銅梁區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測及藥學(xué)干預(yù)結(jié)果

余永游，王 丹，趙 剛，張萬萍

(1 重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，重慶 402560；2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 400030)

抗菌藥物的不合理使用是加快細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的重要因素。細(xì)菌耐藥監(jiān)測不僅可以掌握不同地區(qū)的細(xì)菌分布差異及耐藥性變遷，還能為藥學(xué)部門的干預(yù)評價提供支撐，引導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物，有效遏制當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性發(fā)展[1-2]。本文通過比較分析銅梁區(qū)2017～2018年的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床科學(xué)抗感染治療，以期提升全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)細(xì)菌耐藥防控能力和抗菌藥物專業(yè)化管理水平。

1 資料和方法

1.1 菌株來源

收集2017年1月1日至2018年12月31日銅梁區(qū)(設(shè)立微生物實驗室的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))門診患者或住院患者臨床標(biāo)本中分離的非重復(fù)細(xì)菌。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗

1.2.1細(xì)菌鑒定

采用MicroScan-WalkAway 96系統(tǒng)進行細(xì)菌鑒定。

1.2.2藥敏試驗

藥敏試驗方法及結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)的推薦進行[3]。稀釋試驗：采用合肥恒星軟件進行MIC的測定。紙片擴散法(K-B法)藥敏試驗：藥敏紙片使用龐通公司生產(chǎn)的商品。

1.3 藥學(xué)干預(yù)

臨床藥師采用PDCA循環(huán)改進程序，分別從計劃(現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析、設(shè)定目標(biāo))、實施(完善制度流程、制定指標(biāo)系統(tǒng)、查房會診、宣傳教育培訓(xùn)、限量控制)、檢查(分析數(shù)據(jù)指標(biāo)、點評處方或醫(yī)囑、監(jiān)控異?，F(xiàn)象)、處理(定期通報、約談警示、績效扣罰)四個階段來進行藥學(xué)干預(yù)，以抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)檢測成效，促使醫(yī)務(wù)人員、患者及供貨商遵守規(guī)范。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

采用Whonet 5.6及SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2017～2018年臨床分離菌株總計為10 233株，其中G+菌1887株，占比18.4%，G-菌8346株，占比81.6%。兩年來細(xì)菌結(jié)構(gòu)分布穩(wěn)定，排名前三的菌種相同，依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，累計占比超50%。主要的標(biāo)本分布以痰液占54.2%。分泌物占19.4%，清潔中段尿占14.2%，血液占5.2%。主要細(xì)菌分布情況見表1。

表1 前十位細(xì)菌分布

2.2 銅梁區(qū)主要細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率

2.2.1葡萄球菌

金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率約為20%，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺或者萬古霉素耐藥的菌株。就其耐藥性隨時間變遷而言，金黃色葡萄球菌對阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、復(fù)方磺胺甲唑、克林霉素的敏感率有所提高，對其余抗菌藥物相對穩(wěn)定。

凝固酶陰性葡萄球菌對大部分抗菌藥物的耐藥率及耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率均較金黃色葡萄球菌高，但暫未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、呋喃妥因或者萬古霉素耐藥的菌株，且2018年相較2017年改善之處為：凝固酶陰性葡萄球菌對加酶抑制劑的敏感率提高，其MRCNS的檢出率下降5個百分點。

葡萄球菌的耐藥情況見表2、表3。

表2 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥情況

表3 表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌的耐藥情況

2.2.2非發(fā)酵革蘭陰性桿菌

表4 銅綠假單胞菌和鮑曼/溶血不動桿菌的耐藥情況

注：“-”代表未檢測。

表5 嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥情況

2.2.3腸桿菌科細(xì)菌

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是銅梁區(qū)分離數(shù)量最多的菌種，前者對常用抗菌藥物的耐藥率普遍高于后者(呋喃妥因除外)，特別是對頭孢類、喹諾酮類及慶大霉素、妥布霉素、四環(huán)素耐藥率的差異更為顯著。2017～2018年，除大腸埃希菌對頭孢吡肟的耐藥率降低19.3%、肺炎克雷伯菌對呋喃妥因和頭孢吡肟的耐藥率分別降低10%和8%外，二者對其余抗菌藥物的耐藥性未有明顯變遷。具體情況見表6。

陰溝腸桿菌對常用抗菌藥物的敏感性整體較好，對碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類及哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、四環(huán)素的耐藥率均在10%以下，對頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率稍高，但在2018年也有改善趨勢。黏質(zhì)沙雷菌對呋喃妥因耐藥率>90%，對四環(huán)素耐藥率>50%，對其余抗菌藥物耐藥率低。無論是陰溝腸桿菌還是黏質(zhì)沙雷菌，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均小于2%。具體情況見表7。

表6 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥情況

注：“—”代表未檢測。

表7 陰溝腸桿菌和黏質(zhì)沙雷菌的耐藥情況

2.3 抗菌藥物使用情況

根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況，臨床藥師對各項干預(yù)措施動態(tài)調(diào)整，促使抗菌藥物使用指標(biāo)得以改善，具體表現(xiàn)為抗菌藥物使用率及使用強度降低、抗菌藥物使用合格率及微生物標(biāo)本送檢率提高、抗菌藥物費用減少。但是，即使在嚴(yán)格的監(jiān)測及管控下，多重耐藥細(xì)菌的檢出率仍出現(xiàn)不同程度的提升，特別是耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌檢出率由46.6%(2017年)增長為59.7%(2018年)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體情況見表8、表9。

表8 抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)

表9 多重耐藥細(xì)菌檢出率

3 討論

總體而言，我區(qū)細(xì)菌耐藥情況較CHINET 2017年度報道的監(jiān)測結(jié)果輕微[4]，其中2017年和2018年細(xì)菌種類分布均衡、排名前五的病原菌相同，依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼/溶血不動桿菌。前四位病原菌的分布占比稍有減少，鮑曼/溶血不動桿菌的分布占比略有增加，且常出現(xiàn)多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)導(dǎo)致的難治性感染，需引起高度重視。

排名前十的病原菌中有三種葡萄球菌，分別是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌，其中后兩者為凝固酶陰性葡萄球菌；相較金黃色葡萄球菌而言，凝固酶陰性葡萄球菌耐藥情況更加嚴(yán)重，且檢出率及耐藥率逐年提高。鑒于銅梁區(qū)暫未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺或者萬古霉素耐藥的葡萄球菌，即非MRSA高發(fā)地域，故建議在圍手術(shù)期(如部分關(guān)節(jié)置換術(shù)、腦外科手術(shù)等)預(yù)防抗感染時不要經(jīng)驗性加用萬古霉素[5]。

銅綠假單胞菌耐藥情況較好，但臨床實踐中不乏出現(xiàn)多重耐藥菌株引起的復(fù)雜難治性感染，除未合并基礎(chǔ)疾病的非耐藥PA輕癥感染患者外，常需聯(lián)合抗菌治療且保證劑量充足[6-7]。鮑曼/溶血不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物呈高度耐藥，且2018年較2017年耐藥性變遷明顯，除對哌拉西林、復(fù)方磺胺甲唑、四環(huán)素耐藥率有所下降外，對其余抗菌藥物的耐藥率均大幅度提高，甚至超過10個百分點，如氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星；在重點部門病原菌的監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)ICU常出現(xiàn)MDR-AB，此種情況下需結(jié)合臨床實踐區(qū)分致病菌、污染菌、定值菌，若明確感染時務(wù)必強調(diào)聯(lián)合用藥[8-9]。嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類天然耐藥，對頭孢他啶耐藥率高，但對左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲唑的敏感性好，經(jīng)驗性選用時若盲目傾向于高檔抗菌藥物則易進入治療誤區(qū)。

從監(jiān)測數(shù)據(jù)來看，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌作為我區(qū)排名前兩位的病原菌，前者耐藥率整體高于后者，但兩者對于哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、碳青霉烯、阿米卡星的敏感性好。究其原因，系兩者均易產(chǎn)生ESBLs，且大腸埃希菌表現(xiàn)更甚。陰溝腸桿菌和黏質(zhì)沙雷菌耐藥情況整體良好，且耐藥變遷不明顯。

就多重耐藥而言，CRPA分離率、CRE分離率、CRAB分離率均呈不同程度的上升，這說明銅梁區(qū)MDR細(xì)菌增多，感染趨于復(fù)雜化。從院感角度，分別就各科醫(yī)護人員手取樣送檢，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌檢出率前三的科室依次為ICU(45%)、呼吸內(nèi)科(30%)、兒科(27%)，這和MDR菌株數(shù)前三的科室呈現(xiàn)正相關(guān)。從藥物角度，在用藥頻度排名前十的抗菌藥物中，加酶抑制劑及三代頭孢品規(guī)數(shù)占據(jù)5種，就基層醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)而言屬于結(jié)構(gòu)不合理。臨床藥師在排除了圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況下，隨機抽查200份使用了抗菌藥物的病例，發(fā)現(xiàn)有108份在初始抗感染治療時直接選用加酶抑制劑和三代頭孢，但結(jié)合患者體征、血常規(guī)、初始診斷評估其中55份為輕度感染或院外感染，起始用藥的選擇上還有待優(yōu)化。另有20份僅僅因為使用了β-內(nèi)酰胺加酶抑制劑后患者仍有發(fā)熱，就直接經(jīng)驗性升級為碳青霉烯，未有明確依據(jù)，未體現(xiàn)個體化策略。因此，臨床藥師考慮銅梁區(qū)MDR細(xì)菌的增多與無菌環(huán)境控制不嚴(yán)、抗菌藥物使用起點過高、過于經(jīng)驗性的使用碳青霉烯類有關(guān)，這將促使細(xì)菌產(chǎn)生碳青霉烯酶、外膜孔蛋白缺失、主動外排等，進而引起多重耐藥[10-11]。

臨床藥師在采取完善制度流程、宣傳教育培訓(xùn)、查房會診、處方點評、藥物限控、約談警示、區(qū)域數(shù)據(jù)共享等干預(yù)模式的過程中，發(fā)現(xiàn)有如下幾個關(guān)鍵點要注意：① 抽取處方樣本時，應(yīng)根據(jù)耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)及藥品使用情況，對部分病種、科室、醫(yī)生有所側(cè)重，對點評結(jié)果要科學(xué)利用“二八原則”，分析歸納出典型的、普遍的不合理類別，這有利于高效率解決問題。② 發(fā)現(xiàn)的所有藥物問題，不要僅僅停留在通報層面，臨床藥師還需與科室、醫(yī)師進行點對點溝通，這既是對臨床藥師的技能考核，也是引起醫(yī)師重視的有效手段。③ 實施抗菌藥物限控，應(yīng)綜合考慮科室病種、藥物性質(zhì)、用量排名、季節(jié)等因素，有統(tǒng)一尺度，科學(xué)合理分配于各個臨床科室，當(dāng)然這需要信息科的配合；如果某抗菌藥物當(dāng)月限量指標(biāo)提前用完，在結(jié)合患者病情及藥敏試驗必須使用的情況下，可由主管醫(yī)生填寫《超量后抗菌藥物使用申請表》，經(jīng)科主任簽字蓋章后交藥劑科審核、備案，方能重新開具。④ 隨著干預(yù)的進行，主要的用藥問題也在發(fā)生變化，所以對于既定的制度、措施是否仍然合適，還需定期評估、動態(tài)調(diào)整，以此來形成一個閉環(huán)的PDCA循環(huán)改進程序。在進行細(xì)菌耐藥監(jiān)測及藥學(xué)干預(yù)后，銅梁區(qū)各項抗菌藥物使用率降低、合格率提高，抗菌藥物使用費用減少，微生物樣本送檢率增加，這說明銅梁區(qū)抗菌藥物使用情況得到了明顯改善，充分證實了藥學(xué)干預(yù)的重要性。