面向處方點(diǎn)評工作的“糾錯性點(diǎn)評”及案例探討

陳菲菲，鐘映瓊，趙建彬

(1 珠海高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院(廣東省第二人民醫(yī)院珠海醫(yī)院)，珠海 519000；2 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，珠海 519020)

處方點(diǎn)評為藥師參與臨床合理用藥提供了新的機(jī)遇，同時也賦予藥師一種新的責(zé)任，對藥師的專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求。不同級別醫(yī)院藥師對處方點(diǎn)評結(jié)果的差異較大，不一致的根本原因在于點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)的個體間差異，包括藥師個人主觀的理解認(rèn)知以及醫(yī)院客觀的限制條件[1-2]。藥師的專業(yè)素質(zhì)已成為影響處方點(diǎn)評質(zhì)量的重要因素[3]。如果說處方點(diǎn)評是對醫(yī)師臨床用藥的“糾錯”，那么“糾錯性點(diǎn)評”就是對藥師處方點(diǎn)評工作的“糾錯”。為此，建立了初級藥師點(diǎn)評→上級藥師復(fù)核→質(zhì)控部門審核→當(dāng)事醫(yī)師申訴的“糾錯”機(jī)制。

在此“糾錯”機(jī)制下，通常由臨床藥師定期對醫(yī)師處方進(jìn)行點(diǎn)評，并集中對疑似問題處方進(jìn)行點(diǎn)評分析。常見不合理情況主要包括臨床診斷不完整、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥、適應(yīng)證不適宜、溶媒不適宜、用法用量不適宜和給藥途徑不適宜等。與此同時，存在著若干例“疑似不合理”處方點(diǎn)評分析因點(diǎn)評依據(jù)不正確、不充分而無法成立。本文擬回顧性分析過去2年我院處方點(diǎn)評原始工作記錄和反饋記錄，從差錯種類、發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)和問題種類三方面進(jìn)行“糾錯性點(diǎn)評”，并就點(diǎn)評不成立(或不到位)且具有一定代表性的處方點(diǎn)評進(jìn)行探討，以期能引起廣大藥師關(guān)注，強(qiáng)化文獻(xiàn)學(xué)習(xí)和知識更新，提高處方點(diǎn)評的工作質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2017年1月—2018年12月，《處方點(diǎn)評工作記錄本》、《處方點(diǎn)評工作報表》、《不合理用藥臨床反饋工作記錄》等原始工作資料，合計處方8600張。

1.2 方法

依據(jù)《中國藥典》(2015年版)、《臨床合理用藥須知》(2015年版)、《中國國家處方集》、《臨床診療指南》、《處方管理辦法》及相應(yīng)藥品說明書等參考資料，對基本用藥情況、用藥指征、用法用量、用藥禁忌、聯(lián)合用藥和點(diǎn)評結(jié)果等方面進(jìn)行二次點(diǎn)評及分析匯總。

2 結(jié)果

8600張目標(biāo)處方中，初次點(diǎn)評結(jié)果顯示，有56張不合理處方，不合格率為0.65%，而二次點(diǎn)評結(jié)果顯示53張不合理處方，不合格率0.62%。

2.1 差錯種類

從處方總數(shù)上看，僅相差3張，但從具體處方上看，有10張?zhí)幏降狞c(diǎn)評工作“將合理處方誤判為不合理(即錯判)”，而有7張?zhí)幏降狞c(diǎn)評工作“將不合理處方誤判為合理(即漏判)”，另有1張?zhí)幏酱嬖凇吧倥小?，即未能指出全部或者主要的不合理用藥情況。故存在“差錯”點(diǎn)評的處方數(shù)實際應(yīng)為18張。

2.2 發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)

從發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)看，有12張?zhí)幏降狞c(diǎn)評差錯由上級藥師復(fù)核時發(fā)現(xiàn)，其中有7張?zhí)幏綄儆凇皩⒉缓侠硖幏秸`判為合理”的情況，占比66.7%；有5張點(diǎn)評差錯由質(zhì)控部門工作人員復(fù)核時發(fā)現(xiàn)，占比27.8%；另有1張是處方醫(yī)師申訴得以糾正，占比5.6%。

2.3 點(diǎn)評內(nèi)容

“糾錯性點(diǎn)評”內(nèi)容的分布情況見表1。

表1 “糾錯性點(diǎn)評”內(nèi)容的分布情況

3 “糾錯性點(diǎn)評”典型案例分析

3.1 用藥時機(jī)誤判

案例一：患者，男，32歲，診斷為“指骨骨折”，住院期間患者訴右腳拇指腫痛發(fā)紅，有痛風(fēng)病史。查血尿酸589 μmol/L，管床醫(yī)師考慮為痛風(fēng)急性發(fā)作，并給予洛索洛芬鈉片60 mg，bid，苯溴馬隆片，50 mg，qd。

原處方點(diǎn)評：用藥時機(jī)不合理?；颊咛幱谕达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，按照《原發(fā)性痛風(fēng)診治指南(草案)》[4]要求，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期應(yīng)暫緩使用降尿酸藥物，以免引起血尿酸波動，延長發(fā)作時間或引起轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)。故應(yīng)選擇秋水仙堿、非甾體抗炎藥、激素等藥物控制炎癥。

糾錯性點(diǎn)評：根據(jù)《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識》(2013年版)[5]，“痛風(fēng)診斷確立，待急性癥狀緩解(≥2周)后開始降尿酸治療，也可在急性期抗炎治療的基礎(chǔ)上立即開始降尿酸治療”。因此，該患者同時服用洛索洛芬鈉片和苯溴馬隆片，不宜認(rèn)定其“用藥時機(jī)不合理”。

3.2 藥物聯(lián)用誤判

案例二：患者，男，26歲，入院診斷為“骨盆粉碎性骨折”，術(shù)后第二天，體溫最高達(dá)38.7 ℃，檢驗結(jié)果顯示，降鈣素原(PCT) 17.52 ng/ml；紅細(xì)胞沉降率(ESR)>140 mm/h；C反應(yīng)蛋白(CRP)>160 mg/L；血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC) 20.7×109/L，其余正常。相關(guān)指標(biāo)顯示PCT、ESR、CRP、WBC明顯增高，考慮存在感染可能，予調(diào)整抗生素，將頭孢呋辛升級為頭孢曲松鈉抗感染治療。另查離子四項，血鈉132 mmol/L，血鈣1.92 mmol/L，示低鈉低鈣，故同時給予乳酸鈉林格注射液500 ml，qd。

原處方點(diǎn)評：該處方屬于禁忌用藥。按照國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心2008年發(fā)布《藥品不良反應(yīng)信息通報(第14期)》[6]，頭孢曲松要求“不能在短時間內(nèi)(48 h內(nèi))使用含鈣的藥物?！比樗徕c林格注射液含氯化鈣，應(yīng)屬于違反用藥禁忌。

糾錯性點(diǎn)評：按照說明書描述“除了新生兒，其他患者可進(jìn)行本品和含鈣輸液的序貫給藥?！惫蕛伤幮蜇炗盟?，有合理性和證據(jù)支撐。從發(fā)布時間看，《藥品不良反應(yīng)信息通報(第14期)》是2008年發(fā)布的，而藥品說明書現(xiàn)行版本是2016年修改的，即《藥品不良反應(yīng)信息通報(第14期)》發(fā)布在前，而說明書修改在后。從法律地位看，《藥品不良反應(yīng)信息通報》不作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟和處理藥品質(zhì)量事故的依據(jù)[7]；而藥品說明書是具有法律效力的文件。故不宜簡單套用出臺時間更早、法律地位較低的文獻(xiàn)否認(rèn)合理性。

3.3 不合理用藥的“少判”

案例三：患者，入院主診斷為“股骨骨折”?；颊?0年余高血壓病史，平時血壓控制欠佳。入院后血壓180/140 mmHg，于心內(nèi)科會診，口服卡托普利片25 mg，厄貝沙坦片150 mg，硝苯地平片10 mg，1次/d。2 d后血壓降為150/95 mmHg。術(shù)晨口服卡托普利片25 mg，厄貝沙坦片150 mg，硝苯地平片10 mg，進(jìn)入手術(shù)室后行生命體征監(jiān)測。全麻誘導(dǎo)后出現(xiàn)嚴(yán)重頑固性低血壓，最低為70/40 mmHg，先后給予藥物升壓，循環(huán)趨于穩(wěn)定。

原處方點(diǎn)評：卡托普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，而厄貝沙坦屬于血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)，兩者聯(lián)用增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。故兩藥不宜聯(lián)合使用。

糾錯性點(diǎn)評：麻醉狀態(tài)下交感神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，如同時合并低血容量并于術(shù)前持續(xù)使用ACEI，則調(diào)節(jié)血壓的多種因素均被抑制，易發(fā)生頑固性低血壓。因此，二級高血壓(BP<180/110 mmHg)，危險性與一般患者相仿，手術(shù)并不增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。因此，該患者可單用硝苯地平，如血壓控制欠佳，可加同樣適用于術(shù)前血壓控制的β受體阻滯劑。

3.4 超說明書用藥的誤判

案例四：患者，診斷為“糖尿病”，處方“溴隱亭片0.8 mg×qd，二甲雙胍片0.85 g×qd”。

原處方點(diǎn)評：溴隱亭是一種特異性中樞多巴胺受體激動劑，主要用于治療肢端肥大癥和與催乳素相關(guān)的生殖系統(tǒng)功能異常。該處方診斷為糖尿病，與用藥適應(yīng)證不符。

糾錯性點(diǎn)評：溴隱亭作為一種作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，其可通過改善糖脂代謝、減輕胰島素抵抗而發(fā)揮降糖作用。2013年，美國內(nèi)分泌臨床醫(yī)師學(xué)會制定的糖尿病治療路徑中，首次把溴隱亭列入[8]。2014年廣東省藥學(xué)會發(fā)布《關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)超藥品說明書用藥管理專家共識〉的通知》[9]，將溴隱亭用于糖尿病的治療收錄其中。李娟等[10]認(rèn)為，溴隱亭可有效控制2型糖尿病患者的血糖，總不良反應(yīng)事件發(fā)生率及低血糖發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)。藥品說明書作為具有法律作用的文書，是醫(yī)師開具處方和藥師審核處方的依據(jù)[11]。對于滿足特定條件的超說明書用藥，不宜簡單判斷為“不合理用藥”。

4 總結(jié)與思考

4.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的更新對處方點(diǎn)評的影響

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識的更新速度可能已遠(yuǎn)超我們的想象[12]，比如《我國白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎治療專家共識(2010年)》→《關(guān)于白內(nèi)障圍手術(shù)期預(yù)防感染措施規(guī)范化的專家建議(2013年)》→《我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專家共識(2017年)》，更新周期3～4年/次；再比如注射用頭孢曲松鈉(羅氏芬)說明書，自2006年核準(zhǔn)以來，已更新9次，更新周期不足2年/次。這提示我們，作為臨床藥師，需及時更新自身知識體系，保證知識的新鮮度，才能盡可能避免點(diǎn)評過程出現(xiàn)差錯。

4.2 不同文獻(xiàn)參考價值對處方點(diǎn)評結(jié)果的影響

臨床治療過程中，參考文獻(xiàn)資料眾多，比如《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(下簡稱《指導(dǎo)原則2015年版》)、國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心發(fā)布《藥品不良反應(yīng)信息通報》、藥品說明書、《臨床診療指南》、專家共識等。一方面，強(qiáng)調(diào)《指導(dǎo)原則2015年版》與各類感染診治指南、臨床路徑等關(guān)系如同法律上憲法與下位法的關(guān)系，后者應(yīng)遵循前者規(guī)定，不能與前者相矛盾或沖突。另一方面，又補(bǔ)充《指導(dǎo)原則2015年版》僅為原則性的規(guī)定，具體部位或病原感染的診療，仍須依據(jù)相應(yīng)感染診治指南的指導(dǎo)[13]。遇到同一問題，文獻(xiàn)建議并不一致甚至矛盾時，可能會讓臨床醫(yī)師和藥師無所適從。

4.3 辨證看待藥品說明書對處方點(diǎn)評的影響

包括兩個方面：① 說明書無適應(yīng)證的臨床用藥。以案例四為例，溴隱亭用于糖尿病的治療，當(dāng)前美國FDA已批準(zhǔn)該適應(yīng)證，且國內(nèi)亦有相關(guān)臨床研究和專家共識的支持，故不宜簡單否認(rèn)其用藥的合理性。② 說明書無禁忌證的臨床用藥。以案例三為例，ACEI和ARB均為一線降壓用藥，盡管當(dāng)前相關(guān)說明書暫無術(shù)前停用等相關(guān)說明，但該“停藥”事項已在理論依據(jù)、案例報道和專家共識獲得較多的證據(jù)支持，而且在案例中亦發(fā)生頑固性低血壓，成為又一佐證。藥品說明書是處方點(diǎn)評的重點(diǎn)依據(jù)，但其亦有自身的局限性，故不應(yīng)囿于說明書。