞和釋放、神經(jīng)可塑性、氨基酸及能量代謝等過程來達(dá)到抗抑郁作用[23-24]。另有藥理研究顯示:養(yǎng)心氏片能升高血清和海馬中的5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NA)、多巴胺(DA)水平,改善和緩解缺血再灌注誘導(dǎo)的血管性抑郁癥狀[20]。本研究證實(shí)氣虛血瘀、肝氣郁結(jié)是PCID的根源,益氣活血、解郁除煩為其施治之本。養(yǎng)心氏片可明顯改善PCID病人的中醫(yī)證候評分、CSS評分及HAMD 評分,臨床效果明顯,且安全性好,無不良事件發(fā)生,是中西醫(yī)結(jié)合治療PCID的有效臨床手段。

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