兒童發(fā)熱在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)范化診治

秦紅莉，任菁菁

體溫是人體的一項重要生命體征，人體的體溫在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的作用下保持恒定，是產(chǎn)熱及散熱保持平衡的結(jié)果。影響體溫的因素包括測量時間、運動、進食、年齡（嬰幼兒一般比年長兒體溫高一些）、月經(jīng)周期等［1］，嬰兒核心體溫夜間可低至36 ℃，白天活動后可達(dá)到37.8 ℃，特別是進食后。英國婦女兒童健康合作中心將發(fā)熱定義為體溫高于正常波動上限［2］，大多數(shù)國家包括我國在臨床工作中通常將肛溫≥38 ℃或腋溫≥37.5 ℃定義為發(fā)熱，時間≤7 d定義為急性發(fā)熱［3-7］。引起發(fā)熱的疾病很多，多數(shù)患兒發(fā)熱是由病毒感染引起，是自限性的；少部分患兒，尤其是免疫功能尚不完善的＜3月齡的幼兒，常導(dǎo)致較嚴(yán)重的感染［3］。其他引起發(fā)熱的原因還包括腫瘤疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、原因不明的發(fā)熱等。兒童發(fā)熱作為一種臨床癥狀，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)很常見，但不恰當(dāng)使用物理降溫方法、靜脈輸液方式退熱、濫用抗生素或激素等不規(guī)范診療行為仍很常見。本文意在通過復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻，總結(jié)歸納兒童發(fā)熱的病情特點和處理建議，引導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化處理兒童發(fā)熱。

1 基層首診——病情評估

基層全科醫(yī)生首次接診患兒時，應(yīng)認(rèn)真細(xì)致地全面診查，并進行動態(tài)觀察，盡快明確診斷，及時有效處理（見圖1）。首診醫(yī)生要有全面評估發(fā)熱兒童病情和識別潛在危重疾病的能力。

1.1 體溫的測量方法 可用于測量體溫的部位有腋窩、直腸、口腔、皮膚、耳朵。目前常用的體溫計有數(shù)字腋窩體溫計、直腸玻璃水銀體溫計、紅外耳溫計、紅外線前額皮膚體溫計和傳統(tǒng)的腋窩玻璃水銀體溫計［8］，不同部位或工具測量結(jié)果不一樣。正常小兒的體溫波動范圍：腋溫36.5～37.2 ℃，肛溫36.5～37.7 ℃，舌下溫度較肛溫低0.3～0.5 ℃；一般認(rèn)為直腸體溫最接近于核心體溫［9］。英國婦女兒童健康合作中心［2］和意大利兒科協(xié)會［10］推薦：＜1月齡的嬰兒用電子體溫計測腋溫；1月齡～5歲兒童可以用電子體溫計或水銀體溫計測腋溫，也可用紅外線體溫計測耳溫。美國兒科協(xié)會［5］則建議＜4歲者測量肛溫，但禁用于中性粒細(xì)胞減少或免疫缺陷患兒；稍年長兒（≥4歲）測量口腔溫度；也可用紅外線體溫計測量耳溫，但是敏感性欠佳，且對于＜3月齡兒準(zhǔn)確性欠佳；腋窩測量較常用，也相對準(zhǔn)確，且不易引起交叉感染，但是敏感性要低于肛門（可能比直腸低0.25～0.5 ℃），在稍年長兒，差異可能更大（至少0.5 ℃）；前額皮膚體溫計不可靠。國內(nèi)指南推薦采用腋溫或肛溫，并認(rèn)為電子體溫計和水銀體溫計測量結(jié)果差異小。雖然紅外線體溫計測得耳溫與水銀或電子體溫計測得肛溫差值不大（0.2 ℃），但差值范圍達(dá)1.8 ℃，應(yīng)多次測量取其平均值［4］。

1.2 快速判斷患兒病情嚴(yán)重程度 提示患兒高危的情況有：（1）生命體征不穩(wěn)定：年齡＜3月齡兒體溫達(dá)38 ℃以上；呼吸過快（診斷標(biāo)準(zhǔn)：0～5月齡，呼吸頻率＞60次/min；6～12月齡，呼吸頻率＞50次/min；＞12月齡，呼吸頻率＞40次/min［2］）；心動過速（診斷標(biāo)準(zhǔn)：＜12月齡，＞160次/min；12～24月齡，＞150次 /min；2～5歲，＞140次/min［11］）。（2）精神狀態(tài)差，對外界反應(yīng)淡漠或明顯哭鬧。（3）呼吸困難或皮膚黏膜發(fā)紺。（4）脫水貌明顯，肢端濕冷，少尿甚至無尿等。（5）既往免疫缺陷，如有原發(fā)性免疫缺陷病等特殊病史者。高危患兒需及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)。若患兒生命體征平穩(wěn)，基層全科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)采集病史，并對患兒進行全面體格檢查，根據(jù)病情需要完善相關(guān)實驗室檢查，尋找發(fā)熱原因并予以恰當(dāng)處置。

1.3 尋找病因

1.3.1 仔細(xì)采集病史 仔細(xì)詢問患兒及其監(jiān)護人發(fā)熱誘因、起病方式、發(fā)熱特點、伴隨癥狀、加重緩解因素、病情演變情況、診療過程、喂養(yǎng)情況、大小便等，另外還需詢問既往史、藥物服用史、旅游史、免疫接種情況等。

1.3.2 全面體格檢查 查體時應(yīng)全面細(xì)致?？紤]感染時應(yīng)仔細(xì)尋找感染的部位，規(guī)范地進行呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等的體格檢查。對于免疫缺陷患兒尤其要注意是否有隱匿部位的感染，如肛門、腋窩、皮膚軟組織感染等。由于是否需要采取降溫措施主要取決于患兒舒適度，所以還要完善患兒舒適度的評估。臨床上常用Wong-Baker面部表情疼痛量表（Wong-Baker量表）進行評估，Wong-Baker量表于1981年開始應(yīng)用于臨床評估，采用6種不同程度的面部表情，表達(dá)從微笑至平靜至哭泣，讓兒童或監(jiān)護人進行主觀評分（見圖2），適用于任何年齡，易于掌握，不需任何附加設(shè)備，沒有特定的文化背景或性別要求，是目前臨床上應(yīng)用廣泛的量表［12］。

1.3.3 實驗室檢查 兒童發(fā)熱大多數(shù)是由病毒感染引起，但病毒感染不代表沒有細(xì)菌感染的可能性。對于臨床評估不排除嚴(yán)重細(xì)菌感染（serious bacterial infection，SBI）或病因不明的患兒，除進行常規(guī)的血液檢查外，有條件者還可完善血清降鈣素原（PCT）檢查，尤其是發(fā)熱8 h內(nèi)行PCT檢查較C反應(yīng)蛋白（CRP）和血常規(guī)檢查診斷SBI價值更大，可作為預(yù)測嚴(yán)重感染的指標(biāo)之一（對于＜3歲患兒，PCT＞ 1 ng/ml時，診斷SBI的可能性較大；PCT＞ 2 ng/ml時，診斷SBI的可能性很大［4］）。但不作為常規(guī)篩查早期SBI的指標(biāo)。

1.3.4 胸部X線檢查 病因不明急性發(fā)熱兒童不推薦常規(guī)行胸部X線檢查，特別是無下呼吸道疾病癥狀和體征時；但若患兒有呼吸道癥狀、高熱（＞39 ℃）或白細(xì)胞計數(shù)明顯升高（＞20×109/L），則建議完善胸部X線檢查，以便發(fā)現(xiàn)隱匿性肺炎［4，6］。

大多數(shù)發(fā)熱可經(jīng)病史、體格檢查和實驗室檢查明確病因。感染是常見的病因，但仍有20%找不到原因，稱之為無局部病灶的發(fā)熱（fever without source，F(xiàn)WS）。FWS 不同于不明原因發(fā)熱（fever with unknown origin，F(xiàn)UO），F(xiàn)UO 需同時滿足以下3個條件：體溫≥38.3 ℃+經(jīng)過詳細(xì)的檢查（門診或住院）后仍未發(fā)現(xiàn)病因+超過1周或者3周（不同文獻報道不同）［6］。有研究表明大多數(shù)FWS由感染導(dǎo)致，盡管FWS多是自限性的，但臨床醫(yī)生仍需要識別出需要應(yīng)用抗生素甚至住院治療的SBI。

1.4 特殊人群——＜3月齡嬰幼兒的病情評估 對于＜3月齡的嬰幼兒尤其是≤28 d的新生兒而言，發(fā)生SBI的風(fēng)險高于其他年齡段的兒童，臨床醫(yī)生不能僅依賴于病史和體格檢查，因為有些危險體征和癥狀可能不明顯，所以住院觀察和實驗室檢查是需要的。

圖2 Wong-Baker面部表情疼痛量表Figure 2 Wong-Baker faces pain rating scale

1.4.1 一般情況良好的病因不明急性發(fā)熱新生兒 （1）由于新生兒感染局限能力差，菌血癥病死率和致殘率高，應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)檢查；（2）完善血常規(guī)和CRP檢查，可以協(xié)助醫(yī)生初步判斷病因，如血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，CRP升高，則提示細(xì)菌感染可能性大。發(fā)熱12 h之后較12 h之前行血常規(guī)和CRP檢查（CRP＞40 mg/L時，診斷SBI的可能性較大；CRP＞80 mg/L時，診斷SBI的可能性很大）診斷SBI的靈敏度和特異度更優(yōu)［4］。臨床上建議無論患兒發(fā)熱時間長短，來診時即應(yīng)完善血常規(guī)和CRP檢查，尤其是發(fā)熱超過12 h的患兒，在臨床對結(jié)果進行解讀時需考慮到這一因素。

1.4.2 1～3月齡病因不明急性發(fā)熱嬰兒 （1）常規(guī)行尿液檢查排除泌尿系統(tǒng)感染；有腹瀉時，需完善便培養(yǎng)排除胃腸道感染；懷疑侵襲性感染（如菌血癥和腦炎）時，完善PCT檢查。（2）伴患兒精神狀態(tài)不佳或?qū)嶒炇抑笜?biāo)（尿常規(guī)、血常規(guī)、CRP、PCT）陽性時，推薦常規(guī)行腰椎穿刺腦脊液檢查，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。（3）臨床評估不排除菌血癥時，行血培養(yǎng)檢查。（4）懷疑肺部感染時，完善胸部X線檢查。（5）若只有喘息或臨床高度懷疑支氣管炎可不做胸部X線檢查，因為支氣管炎的胸片結(jié)果就可有異常表現(xiàn)，會誤導(dǎo)臨床醫(yī)生診斷為肺炎而導(dǎo)致抗生素濫用［3-4，13］。

2 基層診治——發(fā)熱的處理

2.1 病因治療是根本 非高?；純嚎稍诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診治，病因不同，治療也不同。

如前所述，感染是兒童發(fā)熱最常見的原因：病毒感染多為自限性，癥狀較輕時無須藥物治療，癥狀明顯時以對癥治療為主，并注意休息、適當(dāng)補充水、避免繼發(fā)細(xì)菌感染。懷疑細(xì)菌感染時應(yīng)予抗生素治療，按不同病原體選擇藥物，如懷疑細(xì)菌性肺炎時可先用青霉素或頭孢菌素類，不見效時可改用其他抗生素。懷疑非典型病原體感染的患兒，應(yīng)給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。病因不明的病例，可先聯(lián)合應(yīng)用兩種抗生素，一般選用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。在明確病原后，則給予針對性治療［14］。同時要動態(tài)觀察患兒病情變化，癥狀不緩解或加重時及時轉(zhuǎn)診。

藥物熱在抗生素治療期間并不罕見，許多抗生素都有較高的藥物熱發(fā)生頻概率，尤其是β-內(nèi)酰胺類［15］。若患兒病情好轉(zhuǎn)的情況下仍有發(fā)熱，要懷疑藥物熱，停藥之后發(fā)熱停止。其他病因?qū)е碌陌l(fā)熱如血液系統(tǒng)疾病、腫瘤性疾病等，應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？漆槍π灾委?。

2.2 慎用物理降溫 物理降溫（如溫水擦浴、冰水或乙醇擦浴方法等）是通過蒸發(fā)和傳導(dǎo)散熱降低機體體溫，不能改變體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移，作用不持久，在短時間內(nèi)效果明顯。盡管物理降溫方法曾被廣泛用于臨床［16-20］，但由于其會明顯增加患兒不適感，如寒戰(zhàn)、皮膚起雞皮疙瘩、哭鬧等，目前國內(nèi)外指南均不推薦對發(fā)熱兒童采用物理降溫［4，21］。

2.3 恰當(dāng)使用退熱藥物 發(fā)熱本身是機體抵御炎癥和疾病的一種表現(xiàn)形式，過早和/或過多地使用退熱藥會影響疾病的診斷及預(yù)后。退熱藥僅用于緩解發(fā)熱導(dǎo)致的不適，而不是將體溫降至正常，也不能預(yù)防熱性驚厥。由于病毒感染和細(xì)菌感染對退熱藥的反應(yīng)類似，也不能根據(jù)對退熱藥的反應(yīng)來判斷疾病的嚴(yán)重程度［13］。兒童是比較特殊的一個群體，國內(nèi)外均很重視兒童退熱藥的使用，并在大量研究的基礎(chǔ)上給出了推薦意見。目前一致推薦將對乙酰氨基酚或布洛芬作為緩解兒童不適的退熱藥物［2，4，9-10，13，22］。根據(jù) WHO 制定的兒童常見疾病管理指南［23］關(guān)于發(fā)熱兒童管理的推薦意見和美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）［24］批準(zhǔn)的兒童用布洛芬或?qū)σ阴０被踊鞈乙核幬镎f明書：肛溫≥39 ℃（口溫38.5 ℃，腋溫38.2 ℃）或因發(fā)熱引起了不舒適和情緒低落的≥2月齡發(fā)熱兒童，推薦口服對乙酰氨基酚（每次15 mg/kg），兩次用藥的最短間隔時間為6 h；對于≥6月齡的患兒，推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬（每次10 mg/kg），2次用藥的最短間隔6～8 h，布洛芬與對乙酰氨基酚的退熱效果和安全性相似。不推薦聯(lián)合或者交替使用。

另外一項研究表明：布洛芬（每次10 mg/kg）在退熱速度和效果方面好于對乙酰氨基酚，但同樣不推薦聯(lián)合或者交替使用［25］。兩藥聯(lián)合或交替應(yīng)用可能對退熱效果更佳，但沒有證據(jù)表明對緩解患兒舒適度更有效。另外，對乙酰氨基酚可致肝損傷，布洛芬的不良反應(yīng)有腎臟損害和胃腸道出血，所以兩藥聯(lián)合可能會加重不良反應(yīng)，導(dǎo)致肝腎損害。交替應(yīng)用僅用于其中一種藥物不能緩解患兒不適時。對于有哮喘的患兒以上兩種藥物不是禁忌，除非哮喘是由對乙酰氨基酚或非甾體消炎藥（NSAIDs）引起的。對于正免疫接種的患兒，不推薦預(yù)防性使用對乙酰氨基酚或者布洛芬以減少發(fā)熱或者局部反應(yīng)的發(fā)生［10］。另外，糖皮質(zhì)激素不能作為退熱藥物用于兒童退熱［4］。

2.4 健康宣教 向患兒家屬解釋病情，緩解家長焦慮心理；告知家屬對發(fā)熱患兒的護理方法，如增添衣物應(yīng)以患兒舒適為準(zhǔn)，糾正捂汗退熱快等錯誤的做法；多補充水、合理補充營養(yǎng)物質(zhì)，避免水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；保持室內(nèi)合適的溫度和濕度；告知患兒家屬如何觀察病情變化，如患兒出現(xiàn)精神狀態(tài)差、哭鬧增加、呼吸增快、尿量減少等表現(xiàn)時應(yīng)及時就診；對達(dá)不到住院指征患兒，囑咐家屬復(fù)診，并為其安排隨訪時間。

綜上所述，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首次接診的全科醫(yī)生，應(yīng)該能夠根據(jù)病史、體格檢查、采用恰當(dāng)?shù)膶嶒炇覚z查等對發(fā)熱患兒病情進行評估，甄別嚴(yán)重疾病或特殊疾病，高?；純簯?yīng)及時轉(zhuǎn)診。在診療過程中，不能為了減輕家長的焦慮和恐懼，不恰當(dāng)采用降溫措施、抗生素等，造成家長對發(fā)熱本身的誤解，不僅有悖醫(yī)療安全，還造成醫(yī)療資源浪費。臨床醫(yī)生應(yīng)該不斷更新相關(guān)知識，提高合理用藥意識，以藥物安全性和有效性評價為核心，規(guī)范自己的診療行為。對于一般情況良好的低?；純?，可留在基層診治或觀察，但應(yīng)告知家屬病情可能的演變情況及如何觀察病情，安排隨訪時間，及時有效處理原發(fā)病或相關(guān)并發(fā)癥。

作者貢獻：秦紅莉進行文章的選題、構(gòu)思、文獻查閱、撰寫論文；任菁菁進行論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。