磁共振成像與磁共振血管造影在診斷頸動(dòng)脈狹窄中的應(yīng)用價(jià)值于加貝 徐剛 唐雨

于加貝 徐剛 唐雨

【摘要】 目的 探討磁共振成像（MRI）與磁共振血管造影（MRA）在診斷頸動(dòng)脈狹窄中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 對(duì)36例頸動(dòng)脈狹窄患者行MRI及MRA，之后1周內(nèi)行數(shù)字減影血管造影（DSA），從圖像質(zhì)量、血管狹窄程度及斑塊成分三方面判斷MRI聯(lián)合MRA在診斷本病中的應(yīng)用價(jià)值。 結(jié)果 經(jīng)DSA證實(shí)共存在53支頸動(dòng)脈狹窄，并對(duì)其中13支重度狹窄血管行手術(shù)治療;以DSA結(jié)果為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，MRI聯(lián)合MRA診斷頸動(dòng)脈狹窄的敏感度為92.98%，特異度為98.17%，準(zhǔn)確性為92.45%，MRI聯(lián)合MRA與DSA具有高度一致性，Kappa值為0.91;MRI及MRA圖像質(zhì)量?jī)?yōu)30例、良4例、差2例，優(yōu)良比為94.44%;MRI聯(lián)合MRA對(duì)斑塊成分及軟硬度的診斷與病理結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 MRI對(duì)血管狹窄程度的判斷準(zhǔn)確客觀，且能清晰顯示腦出血及腦梗死等繼發(fā)病變，MRA可有效減少信號(hào)噪音，直觀顯示血管整體情況。二者聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)診斷斑塊成分也具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 頸動(dòng)脈粥樣硬化;頸動(dòng)脈狹窄;核磁共振;數(shù)字減影血管造影

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊合并血管狹窄是引起腦血管缺血和梗死的重要因素[1]。數(shù)字減影血管造影（DSA）一直是頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)性、輻射性及價(jià)格昂貴等因素導(dǎo)致其不能作為診斷本病的首選篩查方法[2]。隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的更新，更多的檢查方法被逐漸應(yīng)用于臨床。磁共振成像（MRI）與磁共振血管造影（MRA）聯(lián)合應(yīng)用，不僅可明確血管的形態(tài)和狹窄程度，還能準(zhǔn)確顯示斑塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，從深層次了解病變的原因，已逐漸成為血管疾病的重要檢查手段[3]。本文通過分析36例頸動(dòng)脈狹窄患者的MRI及MRA圖像，評(píng)估二者聯(lián)合應(yīng)用診斷頸動(dòng)脈狹窄的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月至2018年9月吉林省腦科醫(yī)院收治的36例頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料，其中男22例，女14例，年齡32～77歲，平均（42.13±3.54）歲。經(jīng)DSA證實(shí)共存在53支頸動(dòng)脈狹窄，狹窄程度包括輕度16支、中度23支、重度13支、完全閉塞1支，對(duì)其中13支重度狹窄血管行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者近期存在不同程度頭暈、黑朦、四肢短暫性活動(dòng)障礙等癥狀;（2）均經(jīng)MRI及MRA初診，1周內(nèi)再行DSA并最終確診;（3）臨床資料完整，同意本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）檢查前服用溶栓藥物;（2）曾行頸動(dòng)脈剝脫術(shù);（3）釓噴酸葡胺過敏;（4）合并心、肝、腎等臟器功能不全;（5）甲狀腺功能異常;（6）伴有惡性腫瘤;（7）孕產(chǎn)期婦女。

1.2 檢查方法 （1）MRI及MRA：采用西門子3T 核磁儀。掃描序列包括T1加權(quán)像（T1WI）、T2加權(quán)像（T2WI）、脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)成像（PDWI-FS）、 時(shí)間飛躍法血管成像（TOF MRA）、磁化準(zhǔn)備快速梯度回波序列（MP-RAGE）及增強(qiáng)T1WI。常規(guī)2D TOF MRA快速掃描，判斷頸動(dòng)脈形態(tài)及分叉位置以獲得靶血管的定位掃描，根據(jù)測(cè)得的血循環(huán)時(shí)間確定掃描范圍。T1WI采用以分叉位置為中心的軸位，層厚=3 mm，層距=1 mm，壓脂及不壓脂薄層軸位掃描，層厚=2 mm、層距=0 mm。T2WI及PDWI-FS采用快速自旋回波序列軸位。MP-RAGE采用脂肪抑制三維擾相梯度回波序列，重復(fù)時(shí)間（TR）=9.50 ms，回波時(shí)間（TE）=5.20 ms，翻轉(zhuǎn)角度=15°。3D TOF MRA采用脂肪抑制三維擾相梯度回波序列，TR=25 ms，TE=5 ms，翻轉(zhuǎn)角度=20°。增強(qiáng)掃描經(jīng)靜脈推注Gd-DTPA，劑量以0.20 mmol/kg計(jì)算，速率=3 mL/s，并以相同速度加用10～20 mL生理鹽水。對(duì)所得原始圖像行最大密度投影（MIP）和多層面重建（MPR）后處理;（2）病理：將斑塊標(biāo)本置于多聚甲醛溶液中，經(jīng)脫鈣、石蠟包埋及切片后染色后判斷病理結(jié)果。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 圖像質(zhì)量及頸動(dòng)脈斑塊成分評(píng)價(jià)由影像科兩名高年資主治醫(yī)師采用盲法讀片，意見不一致時(shí)進(jìn)行商討直至達(dá)成統(tǒng)一為準(zhǔn)。血管狹窄程度由核磁室一名高年資主管技師獨(dú)立完成。（1）圖像質(zhì)量：運(yùn)用評(píng)分法評(píng)估：優(yōu)為2分，標(biāo)準(zhǔn)為血管輪廓清晰、腔內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度高且無偽影干擾;良為1分，標(biāo)準(zhǔn)為血管輪廓基本清晰，腔內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度較高，存在少量偽影但不影響診斷;差為0分，標(biāo)準(zhǔn)為血管輪廓不清晰，腔內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度低或偽影嚴(yán)重影響診斷[2]。（2）頸動(dòng)脈斑塊成分[4]：對(duì)斑塊成分進(jìn)行定性分析。纖維帽TOF呈等/低信號(hào)，T1WI及PDWI-FS呈稍高/等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，破裂時(shí)呈TOF不連續(xù)低信號(hào)。脂質(zhì)核T1WI及TOF呈等/稍高信號(hào)，MP-RAGE呈等/低信號(hào)，伴壞死時(shí)T2WI呈高信號(hào)。斑塊內(nèi)出血TOP及MP-RAGE呈高信號(hào)，其他序列以等或高信號(hào)為主。鈣化各序列均呈極低信號(hào)。不伴鈣化的斑塊主要為軟斑塊，伴鈣化者主要為硬斑塊。（3）血管狹窄程度：參考北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）法：狹窄程度=（D-d）/D×100%。D=遠(yuǎn)端管腔內(nèi)徑，d=狹窄端管腔內(nèi)徑。其中管腔狹窄 < 30%為輕度，30%≤管腔狹窄 < 70%為中度，70%≤管腔狹窄 < 100%為重度，管腔狹窄=100%為閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0版軟件，將MRI聯(lián)合MRA對(duì)血管狹窄的檢查結(jié)果與DSA的一致性行Kappa分析。Kappa值的診斷標(biāo)準(zhǔn)：0.40～0.69為低度一致，0.70～0.89為中度一致，0.90～1.00為高度一致。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI聯(lián)合MRA對(duì)狹窄程度的判斷 MRI聯(lián)合MRA檢查顯示狹窄程度包括輕度19支，中度20支，重度12支，完全閉塞2支。輕度以男1例，52歲，雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊為例（圖1、圖2見封三），重度以男1例，37歲，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處管腔狹窄為例（圖3、圖4見封三）。與DSA結(jié)果對(duì)比，MRI聯(lián)合MRA診斷頸動(dòng)脈狹窄的敏感度為92.98%，特異度為98.17%，準(zhǔn)確性為92.45%，MRI聯(lián)合MRA與DSA檢查具有高度一致性，Kappa值=0.91，見表1。

2.2 MRI聯(lián)合MRA的圖像質(zhì)量 MRI聯(lián)合MRA對(duì)絕大部分狹窄血管均可清晰顯示，所得圖像質(zhì)量?jī)?yōu)30例、良4例、差2例，優(yōu)良比94.44%（34/36）。

2.3 MRI聯(lián)合MRA對(duì)斑塊成分及軟硬度的判斷 （1）斑塊成分：13支手術(shù)血管共存在57個(gè)斑塊。病理結(jié)果顯示42個(gè)含有纖維帽、35個(gè)含有脂質(zhì)核、22個(gè)伴出血、34個(gè)伴鈣化。MRI聯(lián)合MRA結(jié)果顯示45個(gè)含有纖維帽、31個(gè)含有脂質(zhì)核、24個(gè)伴出血、31個(gè)伴鈣化。MRI聯(lián)合MRA與病理結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。（2）斑塊軟硬度：病理結(jié)果顯示軟斑塊23個(gè)、硬斑塊34個(gè)，MRI聯(lián)合MRA顯示軟斑塊26個(gè)、硬斑塊31個(gè)。對(duì)于軟硬斑塊的判斷，MRI聯(lián)合MRA與病理結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

人體腦組織中2/3區(qū)域的營養(yǎng)與血供來自頸動(dòng)脈，因此頸動(dòng)脈病變與缺血性腦梗死之間存在密切關(guān)系。早期斑塊平齊于血管內(nèi)膜，若硬化斑塊逐漸發(fā)展可向心血管內(nèi)突出、斑塊脫落及破裂形成的微血栓可形成狹窄或閉塞而引起血流量減少，并繼發(fā)腦梗死[5-7]。腦梗死時(shí)患者可因腦缺血出現(xiàn)頭暈、黑朦、四肢活動(dòng)障礙及突然暈倒等急性癥狀，如不及時(shí)治療會(huì)造成四肢功能障礙甚至偏癱[8-9]。目前應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的診斷方法主要為DSA、彩色多普勒超聲、CT血管造影（CTA）、MRI及MRA等，各種方法各有優(yōu)劣。

MRI及MRA無輻射、分辨率高，常規(guī)MRI能顯示腦出血、腦梗死等腦實(shí)質(zhì)病變及血管狹窄、血液流速變化造成的流空現(xiàn)象。TOF MRA包括2D和3D技術(shù)，可采集 < 1 mm的薄層圖像。TOF MRA不僅能清晰顯示管腔內(nèi)部，也可反映血流方式和速度等，最終產(chǎn)生高分辨率影像。2D TOF MRA是利用血液中流動(dòng)質(zhì)子群的縱向磁化矢量，使血流與周圍靜止組織形成對(duì)比，經(jīng)過計(jì)算處理后顯示血管形態(tài)及血流特征[10-12]。3D TOF MRA是基于飽和效應(yīng)、流入增強(qiáng)效應(yīng)，并運(yùn)用預(yù)飽和帶技術(shù)而產(chǎn)生相鄰層面的清晰薄層圖像，空間分辨力提高[13]。通過靜脈注射對(duì)比劑，減短血液的縱向流動(dòng)時(shí)間，利用梯度回波進(jìn)行快速掃描，進(jìn)而獲得最佳的血管掃描圖像。其后處理技術(shù)中的MIP和MPR可多層面、多角度顯示狹窄部位及程度。在以往的研究中，Lv等[14]曾報(bào)道TOF MRA診斷頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的敏感度為79%，特異度為95%，存在較多狹窄程度高估或低估病例，在敏感度、特異度及準(zhǔn)確性均低于本次研究。由于本研究聯(lián)合應(yīng)用了MRI與MRA，基于MRI為原始圖像，對(duì)狹窄程度的判斷更為客觀，有效彌補(bǔ)了MRA作為后處理圖像存在一定測(cè)量誤差的缺點(diǎn)。同時(shí)，在結(jié)合MRA的情況下診斷醫(yī)師可得到更為直觀、完整的頸動(dòng)脈圖像。本研究也存在少數(shù)評(píng)估偏差病例，2例經(jīng)DSA檢查確診為中度狹窄者，被MRI低估為輕度狹窄，1例經(jīng)DSA檢查確診為重度狹窄者，被MRI高估為完全閉塞。這可能是由于血管狹窄時(shí)血液流速減慢，以及流動(dòng)產(chǎn)生的湍流及層流偽影所致。對(duì)于血管狹窄程度的測(cè)量，患者的吞咽、呼吸動(dòng)作及影像診斷醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。因?yàn)镃TA雖然需要較大劑量造影劑注入，且有一定電離輻射，但不存在湍流及層流等偽影干擾，相對(duì)于疾病的診療，合理范圍內(nèi)的電離輻射是可以接受的。因此，為了盡可能的避免這種誤差，建議對(duì)于接近臨界值的血管狹窄患者加行CTA檢查。一般認(rèn)為具有薄的、不完整的纖維帽及出血、壞死脂質(zhì)核的粥樣硬化斑塊更易發(fā)生破裂或脫落，具有很大潛在危險(xiǎn)[4]。纖維帽的顯示與周圍成分及是否注入對(duì)比劑有關(guān)。由于MRI及MRA可選擇T1WI、T2WI、TOP、MP-RAGE等多種序列觀察，多數(shù)情況下急性期出血、壞死脂質(zhì)核及纖維帽的破裂處均可與周圍組織形成良好對(duì)比，有助于斑塊各成分的定性診斷。鈣化的組織成分特點(diǎn)決定了其在T1WI及T2WI上均呈極低信號(hào)，注入對(duì)比劑后也無強(qiáng)化，因此與血管壁及纖維帽形成良好對(duì)比，具有較高的診斷效能[15]。本研究表明，MRI聯(lián)合MRA對(duì)斑塊各成分如纖維帽、脂質(zhì)核、出血及鈣化的檢出，對(duì)斑塊軟硬度的診斷與病理比較結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明二者聯(lián)用對(duì)診斷頸動(dòng)脈斑塊成分具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值，但MRI聯(lián)合MRA漏診的3例鈣化斑塊均體積較小，說明MRI對(duì)小鈣化斑塊的檢出并不敏感。

綜上所述，MRI聯(lián)合MRA不僅能夠準(zhǔn)確判斷頸動(dòng)脈狹窄程度，還可在一定程度上大致評(píng)估斑塊內(nèi)各種成分及其穩(wěn)定性，從而有效預(yù)測(cè)腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但其弊端是對(duì)小的鈣化斑塊敏感度低。本研究的不足在于涉及手術(shù)病理的樣本數(shù)較少，也沒有對(duì)斑塊各成分進(jìn)行定量研究，因此得出的數(shù)據(jù)結(jié)論可能存在一定瑕疵，有待今后做進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 王倩，張亮.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與腦梗死關(guān)系的高分辨磁共振研究[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（17）：85-88.

[2] 葛亞平，馬振申，郭文彬，等.TOFu-MRA與TOF-MRA對(duì)頸部動(dòng)脈狹窄診斷價(jià)值的比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2017，11（1）：34-38.

[3] 阿力木·吾甫爾，買買提吐爾·克力木，張小寧.磁共振成像對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄和粥樣硬化斑塊特征的診斷價(jià)值[J].中國動(dòng)脈硬化雜志，2016，24（1）：72-74.

[4] 周建軍，王若冰，林江，等.頸動(dòng)脈斑塊脂質(zhì)和纖維成份高分辨MRI表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)[J].放射學(xué)實(shí)踐，2011，26（3）：310-313.

[5] Li B，Dong L，Chen B，et al.Turbo fast three-dimensional carotid artery black-blood MRI by combining three-dimensional MERGE sequence with compressed sensing[J]. Magn Reson Med， 2013， 70（5）：1347-1352.

[6] 徐謙.磁共振血管成像在頸動(dòng)脈狹窄檢查中的對(duì)比研究[J].廣東微量元素科學(xué)，2017，24（5）：30-32.

[7] 韋寅，陳鵬，譚璨，等.3DCE-MRA雙期檢查在頭頸動(dòng)脈狹窄的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2015，31（10）：1671-1720.

[8] 王俊斌.CT與MR技術(shù)在頸動(dòng)脈狹窄和粥樣硬化斑塊診斷中應(yīng)用比較[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2015，24（35）：827-828.

[9] 李自超，蔡宏斌，范禎禎.MRA與頸部血管彩超診斷頸動(dòng)脈狹窄的比較[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版），2017，38（2）：155-159.

[10] Stalder AF， Schmidt M， Quick HH， et al. Highly undersampled contrast-enhanced MRA with iterative reconstruction： Integration in a clinical setting[J]. Magn Reson Med， 2015， 74（6）：1652-1660.

[11] Yamamoto T， Fujimoto K， Okada T， et al. Time-of-Flight magnetic resonance angiography with sparse undersampling and iterative reconstruction： comparison with conventional parallel imaging for accelerated imaging[J]. Invest Radiol， 2016， 51（6）：372-378.

[12] 趙揚(yáng)，王敬時(shí)，王偉，等.基于壓縮感知的磁共振血管快速成像的研究進(jìn)展[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2016，36（1）：104-109.

[13] 齊星亮，宋丹丹，劉佳林.CTA 和MRA 對(duì)腦動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（7）：85-86.

[14] Lv P，Lin J， Guo D，et al. Detection of carotid artery stenosis：a comparison between 2 unenhanced MRAs and dual-source CTA[J]. AJNR Am J Neuroradiol， 2014， 35（12）：2360-2365.

[15] 董莉，李波，王占宏，等.采用快速三維MR血管壁成像顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的可行性[J].中華放射學(xué)雜志，2017，51（4）：299-303.

（收稿日期：2019-03-09）

（本文編輯：林雪怡）