中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死的臨床管理

沈衛(wèi)峰

值此慶祝《心腦血管疾病防治》雜志正式創(chuàng)刊20周年之際，我非常榮幸作此文，與大家共同回顧我國(guó)急性心肌梗死診治的歷程。在本人擔(dān)任中華心血管學(xué)會(huì)副主任委員兼動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組組長(zhǎng)（或顧問）期間，與國(guó)內(nèi)的同道們?nèi)沃贫ê托薷闹袊?guó)“急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）診治指南”[1-3]。見證STEMI診治的變遷，包括精準(zhǔn)診斷、快速和有效心肌再灌注（例如靜脈溶栓、介入策略和機(jī)械輔助循環(huán)支持應(yīng)用等）、抗栓治療、死亡率降低。特別是近年來(lái)各地“胸痛中心”的建立，為急性STEMI的規(guī)范化管理、提高救治質(zhì)量，提供重要的保證。

1 STEMI發(fā)生率和分型

近30來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化和城市化進(jìn)程加快、居民不健康生活方式流行，冠心?。ㄌ貏e是心肌梗死）發(fā)生率居高不下，且呈現(xiàn)低齡化和農(nóng)村快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告》和有關(guān)注冊(cè)登記資料指出，2018年中國(guó)大陸地區(qū)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的數(shù)量達(dá)91.5余萬(wàn)，處于亞太地區(qū)乃至世界的前列。新發(fā)急性STEMI病例達(dá)18萬(wàn)余例，其中45.9%接受直接PCI[4]。

自80年代初DeWood等首次開展STEMI患者急性期冠狀動(dòng)脈造影以來(lái)，大量的證據(jù)表明，臨床上，STEMI的最常見和最主要的發(fā)生機(jī)制是由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂（或糜爛）、血小板和凝血因子激活、血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈阻塞、心肌缺血壞死[1-3，5]。多年來(lái)，心肌梗死通常是指急性心肌損傷且同時(shí)存在心肌缺血臨床證據(jù)，表現(xiàn)為心絞痛癥狀、心電圖缺血改變、新發(fā)生病理性Q波、新的存活心肌丟失、心臟節(jié)段活動(dòng)異常、腔內(nèi)影像學(xué)檢查或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成[1-3]。我國(guó)原則上也采納“心肌梗死全球定義”對(duì)心肌梗死的分型[6]。對(duì)各型心肌梗死的認(rèn)識(shí)更加充分、診斷和治療策略進(jìn)一步優(yōu)化。顯然，STEMI患者的住院期和遠(yuǎn)期臨床預(yù)后主要取決于心肌梗死大小和冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重性，這些決定了左心功能狀態(tài)、死亡發(fā)生率和生活質(zhì)量。多年來(lái)，我國(guó)的心血管醫(yī)生在這一領(lǐng)域內(nèi)做了大量的研究，完成了多個(gè)高質(zhì)量STEMI相關(guān)的大樣本流行病學(xué)調(diào)查和隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)[7-10]?？上驳氖?，經(jīng)過30多年的努力，我國(guó)目前STEMI患者的住院期死亡率已逐漸降至3%～5%[4]。

2 STEMI治療的理念變化

臨床研究證明，早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarct-related artery， IRA）以最大程度地提高心肌再灌注效率，仍是當(dāng)今縮小心肌梗死程度、改善STEMI患者預(yù)后和降低死亡率的重要措施[11-12]。首先，正確的診斷是保證快速、精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生需根據(jù)患者的持續(xù)性心肌缺血癥狀、心電圖表現(xiàn)和心肌損傷標(biāo)記物（尤其是血清肌鈣蛋白）變化，做出STEMI的正確診斷。某些心血管影像學(xué)檢查（例如，超聲心動(dòng)圖和胸部CT）有助于STEMI與其他急性胸痛（例如，主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心包心肌炎等）的鑒別診斷。應(yīng)該指出，當(dāng)癥狀和心電圖能夠明確STEMI診斷時(shí)，則不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予（而絕非延誤）再灌注及其他相關(guān)治療[3，13]。大量的研究表明，任何診斷和再灌注治療的延誤均使死亡率呈比例的增加[14]。

STEMI治療的“生存鏈”（chain of survival）體現(xiàn)了“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的原則。但是，臨床醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)也經(jīng)歷了多個(gè)過程。80年代后期至90年中期，我國(guó)在靜脈溶栓治療急性STEMI中進(jìn)行了多個(gè)臨床研究（例如小劑量快速組織纖溶酶原激活劑與常規(guī)尿激酶隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、國(guó)產(chǎn)葡激酶療效觀察等），并以心肌梗死急性期冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估藥物治療療效，取得了可喜的成果。自90年中期以來(lái)，國(guó)內(nèi)開展STEMI急性期冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)。當(dāng)然，最初人們對(duì)這一療法也有很多的擔(dān)憂，認(rèn)為STEMI時(shí)IRA內(nèi)存在很大的血栓負(fù)荷，此時(shí)再植入異物（例如裸金屬支架）可能增加血栓性阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。同樣，在藥物洗脫支架年代，早期也擔(dān)心內(nèi)皮修復(fù)延遲、平滑肌增生，血栓形成和相關(guān)事件更易發(fā)生。經(jīng)過多年的臨床摸索，事實(shí)證明冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)（尤其藥物洗脫支架）不失為開通IRA和保持其通暢的極佳方法。近10年，臨床醫(yī)生在STEMI患者到達(dá)醫(yī)院后，如何盡早實(shí)施直接PCI作了極大的努力和很多的嘗試。首先，當(dāng)STEMI患者到達(dá)急診室后，通過“旁路”（bypassing）辦理急診住院手續(xù)或轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生等策略，以縮短“門-球時(shí)間”（door-to-balloon）[15]。近年來(lái)，STEMI的救治已從癥狀發(fā)生、首次醫(yī)療接觸（first medical contact，F(xiàn)MC）啟動(dòng)，避免了一切不必要的時(shí)間延遲。這些措施包括：（1）縮短自發(fā)病至FMC的時(shí)間：通過媒體公益宣傳和社區(qū)人群教育，使患者早期識(shí)別心肌梗死癥狀，并在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后，及時(shí)就醫(yī)或呼叫“120”救護(hù)中心;在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)具備直接PCI條件的醫(yī)院 [9，13，16]。（2）縮短自FMC至開通IRA的時(shí)間：建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心，是縮短FMC至開通IRA時(shí)間的有效手段[6]。（3）院外心臟驟停復(fù)蘇成功的STEMI患者（包括未確診，但高度懷疑心肌缺血者），均應(yīng)盡早通過院前急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)至胸痛中心接受治療 [17]。值得注意的是，當(dāng)前在STEMI急診介入治療前與患者/家屬溝通、簽字的時(shí)間尚較長(zhǎng)，影響總體療效，這些提示，后續(xù)在廣大人民群眾中普及STEMI急救知識(shí)的重要性。

3 優(yōu)化心肌再灌注策略

自90年代中期開始，在我國(guó)（尤其是大城市）直接PCI逐漸成為優(yōu)先采用的心肌再灌注治療方法 [7，18]。而且，在絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，90%以上的直接PCI操作均經(jīng)橈動(dòng)脈路徑完成，廣泛使用藥物洗脫支架，出血并發(fā)癥和住院期主要不良心血管事件發(fā)生率明顯減低[6]。國(guó)產(chǎn)藥物洗脫支架在STEMI直接PCI應(yīng)用中的臨床療效與進(jìn)口藥物洗脫支架完全媲美。由于我國(guó)幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布不均衡，因此，尚有相當(dāng)一部分STEMI且發(fā)生癥狀12 h內(nèi)的患者，就診于不具備直接PCI條件的醫(yī)院。此時(shí)，如因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲，則對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍然是較好的選擇（優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑）[19-20]。最近的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)發(fā)病6 h內(nèi)但估計(jì)PCI延遲的STEMI患者，可采用藥物-侵入策略（pharmaco-invasive strategy），即靜脈注射半量重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶，并及時(shí)進(jìn)行PCI。與單純直接PCI組相比，這一療法提供更完全的心外膜和心肌再灌注 [9]。由于院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓，因此將來(lái)有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療 [21]。溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的決策應(yīng)基于預(yù)期療效/風(fēng)險(xiǎn)比的綜合分析，包括溶栓失敗時(shí)盡早實(shí)施挽救性PCI;溶栓成功者應(yīng)盡早（3～24 h）行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建。癥狀 > 48 h且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)心肌缺血患者，不推薦緊急PCI [7，9]。

最近，對(duì)STEMI介入治療相關(guān)熱點(diǎn)進(jìn)行了充分的評(píng)估。（1）合并多支血管病變的STEMI患者，直接PCI時(shí)，開通完全阻塞的IRA是硬道理。但是否同時(shí)對(duì)非IRA病變行血運(yùn)重建，則取決于非IRA病變嚴(yán)重程度、供血范圍和操作的難易性[22]。必須指出，某些看來(lái)簡(jiǎn)單的非IRA病變，PCI時(shí)一旦產(chǎn)生無(wú)復(fù)流，將很可能導(dǎo)致循環(huán)衰竭（休克），危及患者的生命。更不能在開通IRA后，同期對(duì)慢性完全阻塞病變進(jìn)行介入治療。最近的研究結(jié)果顯示，心源性休克患者在IRA血運(yùn)重建時(shí)對(duì)非IRA急性血運(yùn)重建并不降低30天和1年死亡率 [23-25];然而，多支血管病變患者出院前應(yīng)盡量完全血運(yùn)重建，有助于改善遠(yuǎn)期臨床預(yù)后。對(duì)非IRA病變功能學(xué)評(píng)估的臨床價(jià)值還需進(jìn)一步研究 [26]。（2）不推薦直接PCI時(shí)常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓抽吸，但當(dāng)存在較大的血栓負(fù)荷時(shí)，可考慮應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸 [9，27]。國(guó)內(nèi)已有多個(gè)研究表明，導(dǎo)管血栓抽吸聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射血小板IIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班或小劑量溶栓藥物阿替普酶，可能進(jìn)一步增加IRA開通率、降低無(wú)復(fù)流發(fā)生、縮小心肌梗死大小和改善左心室重構(gòu) [28-29]。（3）直接PCI時(shí)無(wú)復(fù)流的預(yù)防重于治療。綜合分析臨床因素和實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果，有利于檢出直接PCI時(shí)容易發(fā)生無(wú)復(fù)流的高?；颊摺?duì)造影顯示較大血栓負(fù)荷的無(wú)復(fù)流高?；颊?，可考慮應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管。避免支架植入后擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類、硝普鈉或腺苷等藥物有助于預(yù)防或減輕無(wú)復(fù)流 [30]。（4）主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（intra-aortic balloon pumping，IABP）是目前國(guó)內(nèi)最常用的機(jī)械輔助循環(huán)裝置，可減低左心室收縮負(fù)荷、增加冠狀動(dòng)脈灌注，促進(jìn)缺血心肌恢復(fù)。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流和機(jī)械并發(fā)癥（乳頭肌斷裂或室間隔穿孔）的急性STEMI患者，當(dāng)存在較好的心電或血壓觸發(fā)時(shí)，IABP有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，作為冠狀動(dòng)脈造影、血運(yùn)重建、外科修補(bǔ)術(shù)前重要輔助循環(huán)手段[3，31]。對(duì)心源性休克難以糾正的患者，可以考慮短期使用或聯(lián)合應(yīng)用體外膜肺氧合（extra-corporal membrane oxygenator， ECMO）、左室輔助裝置（left ventricular assist device， LVAD）或Impella等 [32]。新近的臨床實(shí)踐證明，IABP聯(lián)合應(yīng)用ECMO搶救STEMI合并心源性休克患者具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，特別是迅速提高低氧血癥、心動(dòng)過速STEMI患者血氧飽和度，有利于休克和心律失?？刂?。但與IABP相比，Impella不能改善STEMI合并心源性休克患者30天預(yù)后[33]。在我國(guó)IABP已成為開展STEMI直接PCI的心導(dǎo)管室的必要條件，但近年來(lái)越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備ECMO，挽救了更多的STEMI并發(fā)嚴(yán)重泵衰竭的高風(fēng)險(xiǎn)患者。這些急救措施有望使急性STEMI并發(fā)心源性休克合并左主干和/或三支血管病變患者的死亡率進(jìn)一步降低[31]。

4 抗栓管理

抗血小板和抗凝治療是STEMI再灌注的重要保證。由于越來(lái)越多的STEMI患者在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)接受直接PCI，因此及早獲得有效的血小板聚集抑制，才能確保操作的安全性[3，9]。值得注意的是，負(fù)荷量的腸溶阿司匹林和P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）需嚼服（而非吞服）。與氯吡格雷比較，替格瑞洛更快速、有效地抑制血小板聚集，故推薦優(yōu)先采用。PLATO研究表明，替格瑞洛顯著降低急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者心血管死亡、心肌梗死和腦卒中發(fā)生率，且不增加出血并發(fā)癥 [34]。ATLANTIC試驗(yàn)結(jié)果顯示，STEMI接受直接PCI患者院前（救護(hù)車）或?qū)Ч苁覂?nèi)替格瑞洛治療的主要終點(diǎn)和出血并發(fā)癥均無(wú)顯著差異，但院前替格瑞洛治療使支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率明顯減低[35]。經(jīng)過多年的臨床研究，還發(fā)現(xiàn)在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，但對(duì)冠狀動(dòng)脈造影提示血栓負(fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者，可靜脈使用替羅非班。如上所述，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班仍有助于防治無(wú)復(fù)流 [28]。

當(dāng)前，普通肝素仍然是大多數(shù)STEMI患者直接PCI時(shí)最常用的抗凝藥物。對(duì)某些患者（例如，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)大、肝素引起血小板減少癥）可考慮應(yīng)用比伐盧定。而且，BRIGHT隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，需在PCI術(shù)后維持靜脈滴注比伐盧定2～4 h，以減少因該藥半衰期短引起的血栓并發(fā)癥[8，36]。多數(shù)STEMI患者在成功接受直接PCI后，如TIMI血流3級(jí)，可停用肝素治療。

STEMI直接PCI后，雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+替格瑞洛或氯吡格雷）的理想持續(xù)時(shí)間取決于對(duì)患者的出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)分層，達(dá)到兩者的最佳平衡。出血風(fēng)險(xiǎn)低患者，雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月以上，持續(xù)24～30個(gè)月是合理的。出血風(fēng)險(xiǎn)高患者，則可考慮雙聯(lián)抗血小板治療6個(gè)月。接受口服抗凝藥的患者，缺血風(fēng)險(xiǎn)明顯大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，圍術(shù)期推薦1～3個(gè)月三聯(lián)抗栓治療，以后改用二聯(lián)抗栓（一個(gè)P2Y12受體抑制劑+口服抗凝藥）[37]。

5 二級(jí)預(yù)防和心臟康復(fù)

近20年來(lái)的臨床實(shí)踐告訴我們，STEMI患者在出院后的很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，尚存在冠心病復(fù)發(fā)、心功能減退、甚至猝死的高風(fēng)險(xiǎn)。為此，臨床醫(yī)生需對(duì)這些特殊的患者做好“從醫(yī)院到家庭”（from hospital to home）全程管理[1-3]。最近的心肌梗死診治指南均強(qiáng)調(diào)，應(yīng)根據(jù)分層評(píng)估結(jié)果，制定STEMI患者出院后隨訪計(jì)劃和指導(dǎo)方案。二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容已明顯擴(kuò)大和豐富，包括生活方式改變、冠心病危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病）控制，例如嚴(yán)格戒煙、強(qiáng)化降低低密度脂蛋白膽固醇等，提高藥物治療的依從性和劑量調(diào)整。開展以心理干預(yù)和以運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)治療， 改善患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。

6 將來(lái)的研究方向

在急性STEMI患者臨床管理時(shí)，盡管指南提供了規(guī)范化的指導(dǎo)，但臨床醫(yī)生還需根據(jù)患者的病情作個(gè)體化處理，特別是抗栓管理、介入治療策略的選擇相當(dāng)重要。此外，大量的研究證據(jù)表明，缺血再灌注可通過多種機(jī)制導(dǎo)致心肌損傷，包括微血管阻塞、心肌內(nèi)出血、炎癥反應(yīng)以及模式受體引起的免疫過程等 [38，39]。將來(lái)，基礎(chǔ)研究者和臨床醫(yī)生應(yīng)共同協(xié)作，針對(duì)心肌缺血再灌注損傷的不同因素和不同細(xì)胞通路進(jìn)行聯(lián)合攻關(guān)，為縮小心肌梗死大小、改善左心室功能和提高生存率做出進(jìn)一步努力。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 急性心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志，2010，38：675-690.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2019，47（10）：706-783.

[4] 胡盛壽，高潤(rùn)霖，劉力生，等.《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2019，34：209-220.

[5] Jia H， Dai J， Hou J， et al. Effective anti-thrombotic therapy without stenting： intravascular optical coherence tomography-based management in plaque erosion （the EROSION study）[J]. Eur Heart J， 2017， 38：792-800.

[6] Thygesen K， Alpert JS， Jaffe AS， et al. 2018 Fourth universal definition of myocardial infarction （2018）[J]. Eur Heart J ，2019， 40（3）：237-269.

[7] Li J， Li X， Wang Q， et al. China PEACE Collaborative Group. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 （the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study）： a retrospective analysis of hospital data[J]. Lancet， 2015， 385（9966）：441-451.

[8] Han Y， Guo J， Zheng Y， et al. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction： The BRIGHT randomized clinical trial[J]. JAMA， 2015， 31（13）：1336-1346.

[9] Pu J， Ding S， Ge H， et al; EARLY-MYO Investigators. Efficacy and safety of a pharmaco-invasive strategy with half-dose alteplase versus primary angioplasty in ST-segment-elevation myocardial infarction： EARLY-MYO trial （Early Routine Catheterization After Alteplase Fibrinolysis Versus Primary PCI in Acute ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction）[J]. Circulation， 2017， 136（16）：1462-1473.

[10] 孫慧，楊躍進(jìn)，許海燕，等.中國(guó)急性心肌梗死（CAMI）注冊(cè)研究組.中國(guó)不同地域和級(jí)別醫(yī)院急性心肌梗死診療資源配置情況調(diào)查[J].中華心血管病雜志，2016，44（7）：565-569.

[11] Ibanez B， James S， Agewall S， et al. ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation： The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology （ESC）[J]. Eur Heart J， 2018， 39（2）：119-177.

[12] Moore A， Goerne H， Rajiah P， et al. Acute myocardial infarct[J].Radiol Clin North Am， 2019， 57（1）：45-55.

[13] Heusch G， Gersh BJ.The pathophysiology of acute myocardial infarction and strategies of protection beyond reperfusion： a continual challenge[J]. Eur Heart J， 2017， 38（11）：774- 784.

[14] Foo CY， Bonsu KO， Nallamothu BK， et al. Coronary intervention door-to-balloon time and outcomes in ST-elevation myocardial infarction： a meta-analysis[J]. Heart， 2018， 104（16）：1362-1369.

[15] Zhang Q， Zhang RY， Qiu JP， et al. One-year clinical outcome of interventionalist-versus patient-transfer strategies for primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction： results from the REVERSE-STEMI study[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes， 2011， 4（3）：355-362.

[16] Nehme Z， Cameron PA， Akram M， et al. Effect of a mass media campaign on ambulance use for chest pain[J]. Med J Aust， 2017， 206（1）：30-35

[17] Noc MJ， Fajadet JF， Lassen， et al. Invasive coronary treatment strategies for out-of-hospital cardiac arrest： a consensus statement from the European association for percutaneous cardiovascular interventions （EAPCI）/stent for life （SFL） groups[J]. EuroIntervention， 2014， 10（1）：31-37.

[18] Rakowski T， Dudek D， van 't Hof A， et al. Impact of acute infarct-related artery patency before percutaneous coronary intervention on 30-day outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention in the EUROMAX trial[J]. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care， 2018， 7（6）：514-521.

[19] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)，中國(guó)藥師協(xié)會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2016，8（8）：25-41.

[20] Jinatongthai P， Kongwatcharapong J， Foo CY， et al. Comparative efficacy and safety of reperfusion therapy with fibrinolytic agents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction： a systematic review and network meta-analysis[J]. Lancet， 2017， 390（10096）：747-759.

[21] 顏紅兵，向定成，劉紅梅，等.ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專家共識(shí)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2018，10（4）：1-10.

[22] Ibrahim H， Sharma PK， Cohen DJ， et al. Multivessel versus culprit vessel-only percutaneous coronary intervention amon patients with acute myocardial iInfarction： Insights from the TRANSLATE-ACS observational study[J]. J Am Heart Assoc， 2017， 6（10）. e006343.

[23] Thiele H， Akin I， Sandri M， et al， One-year outcomes after PCI strategies in cardiogenic shock[J]. N Engl J Med， 2018， 379（18）：1699-1710.

[24] Kim I， Kim MC， Chang HJ， et al. Optimal timing of percutaneous coronary intervention for nonculprit vessel in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease[J]. Korean Circ J， 2017， 47（1）：36–43.

[25] Kolte D， Sardar P， Khera S， et al. Culprit vessel-only versus multivessel percutaneous coronary intervention in patients with cardiogenic shock complicating ST-segment-elevation myocardial infarction： A collaborative meta-analysis[J]. Circ Cardiovasc Interv， 2017， 10（11）：e005582.

[26] L?nborg J， Engstr?m T， Kelb?k H， et al. DANAMI 3-PRIMULTI Investigators. Fractional flow reserve-guided complete revascularization improves the prognosis in patients with ST-segment-elevation myocardial infarction and Severe Nonculprit Disease： A DANAMI 3-PRIMULTI Substudy （Primary PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction and multivessel disease： Treatment of culprit lesion only or complete revascularization）[J]. Circ Cardiovasc Interv， 2017， 10（4）： e004460.

[27] Jolly SS， James S， D?avík V， et al. Thrombus aspiration in ST-segment-elevation myocardial infarction： An individual patient meta-analysis： Thrombectomy Trialists Collaboration[J]. Circulation， 2017， 135（2）：143-152.

[28] Zhu TQ， Zhang Q， Qiu JP， et al. Beneficial effects of intracoronary tirofiban bolus administration following upstream intravenous treatment in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention： the ICT-AMI study[J]. Int J Cardiol， 2013， 165：437-443.

[29] Boscarelli D， Vaquerizo B， Miranda-Guardiola F， et al. Intracoronary thrombolysis in patients with ST-segment elevation myocardial infarction presenting with massive intraluminal thrombus and failed aspiration[J]. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care， 2014， 3：229-236.

[30] Qi Q， Niu J， Chen T， et al. Intracoronary nicorandil and the prevention of the no-reflow phenomenon during primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Med Sci Monit， 2018， 24：2767-2776.

[31] 吳娜瓊，高展，鄭楊，等.中國(guó)急性心肌梗死注冊(cè)登記研究組. 中國(guó)急性心肌梗死患者主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏應(yīng)用現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中華心血管病雜志，2018，46（1）：26-31.

[32] Ouweneel DM， Eriksen E， Sjauw KD， et al. Percutaneous mechanical circulatory support versus intra-aortic balloon pump in cardiogenic shock after acute myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol， 2017， 69（3）：278-287.

[33] Schrage B， Ibrahim K， Loehn T， et al， Impella support for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock： A matched-pair IABP-SHOCK II trial 30-day mortality analysis[J]. Circulation， 2019， 139（10）：1249-1258.

[34] Wallentin L， Becker RC， Cannon CP， et al. No misrepresentation of vital status follow-up in PLATO： predefined analyses guarantee the integrity of the benefits of ticagrelor over clopidogrel in the PLATO trial： Commentary on： DiNicolantonio JJ， Tomek A， Misrepresentation of vital status follow-up： challenging the integrity of the PLATO trial and the claimed mortality benefit of ticagrelor versus clopidogrel， International Journal of Cardiology， 2013 Serebruany VL. Discrepancies in the primary PLATO trial publication and the FDA reviews， International Journal of Cardiology， 2014[J]. Int J Cardiol， 2014， 176：300-302.

[35] Montalescot G， van 't Hof AW， Lapostolle F， et al. ATLANTIC Investigators. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction[J]. N Engl J Med， 2014，371：1016-1027.

[36] Valgimigli M， Frigoli E， Leonardi S， et al. Radial versus femoral access and bivalirudin versus unfractionated heparin in invasively managed patients with acute coronary syndrome （MATRIX）： final 1-year results of a multicenter， randomized controlled trial[J]. Lancet， 2018， 392：835-848.

[37] Valgimigli M， Bueno R， Byrne RA， et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS： The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology （ESC） and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery （EACTS）[J]. Eur Heart J， 2018， 39（3）：213-260.

[38] Ndrepepa G， Colleran R， Kastrati A. Reperfusion injury in ST-segment elevation myocardial infarction： the final frontier [J]. Coron Artery Dis， 2017， 28（3）：253-262.

[39] Chi HJ， Chen ML， Yang XC， et al. Progress in Therapies for myocardial ischemia reperfusion injury [J].Curr Drug Targets， 2017， 18（15）：1712-1721.

（收稿日期：2019-12-05）

（本文編輯：鄭海農(nóng)）