缺血性青年腦卒中腦動脈狹窄與血漿HCY水平及MTHFR C677T基因多態(tài)性的相關(guān)性研究

曹慶陽，高 宇，寧志杰，孫 婧，沈 靜，翟全花，南光賢

腦血管病已躍升至我國疾病死因的首位，其中缺血性腦卒中在臨床中最常見，約占腦卒中的69.6%～70.8%[1，2]。目前普遍認(rèn)為血漿HCY的水平，是導(dǎo)致缺血性腦卒中患者腦動脈硬化及狹窄的一個關(guān)鍵且可控的高危因素，而MTHFR是影響HCY代謝途徑的關(guān)鍵酶之一。本研究將重點從基因水平探討缺血性青年腦卒中腦動脈狹窄與血漿HCY水平及MTHFR C677T基因多態(tài)性的相關(guān)性，進(jìn)而更多的指導(dǎo)缺血性青年腦卒中的早期篩查和預(yù)防。

1 試驗方法

1.1 試驗對象 隨機收集2018年3月～2019年3月在我科住院的，年齡在18～45歲之間的缺血性腦卒中患者50例，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共41例，其中9例(1例動脈炎，1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡，3例卵圓孔未閉，1例房顫，1例TIA，2例資料缺失)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被排除。根據(jù)有無腦血管狹窄分為狹窄組(20例)及非狹窄組(21例)。狹窄組，男性16例，女性4例，年齡23～45 歲，平均年齡(39.50±6.17)歲。非狹窄組：男性18例，女性3例，年齡 24～45歲，平均年齡(37.33±6.18)歲，其性別、年齡的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～45歲；(2)患者具有典型的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的表現(xiàn)，并符合2007年AHS/ASA缺血性腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部DWI掃描證實為缺血性腦卒中；(3)若MRA示血管腔光滑，直徑均勻一致，可認(rèn)為此血管無狹窄，若血流信號中斷，管腔直徑變細(xì)或缺如，則認(rèn)為此血管狹窄，主要包括前循環(huán)的頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈及后循環(huán)的基底動脈、椎動脈和大腦后動脈；(4)取得受試者的知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腦梗死后合并出血、主要臟器功能障礙、重度感染、血液系統(tǒng)相關(guān)疾病、腫瘤及懷孕等；(2)由心臟方面的疾病引起的腦卒中；(3)顱內(nèi)感染、放射線損傷或結(jié)締組織病導(dǎo)致的動脈炎、動脈夾層及動脈瘤、煙霧病及先天肌纖維發(fā)育不良等原因引起的腦血管狹窄；(4)近3 m使用過葉酸、B族維生素，多巴絲肼，抗葉酸代謝藥物等可能影響HCY檢測結(jié)果的藥物。

1.4 研究方法

1.4.1 檢測方法 患者均于入院第2日清晨空腹抽取靜脈血，置于不同類型的試管中，其中待測HCY及MTHFR C677T的基因型的樣本，以5%EDTA 抗凝，并立即冰浴。以循環(huán)酶法測定患者空腹血漿HCY水平，以PCR-RFLP的方法測定MTHFR C677T的基因類型。除MTHFR C677T的基因型由北京海思特醫(yī)學(xué)檢測實驗室協(xié)助完成外，余各項血樣檢測結(jié)果均由本院檢驗科提供。

2 結(jié) 果

2.1 入組樣本共41例，其中狹窄組 20例，非狹窄組 21例，兩組HCY水平分別為(20.44±14.70)μmol/L、(11.03±4.40)μmol/L，(P=0.012)；入院時收縮壓分別為(157.1±32.70)mmHg、(140.52±15.29)mm Hg(P=0.048)；吸煙人數(shù)分別為11例(55%)、5例(23.8%)(P=0.041)；HDL-C分別為(0.93±0.15)mmol/L、1.12±0.21 mmol/L(P=0.003)；載脂蛋白A分別為(1.05 ±0.14)mmol、(1.19±0.18)mmol(P=0.011)以上差異均有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。同時顯示兩組MTHFR C677T 基因型及等位基因頻率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，可說明其與腦血管狹窄無相關(guān)性(見表1)。

表1 非狹窄組和狹窄組臨床資料的比較

注：*P<0.05；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇. ；HCY 同型半胱氨酸

2.2 將表1中P<0.05 的變量當(dāng)作自變量，腦血管狹窄作為應(yīng)變量進(jìn)行多變量Logistic回歸分析顯示：HCY(OR=1.168，95%CI1.015～1.344，P= 0.030)，吸煙史(OR=6.086，95%CI1.042～35.534，P= 0.045)，是腦動脈狹窄獨立的危險因素；HDL(OR=0.008，95%CI0.000～0.661，P=0.032)為保護(hù)性因素(見表2)。

表2 缺血性青年腦卒中腦動脈狹窄的影響因素

2.3 在所有入組的41例患者中HCY的水平，CC基因型(10.61±2.66)μmol/L低于TT基因型(19.65±14.43)μmol/L(t=-2.341，P=0.033)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，低于CT基因型(14.28±10.50)μmol/L(t=0.903，P=0.375)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，低于CT+TT基因型(16.65±12.48)μmol/L(t=-2.553，P=0.015)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，TT基因型高于CT基因型(t=-1.255，P=0.218)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

表3 兩組MTHFR 基因型與血漿 HCY 水平的關(guān)系

注：*t值對應(yīng)的P<0.05

在狹窄組中HCY的水平，CC 基因型(12.23±2.18)μmol/L低于TT基因型(28.55±16.82)μmol/L(t=-2.531，P=0.043)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，低于CT基因型(17.77±14.12)μmol/L(t=-1.148，P=0.281)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，低于CT+TT基因型(22.48±15.82)μmol/L(t=-2.503，P=0.023)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，TT基因型高于CT 基因型(t=-1.363，P=0.185)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

非狹窄組中HCY的水平，CC型(8.46±1.40)μmol/L低于TT基因型(11.86±5.02)μmol/L(t=-1.740，P=0.161)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，低于CT基因型(11.14±4.48)μmol/L(t=-0.993，P=0.129)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，低于CC+TT基因型(11.46±4.60)μmol/L(t=-2.218，P=0.048)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，TT基因型高于CT基因型(t=-3.190，P=0.754)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

2.4 腦動脈狹窄組的HCY 水平為(20.44±14.70)μmol/L，高于非狹窄組(11.03±4.40)μmol/L(t=2.748，P=0.012)具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。狹窄組與非狹窄組同一基因型血漿HCY水平比較，CC基因型分別為(12.23±2.18)μmol/L，(8.46±1.40 μmol/L(t=2.590，P=0.049)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，CT 基因型分別為(17.77±14.12)μmol/L、(11.14±4.48)μmol/L(t=1.412，P=0.178)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，TT基因型分別為(28.55±16.82)μmol/L、(11.86±5.02)μmol/L(t=2.686，P=0.040)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。

表4 腦血管狹窄與HCY水平及MTHFR C677T的基因多態(tài)性的關(guān)系

注：*P<0.05

綜上對入組的41例樣本及狹窄組、非狹窄組分析可知含T等位基因尤其是TT基因型最可能影響血漿中HCY的水平。在狹窄組及非狹窄組基因型相同的情況下純合子TT及CC較雜合子CT所對應(yīng)的HCY水平可能更容易導(dǎo)致腦血管狹窄，其中以TT型更為顯著。

3 討 論

同型半胱氨酸(HCY)是人體內(nèi)含硫氨基酸之一，是甲硫氨酸氨酸循環(huán)及半胱氨酸代謝的重要中間產(chǎn)物，主要來源于食物。HCY 在體內(nèi)有3個代謝途徑：(1)HCY以 N5-甲基四氫葉酸作為甲基供體，在甲硫氨酸合成酶及維生素B12等輔酶的共同作用下，甲基化生成甲硫氨酸。其中MTHFR在 輔酶Vit B12的幫助下可以催化N5，N10-甲基四氫葉酸形成 N5-甲基四氫葉酸參與 HCY 的再甲基化；(2)在甜菜堿-同型半胱氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶參與下以甜菜堿為甲基供體，再甲基化生成二甲基甘氨酸和甲硫氨酸。(3)HCY與絲氨酸以 Vit B6為輔酶，在B-胱硫醚合成酶(CBS)催化下，生成胱硫醚。在代謝途徑出現(xiàn)問題或有腎排泄功能異常時，HCY可直接釋放到血漿中[3]。目前Kim、陳路明等研究發(fā)現(xiàn)血清同型半胱氨酸升高與顱內(nèi)動脈鈣化及腦動脈粥樣硬化程度呈正相關(guān)[4，5]。據(jù)推測其機制可能為HCY能導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能異常，包括其依賴性血管舒張功能受損，NO的生物利用度下降，對循環(huán)單核細(xì)胞的聚集和吸附增加，抗血栓作用減弱等，還可能與氧化應(yīng)激反應(yīng)、脂類代謝、免疫炎性反應(yīng)、凝血、纖溶系統(tǒng)等相關(guān)，且不同機制之間可能相互影響，從而發(fā)生腦動脈粥樣硬化?，F(xiàn)國內(nèi)外對 HCY的水平與腦動脈硬化及狹窄的相關(guān)性進(jìn)行了大量研究，表明血漿HCY水平越高動脈硬化越重，越容易導(dǎo)致動脈狹窄[6，7]。本研究也顯示，腦動脈狹窄組的 HCY水平(20.44±14.70)μmol/L高于非狹窄組(11.03±4.40)μmol/L，(P= 0.012)差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，Logistic回歸分析也證實了HCY的水平與腦動脈狹窄有相關(guān)性，血漿中HCY的水平是腦動脈狹窄的高危因素。所以我們推測可以通過口服Vit B12、Vit B6、葉酸等HCY代謝過程中的關(guān)鍵輔酶，降低血漿中HCY的水平，進(jìn)而起到提前預(yù)防腦動脈狹窄及腦卒中的作用，但目前尚無確切證據(jù)。

MTHFR是HCY代謝的重要酶之一，能將5，10-亞甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)化為 5-甲基四氫葉酸，通過 HCY的 重新甲基化完成一碳單位轉(zhuǎn)移，使血漿中HCY保持在一個低水平[8]?，F(xiàn)普遍認(rèn)為，MTHFR 基因的多態(tài)位點可能大于65 個，但C677T 是最常見的一種，其為 MTHFR 的第4個外顯子677位甲基發(fā)生C至T突變，使其活性降低近50%，同時其原位丙氨酸被纈氨酸所代替，進(jìn)而使 5-甲基四氫葉酸的合成減少，HCY的再甲基化受阻，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)HCY的集聚釋放到血液后導(dǎo)致 HCY的水平升高。本研究通過分析41例總樣本、狹窄組、非狹窄組的數(shù)據(jù)，可知MTHFR基因667位點TT基因型的HCY水平均明顯高于CC及CT基因型，但MTHFR C677T基因型及等位基因頻率與腦動脈狹窄無直接的相關(guān)性，和既往研究基本一致[5，9，10]。國外Casas等對缺血性腦卒中常見的32個遺傳易感基因進(jìn)行了薈萃分析后得出結(jié)論MTHFR C667T是腦卒中的遺傳基因之一，但單個基因不能發(fā)揮主要作用，只有在多個突變基因與環(huán)境共同作用下才可能導(dǎo)致腦動脈硬化性狹窄及缺血性腦卒中[11]。另外，目前大家普遍認(rèn)為腦動脈硬化性狹窄及缺血性腦卒中與高齡、吸煙、飲酒、高血壓、高血脂、糖尿病等傳統(tǒng)危險因素也密切相關(guān)。本研究結(jié)果只顯示了吸煙、高HCY水平、低HDL是腦動脈狹窄的高危因素，其原因可能與研究對象是青年腦卒中有關(guān)。

本研究的樣本量較小，對腦動脈狹窄的診斷依據(jù)是MRA而非金標(biāo)準(zhǔn)DSA，沒有檢測可能影響HCY水平的其他因素，所以存在一定的局限性。期待未來能進(jìn)行多中心大樣本的以DSA作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究，深入了解HCY水平及MTHFR C677T基因多態(tài)性與缺血性青年腦卒中患者腦動脈狹窄之間的關(guān)系，進(jìn)而得到更精確的結(jié)論。