序貫綜合康復(fù)對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的影響

吳晗生 彭娜

[摘要]目的探討序貫綜合康復(fù)對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的影響。方法80例行跨關(guān)節(jié)外固定支架治療的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組患者給予常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)和出院宣教，試驗(yàn)組患者給予序貫綜合康復(fù)干預(yù)。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Gartland-Werley評(píng)分。結(jié)果試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的27.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組背伸、掌屈、旋前、旋后活動(dòng)度分別為（77.20±6.49）、（66.92±5.63）、（83.64+5.72）、（73.76±8.22）°，均高于對(duì)照組的（70.40±5.20）、（52.52±4.23）、（72.45±4.87）、（62.36±5.46）°，Gartland-Werley評(píng)分（4.68±1.04）分低于對(duì)照組的（18.22+3.13）分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論序貫綜合康復(fù)能顯著提高老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

[關(guān)鍵詞]橈骨遠(yuǎn)端骨折;老年;腕關(guān)節(jié)功能;并發(fā)癥;序貫綜合康復(fù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.080

橈骨遠(yuǎn)端骨折約占老年四肢骨折17%，但目前醫(yī)治重點(diǎn)放在院內(nèi)手術(shù)治療，出院后醫(yī)院和居家康復(fù)普遍存在脫節(jié)現(xiàn)象，部分患者腕關(guān)節(jié)功能未能達(dá)到優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者將手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)相結(jié)合，使患者能夠行連續(xù)性治療，組建新式治療體系，稱為序貫康復(fù)。本院采用序貫康復(fù)理念對(duì)行跨關(guān)節(jié)外固定支架治療的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行綜合康復(fù)干預(yù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性研究本院2016年1月～2018年12月80例80例行跨關(guān)節(jié)外固定支架治療的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。試驗(yàn)組男18例，女22例;平均年齡（68.3±4.3）歲。對(duì)照組男19例，女21例;平均年齡（68.2±4.2）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具.有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲;X線確定橈骨遠(yuǎn)端A0分型C3型粉碎性骨折;手術(shù)均采用跨關(guān)節(jié)外固定支架治療;知情同意配合康復(fù)訓(xùn)練;無認(rèn)知障礙能正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折;伴有心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙;康復(fù)鍛煉依從性差，中途退出。

1.2方法對(duì)照組患者給予常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)、出院宣教;觀察組患者在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上給予序貫綜合康復(fù)干預(yù)，具體實(shí)施如下。

1.2.1圍術(shù)期處理運(yùn)用快速康復(fù)外科理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理，即采取一系列成熟技術(shù)最大限度地減輕患者應(yīng)激反應(yīng)和減少術(shù)后并發(fā)癥，加快康復(fù)進(jìn)程。具體包括：抬高患肢消腫、鎮(zhèn)痛、釘針口敷酒精紗布及預(yù)防感染等對(duì)癥治療、程序化康復(fù)治療;保暖可降低體內(nèi)兒茶酚胺等激素分泌，減少寒戰(zhàn)及心律失常的發(fā)生，降低術(shù)后切口感染率1;后期傷口愈合良好后輔以蠟療;物理治療在手及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練前常規(guī)應(yīng)用;中藥熏洗具有疏松筋絡(luò)、流通氣血、活血止痛作用;如患者合并高血壓、糖尿病等應(yīng)給予相應(yīng)治療。

1.2.2序貫康復(fù)宣教通過視頻、教育手冊(cè)等方式對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)后注意事項(xiàng)、康復(fù)方案等進(jìn)行講解和示范，并制定個(gè)體化宣教內(nèi)容。受傷后患者因疼痛和失去行動(dòng)能力而感到焦慮、恐懼，多與患者溝通，用共情法鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心.情感。術(shù)前主動(dòng)介紹手術(shù)方案和康復(fù)措施，不但可緩解患者負(fù)性情緒，且可使患者積極配合康復(fù)方案的實(shí)施。指導(dǎo)患者采取轉(zhuǎn)移注意力、放松和音樂療法等，使焦慮和抑郁情緒得以宣泄;囑家屬適當(dāng)鼓勵(lì)、安慰患者，改善其情緒狀態(tài);對(duì)患者行健康行為指導(dǎo)，建立良好生活習(xí)慣，根據(jù)患者口味合理選擇飲食，多食高蛋白、高熱量、含鈣豐富、易消化食物，忌食辛辣刺激性食物，多食蔬菜水果防便秘等;良好睡眠能減輕術(shù)后疼痛、減少鎮(zhèn)痛及止吐藥物應(yīng)用;注意肘部保暖，避免受寒冷刺激;吸煙者協(xié)助戒煙，防止吸二手煙。

1.2.3序貫疼痛管理高效鎮(zhèn)痛可提高患者舒適度，避免因疼痛拒絕早期功能鍛煉。兩種或兩種以上不同機(jī)制鎮(zhèn)痛方式可起到相互促進(jìn)作用，避免單一鎮(zhèn)痛方法導(dǎo)致的不良反應(yīng)，盡量少用阿片類鎮(zhèn)痛藥?；颊邍中g(shù)期及后期康復(fù)鍛煉存在較劇烈疼痛，超前鎮(zhèn)痛理念是降低疼痛意識(shí)的重要方式，也.能有效減少術(shù)后對(duì)鎮(zhèn)痛劑的需求劑量[2]。通過轉(zhuǎn)移注意力、聽音樂等非藥物干預(yù)來減輕疼痛程度，并引導(dǎo)其正確使用鎮(zhèn)痛泵。

1.2.4序貫康復(fù)訓(xùn)練盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可減少肌腱及肌肉組織粘連、攣縮，有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后麻醉消退后即在康復(fù)師指導(dǎo)下行主動(dòng)背伸、屈曲鍛煉。3～4周門診復(fù)查調(diào)整外固定支架于功能位，繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉。4～6周根據(jù)骨折愈合情況，拔除克氏針，如骨痂生長(zhǎng)良好去除外固定架行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，手法強(qiáng)度循序漸進(jìn)。術(shù)后10～12周根據(jù)復(fù)查情況開始力量訓(xùn)練，逐漸增加阻力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)行撿豆子、穿針、工藝技術(shù)、日常自理等訓(xùn)練。鍛煉以無明顯疼痛為宜，每日詳細(xì)記錄訓(xùn)練過程和監(jiān)測(cè)，第2天調(diào)整康復(fù)方案以此為參考。設(shè)計(jì)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)患者更好參與到康復(fù)鍛煉中來。

1.2.5序貫延續(xù)康復(fù)患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)即可回家康復(fù)，做好出院居家康復(fù)指導(dǎo)，囑其保持良好健康生活行為及康復(fù)訓(xùn)練。建立康復(fù)微信群，將相關(guān)康復(fù)知識(shí)如健康生活行為、鍛煉方案、并發(fā)癥預(yù)防等制作成文字、圖片、語言、視頻等在微信群傳遞，現(xiàn)場(chǎng)隨訪1次12周，康復(fù)依從性不佳者增加宣教頻次，強(qiáng)化患者復(fù)診意識(shí)，干預(yù)時(shí)間1年。期間鼓勵(lì)患.者利用微信平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)患溝通、咨詢，微信互動(dòng)，反饋居家康復(fù)執(zhí)行情況、心理動(dòng)態(tài)及康復(fù)過程中需求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存的和潛在的康復(fù)問題并予以糾正。病友間也可以經(jīng)驗(yàn)交流，發(fā)揮榜樣作用現(xiàn)身說法，互相鼓勵(lì)支持。有條件患者可以接受超短波電療、紅外線燈照射等物理方法康復(fù)治療。干預(yù)6個(gè)月。

1.2.6并發(fā)癥預(yù)防及處理有些并發(fā)癥與患者年齡和身體健康密切相關(guān)，例如老年常合并內(nèi)分泌、心血管或肺部問題，如何預(yù)防并發(fā)癥及出現(xiàn)后如何有效處理是老年骨折康復(fù)的重要組成部分。骨折復(fù)位丟失考慮與隨訪不及時(shí)、早期負(fù)重及過早承重鍛煉有關(guān)，經(jīng)復(fù)查X線及時(shí)局部麻醉下調(diào)整復(fù)位重新固定，術(shù)后積極抗骨質(zhì)疏松治療，囑其功能鍛煉要循序漸進(jìn)，后期患者復(fù)位愈合良好。關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與復(fù)位不良、支架固定時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)，手術(shù)時(shí)X線確定達(dá)到良好復(fù)位，術(shù)后定期復(fù)查X線并積極抗骨質(zhì)疏松治療，待骨痂生成后盡早拆除外固定行功能鍛煉;積極治療老年病，如肌少癥和骨質(zhì)疏松癥等，經(jīng)藥物加理療后關(guān)節(jié)疼痛癥狀好轉(zhuǎn)。針道感染與釘松動(dòng)、機(jī)體免疫力減退、針道反應(yīng)處理不當(dāng)有關(guān)[3]。骨折愈合時(shí)間>3周，可考慮去除松動(dòng)鋼針，單針固定并輔助高分子材料支具;針孔周圍皮膚紅腫熱痛、分泌物增多等感染征象時(shí)，應(yīng)停止肢體活動(dòng)，抬高患肢，外用酒精消毒針孔，保持針孔處清潔與干燥，全身或局部用抗生素，經(jīng)積極治療患者痊愈。通過分析原因總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，早期及時(shí)處理，加強(qiáng)隨訪和居家康復(fù)知識(shí)宣講，提高康復(fù)依從性，避免出現(xiàn)并發(fā)癥嚴(yán)重不良后果。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Gartland-Werley評(píng)分。①在術(shù)后6個(gè)月，分別測(cè)定兩組患者腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、旋前及旋后活動(dòng)度;同時(shí)通過腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)康復(fù)效果[4]，0～2分為優(yōu);3～8分為良;9～20分為尚可，≥21分為差。②統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折復(fù)位丟失、針道感染、關(guān)節(jié)僵硬及其他。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的27.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Gartland-Werley評(píng)分比較試驗(yàn)組背伸、掌屈、旋前、旋后活動(dòng)度分別為（77.20±6.49）、（66.92±5.63）、（83.64±5.72）、（73.76±8.22）°，均高于對(duì)照組的（70.40±5.20）、（52.52±4.23）.（72.45±4.87）、（62.36±5.46）°，Gartland-Werley評(píng)分（4.68±1.04）分低于對(duì)照組的（18.22+3.13）分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

隨著我國(guó)進(jìn)人老齡化社會(huì)，老年人發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折的幾率逐年增大。由于骨質(zhì)疏松受傷后易發(fā)生骨質(zhì)壓縮缺損、關(guān)節(jié)面塌陷穩(wěn)定性喪失，單純小夾板或石膏固定很難做到關(guān)節(jié)面平整，甚至連最基本腕部外形都難以維持[5]?？珀P(guān)節(jié)外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折可防止斷端短縮和旋轉(zhuǎn)，早期手術(shù)無需等待軟組織消腫，手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，不需傷口換藥及二次手術(shù)取內(nèi)固定，適用于高齡患者。但臨床研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后康復(fù)管理不規(guī)范，導(dǎo)致愈合欠佳和并發(fā)癥增多。

序貫綜合康復(fù)理念包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理乃至出院后延續(xù)康復(fù)全過程，這些內(nèi)容前后序貫、相輔相成。醫(yī)生在注重手術(shù)技術(shù)同時(shí)，更關(guān)注患者心理感受、疼痛控制及術(shù)后康復(fù)等。本研究從患者人院到居家康復(fù)6個(gè)月期間，在序貫綜合康復(fù)服務(wù)下，以患者為中心，重視與患者溝通重要性，醫(yī)護(hù)實(shí)施包括快速外科康復(fù)、心理認(rèn)知、健康生活行為、疼痛管理、居家康復(fù)等多項(xiàng)服務(wù)，患者因此能夠以良好心態(tài)配合治療，術(shù)后保持健康生活行為，掌握康復(fù)知識(shí)積極鍛煉，提升康復(fù)效果。本研究結(jié)果與張金剛等[6]研究報(bào)道一致。

曹發(fā)奇等[3]治療226例患者術(shù)后2d出院，且出院后未加強(qiáng)康復(fù)指導(dǎo)，并發(fā)癥發(fā)生率為18.6%。本研究彌補(bǔ)以往不足，圍手術(shù)期加強(qiáng)院內(nèi)觀察，出院后利用微信平臺(tái)開展延續(xù)康復(fù)指導(dǎo)，微信平臺(tái)傳遞康復(fù)知識(shí)方便快捷、易存儲(chǔ)、不易干擾患者生活，具有宣傳形式多樣且新穎、信息直觀易懂等傳統(tǒng)電話隨訪無法替代優(yōu)勢(shì)，患者感興趣易于接受宣教內(nèi)容，從而更好掌握康復(fù)知識(shí)，達(dá)到規(guī)范康復(fù)目的。

綜上所述，序貫綜合康復(fù)能顯著提高老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

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[收稿日期：2019-10-24]