不同疾病階段社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評價指標體系構建

陳旭波，姜敏敏，顧文娟，王燕，葉建花，劉杰，張銘，范亮亮，洪波，范擎松*

作為社區(qū)常見的慢性病和多發(fā)病之一，糖尿病的危害程度較大、涉及人群較廣、并發(fā)癥后果也較嚴重，目前已成為危害人民群眾健康的重要慢性?。?-2］。大量證據(jù)表明，以社區(qū)為依托開展糖尿病管理，是目前最為有效的糖尿病管理手段［3-4］。一套合適的糖尿病管理質(zhì)控評價指標體系不僅能夠保障糖尿病管理的質(zhì)量、最大限度地延緩患者病程進展，還有助于提升生活質(zhì)量、減少疾病負擔［5］。目前，糖尿病已經(jīng)成為威脅我國國民身體健康的重大公共衛(wèi)生問題，如何有效管理和干預是當前我國糖尿病防治的重要工作內(nèi)容。當前，各社區(qū)雖基于上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范等糖尿病防治相關政策文件［6］，制定了諸如高危人群篩查率、血糖控制率等指標對社區(qū)糖尿病防治工作進行管理，但并未基于糖尿病的發(fā)展階段進行分級管理。一套完整的社區(qū)糖尿病管理體系，需要明確服務對象、服務內(nèi)容、服務流程、質(zhì)控指標等內(nèi)容。本項目組在前期已確定了社區(qū)糖尿病管理體系擬服務的三類人群（糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者），初步完成了以門診為中心的社區(qū)糖尿病綜合管理服務內(nèi)容、服務流程的構建及各服務項目標化工作量的測算。目前，社區(qū)亟須一套完整的、科學性的質(zhì)控指標體系對社區(qū)的糖尿病管理工作進行評價。基于此，本研究在前期成果基礎上，結合社區(qū)所能開展的服務內(nèi)容，首先通過文獻回顧和小組討論等，初步梳理了一套糖尿病管理質(zhì)控評價指標體系；為進一步提高指標的適用性，于2018年4—6月通過組織糖尿病防治領域的相關專家進行專家咨詢，對指標體系進一步篩選，以期構建一套客觀、全面、科學的適用于社區(qū)的糖尿病管理質(zhì)控評價指標體系，為社區(qū)糖尿病管理的質(zhì)量控制和評價提供指導。

1 對象與方法

1.1 糖尿病管理質(zhì)控評價指標體系的設計

1.1.1 糖尿病管理質(zhì)控評價指標體系的構建邏輯 通過相關文獻和現(xiàn)有政策分析，結合社區(qū)實際情況，形成了糖尿病管理質(zhì)控評價指標體系初稿。該糖尿病管理質(zhì)控評價指標體系模型遵循“過程-結果”的邏輯進行架構，主要從行為轉變過程和質(zhì)控結果體現(xiàn)兩方面評價糖尿病管理的質(zhì)控效果。采用系統(tǒng)分析法，將有關的指標集按屬性或類別進行劃分，共獲得供方行為、患者行為、過程目標和健康干預4個二級維度，分別對應健康管理、生活方式、體表特征和生化指標4個指標分類。

1.1.2 糖尿病管理質(zhì)控評價指標的納入原則和指標來源 從行為過程轉變評價來看，其包括供方行為、患者行為和過程目標3個二級維度，對應3個指標分類，主要用于評價通過社區(qū)糖尿病管理是否促進了供需雙方行為意向的積極轉變。其中，供方行為表現(xiàn)為社區(qū)衛(wèi)生服務中心為糖尿病相關人群提供的健康管理服務，因此納入的指標均為社區(qū)衛(wèi)生服務中心圍繞糖尿病相關人群應開展的項目，指標主要來自《上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范——慢性病綜合防治（2017年版）》［6］、《社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指南（2016年版）》［7］等政策文件；患者行為表現(xiàn)為影響其健康狀況的各種飲食、鍛煉等生活方式，因此納入的是屬于糖尿病危險因素且反映為日常生活行為本身的指標，主要來源于國內(nèi)外常見糖尿病風險評估模型［8-11］；在行為過程轉變中產(chǎn)生的過程目標，表現(xiàn)為影響其健康狀況的基本體征，因此納入的是屬于糖尿病危險因素且反映為個人體征情況的指標，指標主要出自國內(nèi)外常見糖尿病風險評估模型［8-11］。

從質(zhì)控結果體現(xiàn)評價方面來看，其包括健康干預1個二級維度，對應生化指標1個指標分類，主要用于評價通過社區(qū)糖尿病的管理是否實現(xiàn)患者生化指標結果改善并帶來良好的健康。其中，健康干預指標主要包括血糖、血脂等，其納入原則是社區(qū)糖尿病管理期望實現(xiàn)的最終目標，指標主要來源是《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》［2］。

在設計糖尿病管理質(zhì)控評價指標體系階段，基于指標內(nèi)涵清晰且指標可控的萃取原則從各類別內(nèi)挑選主要指標。根據(jù)梳理結果，獲得基本信息、生活方式、生化指標和健康干預4類指標，其中包括一級指標18個，二級指標52個。具體各個一級指標及其包括的二級指標和指標內(nèi)涵見表1。最終構建出的社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評價指標體系模型見圖1。

圖1 社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評價指標體系模型Figure 1 Model of quality control evaluation system for diabetes management in community

1.2 糖尿病管理質(zhì)控評價指標體系的評價

1.2.1 專家遴選 于2018年4—6月，選取楊浦區(qū)二、三級醫(yī)院，五角場鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心及楊浦區(qū)其他社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病防治領域的專家，共計22例進行咨詢。咨詢對象準入條件為：（1）從事糖尿病領域工作≥5年；（2）中級及以上職稱。

1.2.2 調(diào)查方法 在大量文獻調(diào)研、前期回顧及結合當前已開展工作的基礎上，自行設計了咨詢問卷，問卷主要由兩部分構成。第一部分為參與此次咨詢的專家基本情況，包括年齡、性別、學歷、工作單位、技術職稱、工作年限、專業(yè)領域等。第二部分為糖尿病管理質(zhì)控評價指標重要性評分，結合專家自身實際經(jīng)驗，對前期梳理出來的各指標納入社區(qū)糖尿病高危人群管理、社區(qū)糖尿病前期人群管理、社區(qū)糖尿病患者管理質(zhì)控評估的重要性分別進行評價。其中，重要程度分為5個等級，從非常不重要到非常重要，分別賦予1～5分。本研究通過“問卷星”編制了在線電子專家咨詢問卷，且采用網(wǎng)上在線填寫的方式進行咨詢問卷的發(fā)放與回收，對參與咨詢的所有專家資料進行保密，專家之間不進行直接的交流，由項目組人員進行意見的整理和反饋。共發(fā)放咨詢問卷22份，全部回收，回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學方法 通過Excel 2016和SPSS 24.0進行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計學處理，采用均數(shù)、變異系數(shù)、滿分率等進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計描述。指標均值：是指每個指標具體評分結果的平均值。滿分率：是指每個指標具體評分結果中“5分”所占的比例。變異系數(shù)：是指每個指標具體評分結果的標準差與均值的比值，取值越小，說明專家的意見協(xié)調(diào)性越好。界值：指標均值和滿分率的界值=均值-標準差，變異系數(shù)的界值=均值+標準差。采用界值法篩選評價指標，即根據(jù)各位專家對各項質(zhì)控評價指標的重要性評分情況，計算每項指標的滿分率、指標均值和變異系數(shù)，根據(jù)其界值進行指標篩選，當指標均值和滿分率低于或等于相應的界值，且變異系數(shù)高于或等于界值時，刪除該項指標。

2 結果

2.1 專家基本情況 22例專家年齡30～50歲，平均年齡為（39.1±5.2）歲；男6例（27.3%），女16例（72.7%）；本科學歷19例（86.4%），碩士學歷3例（13.6）；工作年限6～30年，平均工作年限（15.7±6.7）年；中級職稱18例（81.8%），副高職稱4例（18.2%）；專業(yè)領域為臨床醫(yī)學19例（86.4%），中醫(yī)2例（9.1%），公共衛(wèi)生1例（4.5%）；專業(yè)領域工作年限在5～25年，專業(yè)領域平均工作年限（13.7±5.9）年。

2.2 糖尿病管理質(zhì)控指標評價結果 經(jīng)專家咨詢，基于界值法，刪除糖尿病高危人群管理質(zhì)控評價指標中的4個二級指標，分別是“素食為主”“肉類食物”“骨密度（上升/下降）”“高危人群篩查”；刪除糖尿病前期人群管理質(zhì)控評價指標中的5個二級指標，分別是“上肢脂肪占比”“素食為主”“肉類食物”“咖啡”“骨密度（上升/下降）”；刪除糖尿病患者管理質(zhì)控評價指標中的5個二級指標，分別是“上肢脂肪占比”“臀區(qū)脂肪占比”“素食為主”“咖啡”“骨密度（上升/下降）”。最終獲得的社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評價指標體系為：糖尿病高危人群管理質(zhì)控指標體系，4個指標分類，13個一級指標，40個二級指標；糖尿病前期人群管理質(zhì)控指標體系，4個指標分類，14個一級指標，39個二級指標；糖尿病患者管理質(zhì)控指標體系，4個指標分類，15個一級指標，45個二級指標。具體各疾病階段（糖尿病高危人群、糖尿病前期人群、糖尿病患者）管理質(zhì)控指標的評價結果見表2。

3 討論

3.1 本研究的可信性分析 本研究中的社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評價指標體系是基于“結構-過程-結果”理論［25］構建的?！敖Y構-過程-結果”理論是由美國學者DONABEDIAN于20世紀60年代提出，主要是從結構、過程、結果3個維度對醫(yī)療服務質(zhì)量進行評價，常用于構建科學、規(guī)范且符合實際工作的管理質(zhì)量評價體系［26］。在該理論中，結構通常是指相對穩(wěn)定的醫(yī)療支持環(huán)境，包括醫(yī)護人力資源配置、組織構架、經(jīng)濟政策等；過程通常描述的是針對醫(yī)療服務中患者體驗和醫(yī)患交互作用的過程，所提供的滿足既定標準和患者期望的一系列規(guī)范化行為；結果通常是指患者接受醫(yī)療服務后健康狀態(tài)的變化，包括生理、心理、社會健康狀態(tài)、健康相關知識和行為的改變［27］?；谇捌陧椖可鐓^(qū)糖尿病管理規(guī)范工作基礎，社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評價指標體系外部醫(yī)療環(huán)境、人員支持等已厘定，即結構層面已事先厘定，因此，本研究主要工作核心和質(zhì)控重點在過程與結果層面。依據(jù)“過程-結果”的邏輯設計指標體系架構，各指標之間相互獨立，又彼此聯(lián)系，具有層次性［28］。因此，本研究的指標體系設計是科學合理的。此外，在指標體系評價階段，選取的專家涉及臨床醫(yī)學、中醫(yī)、公共衛(wèi)生領域，覆蓋了4家綜合醫(yī)院和6家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，均主要從事糖尿病防治工作，專家工作年限基本都在5年以上，職稱也在中級及以上。因此，本次研究選取的專家范圍較廣，且對糖尿病的防治經(jīng)驗豐富，說明本次測得的結果可取。通過上述過程，保障了本研究社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評價指標體系的構建質(zhì)量，研究結果可信。

3.2 不同疾病發(fā)展階段的社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評價指標體系應有所區(qū)別 通過比較糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者的社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評價指標可知，三類人群在基本信息、生活方式、生化指標上的糖尿病管理質(zhì)控評價指標基本一致，只在健康干預類指標出現(xiàn)較大差異。糖尿病高危人群管理中，健康干預類指標僅包括建檔、雙向轉診、隨訪、血糖知曉和糖尿病知識；糖尿病前期人群管理中，健康干預類指標相較于高危人群少了血糖知曉，多了血糖監(jiān)測率、（口服藥）用藥指導；糖尿病患者管理中，健康干預類指標相較于前期患者多了胰島素注射和糖尿病并發(fā)癥篩查。

糖尿病高危人群是糖尿病發(fā)病的潛在危險人群，通常以超重/肥胖、血壓血脂異?；蜢o態(tài)生活方式來作為高危人群的判定標準，此階段的糖尿病管理主要以預防為主［11］。積極在社區(qū)開展糖尿病高危人群篩查和健康管理，可提高糖尿病高危人群的知識知曉率和自我防病意識，使糖尿病危險因素得到有效控制，延緩糖尿病的發(fā)生和發(fā)展［29］。因此，在此階段對糖尿病的管理控制主要集中在高危人群篩查和血糖知曉等指標上。

表1 社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評價指標框架Table 1 Quality control evaluation indicators framework of community diabetes management

表2 社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評價指標專家咨詢結果Table 2 Expert consultation results of quality control evaluation indicators for community diabetes management

糖尿病前期人群通常表現(xiàn)出空腹或者餐后血糖指標超過參考范圍，但還未達到糖尿病的診斷標準，一般表現(xiàn)出空腹血糖和糖耐量受損，此階段的糖尿病管理重點是通過生活方式干預與藥物干預等相關措施來調(diào)節(jié)血糖，避免進入糖尿病確診階段［30］。糖尿病前期人群將來發(fā)生糖尿病的概率較大，也需要像糖尿病患者那樣，積極地定期監(jiān)測血糖，通過血糖監(jiān)測，可以了解血糖情況，必要的時候借助口服降糖藥物控制血糖［31］。因此，在此階段對糖尿病的管理控制主要集中在口服藥用藥指導和血糖監(jiān)測等指標上。

對于糖尿病患者而言，通常癥狀表現(xiàn)為較高的空腹血糖或餐后2 h血糖，此階段的糖尿病管理重點是藥物治療加生活方式指導，包括飲食、運動管理、藥物治療、血糖監(jiān)測等，以減輕患者癥狀，避免糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生［32］。當糖尿病患者經(jīng)過飲食和運動治療，以及糖尿病防治知識教育后，血糖的控制仍不能達到治療目標時，需采用藥物治療，如口服降糖藥物或注射降糖藥物［33］。此外，從治療的角度來講，糖尿病的治療目的不僅僅是降糖，更重要的是盡量避免或及早治療糖尿病并發(fā)癥，糖尿病的各種嚴重并發(fā)癥能夠影響患者的生活質(zhì)量和生存壽命，是造成糖尿病患者致殘致死的罪魁禍首。因此，在此階段對糖尿病的管理控制主要集中在口服藥用藥指導、胰島素注射指導、血糖監(jiān)測、糖尿病并發(fā)癥篩查等指標上。

3.3 本研究的意義與下一步研究方向 本研究立足于上海市楊浦區(qū)五角場鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，通過文獻回顧、小組討論、專家咨詢等方法形成了一套完整的社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評價指標體系，以保障社區(qū)糖尿病管理質(zhì)量，為構建以門診為中心的社區(qū)糖尿病管理模式打下了基礎?；诒敬窝芯拷Y果，下一步擬將該社區(qū)糖尿病管理質(zhì)控評價指標體系投入實踐，驗證其對糖尿病管理的質(zhì)控效果，為同行高效、高質(zhì)地開展糖尿病防治工作提供借鑒經(jīng)驗。

作者貢獻：陳旭波負責文章的構思與設計；姜敏敏負責研究的實施與可行性分析；王燕、張銘負責數(shù)據(jù)收集；葉建花、劉杰負責數(shù)據(jù)整理；范亮亮負責統(tǒng)計學處理；顧文娟負責結果的分析與解釋；陳旭波、姜敏敏、范擎松負責撰寫論文；范擎松負責論文的修訂；洪波負責英文的修訂；范擎松負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。