區(qū)域協(xié)同救治體系對急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效率和短期預(yù)后的影響

曹夢珠，喬增勇

急性心肌梗死目前首選治療方法為經(jīng)皮冠狀動脈介入 治 療（percutaneous coronary intervention，PCI）， 近年來急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者直接 PCI的比例明顯升高，但死亡率未見下降，仍呈上升趨勢［1］。STEMI預(yù)后與發(fā)病至球囊擴(kuò)張時間（S2B）呈負(fù)相關(guān)，首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時間（FMC2B）延遲超過60 min，死亡率明顯增加［2］，進(jìn)醫(yī)院大門至球囊擴(kuò)張時間（D2B）控制在60 min內(nèi)，可明顯降低心肌梗死30 d和1年的死亡率［3］。目前我國的STEMI救治效率較低，早期再灌注治療比例低，常因救治延誤導(dǎo)致患者總?cè)毖獣r間延長。建立胸痛中心快速鑒別胸痛患者、及時準(zhǔn)確診斷、快速分診和轉(zhuǎn)運、盡快再灌注治療，是提高STEMI患者搶救成功率的有效手段。目前，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院與區(qū)域內(nèi)二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及120主動對接，共同建立區(qū)域協(xié)同救治體系，不斷優(yōu)化院內(nèi)外就診流程，實現(xiàn)了STEMI患者院前診斷和快速轉(zhuǎn)診。本研究回顧性分析了區(qū)域協(xié)同救治體系對STEMI患者救治效率和短期預(yù)后的影響，并探討目前存在的問題及持續(xù)改進(jìn)方向，以指導(dǎo)后期實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象 數(shù)據(jù)來源于中國胸痛中心數(shù)據(jù)填報平臺（http://data.chinacpc.org）和上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院胸痛中心的護(hù)理記錄、患者的住院病歷信息。入選對象為至上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院就診的STEMI患者，以2017年4月—2018年3月區(qū)域協(xié)同救治體系運行前的84例為對照組，以2018年4月—2019年3月區(qū)域協(xié)同救治體系運行后的122例為研究組。所有患者術(shù)前服用阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300 mg進(jìn)行抗血小板治療，并行急診PCI。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）典型急性心肌缺血相關(guān)的臨床表現(xiàn)持續(xù)時間≥20 min；（2）心電圖檢查至少2個相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV，包括僅有avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的心肌梗死和/或新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯；（3）心肌酶學(xué)指標(biāo)升高。符合以上3條中的至少2條，或者有典型胸痛且持續(xù)不緩解者可診斷為STEMI［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸痛時間＞12 h；（2）2型/3型/4a型/5型急性心肌梗死；（3）患者家屬拒絕急診PCI；（4）合并急性胸創(chuàng)傷、心肌炎、應(yīng)激性心肌病等。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 急診救治流程 區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)運行前，首診和非首診上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院的胸痛患者均按醫(yī)院常規(guī)急診救治：由急診科分診接診，完成心電圖、快速肌鈣蛋白及常規(guī)實驗室檢查，請心內(nèi)科?？漆t(yī)師會診，懷疑心肌梗死患者，家屬簽字同意后，啟動導(dǎo)管室，急診行PCI，再收入冠心病重癥監(jiān)護(hù)室（coronary care unit，CCU）。

區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)的運行參照中國胸痛中心認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)［5］，基本模式是上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院與區(qū)域內(nèi)二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及120簽約并建立區(qū)域協(xié)同體系，為所有急性胸痛患者制定并實施統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)診治流程。對于首診上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院的胸痛患者，急診室10 min內(nèi)完成心電圖檢查，20 min內(nèi)完成床旁快速肌鈣蛋白測定并獲取報告，心電圖表現(xiàn)為心肌梗死、快速肌鈣蛋白升高、胸痛持續(xù)不緩解，以上條件滿足任意一項，即刻請心內(nèi)科?？漆t(yī)師會診，確診后經(jīng)由家屬或患者本人簽署同意書，一鍵啟動導(dǎo)管室，直接行PCI術(shù)后再收入CCU治療。對于首診為非PCI醫(yī)院，胸痛患者院前完成心電圖，并上傳至胸痛中心微信群，由心內(nèi)科專科醫(yī)師開具診斷和治療方案，懷疑心肌梗死患者立即轉(zhuǎn)至上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院，并聯(lián)系家屬知情同意PCI手術(shù)，一鍵啟動導(dǎo)管室，完成直接PCI術(shù)后再收入CCU治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）納入者的基線指標(biāo)，包括：性別、年齡、冠心病史、既往PCI史、腦梗死史、梗死前心絞痛史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、肌鈣蛋白I、B型利鈉肽（BNP）、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、三酰甘油、罪犯血管分布等。（2）救治效率指標(biāo)，包括：發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間（S-FMC）、FMC2B、S2B、D2B，F(xiàn)MC2B達(dá)標(biāo)率（以≤120 min為達(dá)標(biāo)［5］）、D2B達(dá)標(biāo)率（以≤90 min為達(dá)標(biāo)［5］），以及院前通過微信傳輸心電圖情況、來院方式等。（3）短期預(yù)后指標(biāo)，包括：患者住院期間的Killip分級和不良心血管事件發(fā)生情況，其中不良心血管事件包括心力衰竭、惡性心律失常、心臟破裂及死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗；呈正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；變量間的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組性別、年齡、冠心病史、既往PCI史、腦梗死史、梗死前心絞痛史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、BNP、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、三酰甘油及罪犯血管分布情況比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）；研究組肌鈣蛋白I低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組患者救治效率比較 研究組S-FMC、FMC2B、S2B、D2B短于對照組，F(xiàn)MC2B達(dá)標(biāo)率、D2B達(dá)標(biāo)率、非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)院且微信傳輸心電圖者占比、微信傳輸心電圖者占比高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組來院方式比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組直接呼叫救護(hù)車來院且微信傳輸心電圖者占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 患者救治時間與S2B的相關(guān)性分析 S-FMC、FMC2B與 S2B呈 正 相 關(guān)〔rs=0.947，95%CI（0.924，0.963），P＜0.001；rs=0.496，95%CI（0.381，0.591），P＜0.001〕。分析不同來院方式患者救治時間與S2B的相關(guān)性：自行來院者、直接呼叫救護(hù)車來院者的S-FMC、FMC2B、D2B與S2B呈正相關(guān)（P＜0.05），非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)院者S-FMC、FMC2B與S2B呈正相關(guān)（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between two groups

表2 兩組患者救治效率比較Table 2 Comparison of treatment efficiency between two groups

2.4 兩組患者短期預(yù)后比較 對照組中，3例心源性休克合并惡性心律失常經(jīng)搶救無效死亡；研究組中，2例心臟破裂合并惡性心律失常搶救無效死亡，2例心源性休克合并惡性心律失常搶救無效死亡。兩組中7例死亡患者均為急性前壁心肌梗死。另外，研究組5例心源性休克行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)者中，1例合并心臟破裂和惡性心律失常死亡，4例經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。兩組救治后的Killip分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組不良心血管事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

影響急性心肌梗死救治水平的主要因素有策略、技術(shù)及急救模式。隨著冠狀動脈介入治療的普及，我國大中城市PCI手術(shù)水平已與國際接軌，但是廣大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏先進(jìn)技術(shù)和專業(yè)知識，急性心肌梗死救治水平存在較大差距。為提高急性心肌梗死的救治水平，我國參照歐美國家的胸痛中心模式，為急性心肌梗死患者建立“綠色通道”，縮短搶救急性心肌梗死的時間。但根據(jù)本研究結(jié)果，其一定程度上可以縮短首診于具有直接PCI能力醫(yī)院患者的再灌注時間，但并未明顯改善總體STEMI患者的再灌注時間。

表3 不同來院方式患者救治時間與S2B的相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis between treatment time and S2B of patients with different ways to the hospital

表4 兩組患者短期預(yù)后比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of short-term prognosis between two groups

中國心血管疾病負(fù)擔(dān)重，近十余年整體呈上升趨勢［1］，并且將在未來15年內(nèi)迅速增長［6］。我國為了規(guī)范胸痛中心的建設(shè)，通過成立胸痛中心總部進(jìn)行評估認(rèn)證，強(qiáng)化協(xié)同合作、培訓(xùn)教育及質(zhì)量控制管理，提高胸痛中心運行效率?；谖覈鴩?，逐漸建立了區(qū)域協(xié)同救治體系，在某區(qū)域內(nèi)建立以有急診PCI能力的大醫(yī)院為中心，聯(lián)合本區(qū)域基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，建立快速轉(zhuǎn)運機(jī)制，使STEMI患者發(fā)病后能在最短時間內(nèi)被轉(zhuǎn)運到具備PCI能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受最佳治療，這是一種急救模式的創(chuàng)新。

本研究報道的區(qū)域協(xié)同救治體系以上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院為救治中心，對比區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)前后的患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，研究組S-FMC、FMC2B、S2B、D2B明顯短于對照組，F(xiàn)MC2B達(dá)標(biāo)率、D2B達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，表明區(qū)域協(xié)同救治體系建立后，患者的救治效率明顯提高。D2B與死亡率呈正相關(guān)［7］，德國平均D2B為31 min，平均FMC2B為95 min［8］，美國絕大多數(shù)胸痛中心的D2B已經(jīng)降至70 min以下，部分中心甚至降至60 min以下，多數(shù)地區(qū)的FMC2B控制在120 min以內(nèi)［9］。本研究中，患者D2B控制在90 min以內(nèi)的占42.6%，較胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)［5］和國際水平存在一定差距。考慮到我國胸痛中心認(rèn)證起步較晚，目前尚未達(dá)到國際水準(zhǔn)，本研究結(jié)果符合國內(nèi)現(xiàn)狀。D2B僅占總?cè)毖獣r間的一小部分，而總?cè)毖獣r間與梗死面積、死亡率密切相關(guān)［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，S-FMC與總?cè)毖獣r間的相關(guān)性更強(qiáng)，且S-FMC占總?cè)毖獣r間的比例最大，表明患者的自我判斷和決策過程較長，并且這種意識是影響院前延遲的關(guān)鍵因素［11］。研究組S-FMC較對照組明顯縮短，表明區(qū)域協(xié)同救治體系對胸痛知識的普及具有一定效果，體現(xiàn)了區(qū)域合作的重要性。

本研究顯示，患者自行來醫(yī)院就診占比較高（50.49%，104/206），呼叫救護(hù)車者占比較低（21.36%，44/206），而在美國使用急救醫(yī)療系統(tǒng)來院者占比高達(dá)60%［12］。呼叫救護(hù)車是減少總?cè)毖獣r間的關(guān)鍵因素，胸痛知識教育可以提高呼叫救護(hù)車概率［13］。研究表明胸痛患者首診為具備PCI能力的醫(yī)院，其死亡率大幅下降，院前延遲時間超過30 min會使平均預(yù)期壽命縮短1年［14］。本研究中，研究組經(jīng)非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者占比較對照組多，且臨床實踐發(fā)現(xiàn)，經(jīng)非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診來院者的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。原因可能是國家大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，故更多患者首先選擇至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診或聯(lián)系自己的家庭醫(yī)生。而FMC2B延遲原因主要為患者至具備PCI能力醫(yī)院的方式，研究顯示直接呼叫救護(hù)車是縮短FMC2B的主要因素［15］，F(xiàn)MC2B與死亡率呈正相關(guān)［2］。院前延遲可能與家庭年收入、受教育程度、對胸痛知識了解度、醫(yī)療保險情況等有關(guān)，個體差異較大，比較時誤差較大。

既往研究結(jié)果表明，院前傳輸心電圖可縮短總?cè)毖獣r間［16］。本研究中，研究組院前微信傳輸心電圖比例高于對照組，尤其是研究組經(jīng)非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診來院者，體現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)醫(yī)療合作單位的執(zhí)行能力。但總體而言，患者的院前微信傳輸心電圖比例偏低，原因與多數(shù)患者選擇自行到醫(yī)院就診有關(guān)。基線時，對照組的肌鈣蛋白I水平明顯高于研究組，可能與對照組救治耗時有關(guān)。總?cè)毖獣r間與梗死面積密切相關(guān)［10］，隨著就診時間的延長，心肌壞死面積越廣，存活的心肌越少。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，對照組的不良心血管事件發(fā)生率高于研究組，但兩組死亡率無明顯差異。研究組中有5例心源性休克行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，其中4例經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，可能原因為大力宣教和醫(yī)療水平的提高，使得更多重癥患者得到了救治。本研究所有STEMI患者均繞行CCU，繞行急診科比例極低，可能與上海市急救體系政策有關(guān)。

不良心血管事件的發(fā)生與救治時間相關(guān)，構(gòu)建區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)可以縮短急性心肌梗死的救治時間，挽救更多存活心肌，減少不良心血管事件的發(fā)生。因此，建議推廣區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)。本研究的局限性在于為單中心回顧性非隨機(jī)對照研究，樣本量少，缺乏大樣本系統(tǒng)論證，且未對患者進(jìn)行長期隨訪，遠(yuǎn)期預(yù)后難以評估。

作者貢獻(xiàn)：曹夢珠進(jìn)行資料收集整理并撰寫論文；喬增勇進(jìn)行論文的修訂、質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。