多模式血管再通在急性缺血性腦卒中治療中的應(yīng)用

劉建民

眾所周知，卒中是全球最為嚴(yán)重的公共健康問題之一。據(jù)2019年《柳葉刀》雜志連續(xù)發(fā)表的流行病學(xué)資料顯示，我國仍然是全球腦血管病的重災(zāi)區(qū)[1-2]。據(jù)2018年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》研究表明[3]，中國25歲以上人群終生腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)最高，將近40%，其中大部分為缺血性腦卒中。因此，提高缺血性腦卒中的救治水平對于我國慢病防控作用尤為關(guān)鍵。

實(shí)際上，該領(lǐng)域一直是神經(jīng)科學(xué)工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。盡快開通閉塞血管，恢復(fù)缺血腦組織的血流供應(yīng)，始終是人們最為關(guān)注的治療靶點(diǎn)。1995年美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究院（NINDS）關(guān)于重組組織型纖溶酶原激活物（tPA）治療急性缺血性腦卒中的臨床研究結(jié)果發(fā)表[4]，標(biāo)志著靜脈溶栓成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。盡管靜脈溶栓治療影像檢查要求低、易于推廣應(yīng)用，但由于其時(shí)間窗限制嚴(yán)格、血管再通率低等缺陷，限制了其廣泛應(yīng)用。隨后的二十年間，一方面在不斷探索延長靜脈溶栓時(shí)間限制，另一方面也在選擇和嘗試應(yīng)用更為直接的血管內(nèi)治療方法，更好的開通閉塞血管。1999年在美國完成的動脈內(nèi)應(yīng)用重組尿激酶原治療發(fā)病6 h內(nèi)由于大腦中動脈閉塞所導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中研究發(fā)表[5]，其血管再通率達(dá)到了66%，90 d的良好預(yù)后比例達(dá)到了40%，但出血的風(fēng)險(xiǎn)較對照組增加。隨后又嘗試聯(lián)合運(yùn)用動靜脈溶栓的治療方法，但均未獲得理想研究結(jié)果。

血管內(nèi)治療器械的改進(jìn)給血管再通技術(shù)帶來了新的希望。學(xué)者們不斷尋求采用機(jī)械方法移除血栓，第一代機(jī)械取栓裝置MERCI于2004年問世，第一代的Penumbra導(dǎo)管于2009年應(yīng)用于臨床。雖然在早期臨床研究中發(fā)現(xiàn)這些方法的再通率高于以往的動脈溶栓方法，但遺憾的是在2013年發(fā)表的三項(xiàng)關(guān)于急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療的臨床研究均以失敗告終[6]。而又過了兩年，在2015年，MR CLEAN、SWIFT-PRIME、EXTAND-IA、ESCAPE、REVASCAT等五項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)，幾乎同時(shí)證實(shí)在靜脈溶栓基礎(chǔ)上采用支架型取栓裝置治療急性缺血性腦卒中的有效性[7-11]。隨后進(jìn)行的薈萃分析表明[12]，對大動脈閉塞導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中早期采用血管內(nèi)治療方法可以極大改善患者功能預(yù)后，且并未增加顱內(nèi)出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。大量循證醫(yī)學(xué)將急性缺血性腦卒中治療推向了一個(gè)全新的時(shí)代，治療理念與治療方法不斷更新，醫(yī)療實(shí)踐正在改變。

影像學(xué)的進(jìn)展，進(jìn)一步拓寬了血管內(nèi)治療的受益范圍。2018年完成的DAWN[13]和DEFUSE 3研究[14]同時(shí)證明，如果在發(fā)病后的16～24 h內(nèi)采用恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)手段進(jìn)行病例篩選，隨后進(jìn)行的血管內(nèi)治療同樣可以改善患者功能預(yù)后，甚至比發(fā)病6 h內(nèi)的臨床獲益更為顯著。同樣，在2019年由澳大利亞學(xué)者牽頭完成的全球多中心隨機(jī)對照研究EXTAND結(jié)果發(fā)現(xiàn)[15]，對于發(fā)病4.5～9 h或醒后卒中患者，采用腦灌注影像進(jìn)行病例篩選，使用阿替普酶靜脈溶栓可帶給患者更好的臨床轉(zhuǎn)歸。這項(xiàng)研究與之前完成的應(yīng)用MR篩選患者進(jìn)行靜脈溶栓治療的WAKE-UP研究同樣證明組織窗評估的重要性。無論靜脈溶栓治療，還是血管內(nèi)治療，采用灌注CT等組織窗影像評估手段，均可以擴(kuò)大治療適應(yīng)證，使更多的患者獲益。

技術(shù)選擇的多樣化使得未來多模式血管再通更高效、迅捷。隨著COMPASS研究結(jié)果的發(fā)表[16]，直接抽吸治療技術(shù)獲得了與支架型取栓裝置相似的臨床療效，同時(shí)具有更高的開通效率和更少的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。未來以支架取栓裝置和直接抽吸為主體的血管再通技術(shù)將帶來更高的血管再通率，同時(shí)穿刺到再通的手術(shù)時(shí)間正在逐漸縮短。與此同時(shí)，我們也應(yīng)該看到，目前這兩種技術(shù)手段可能仍不能解決我們在治療急性缺血性腦卒中時(shí)面臨的所有問題。比如亞裔人群更為常見的伴發(fā)顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的急性缺血性腦卒中，可能未來還需要進(jìn)行相關(guān)研究，以期確定早期進(jìn)行血管成形術(shù)的療效等相關(guān)問題。

多模式血管再通技術(shù)的效果與救治效率密不可分。既往大量研究均表明，各種不同血管再通技術(shù)都呈現(xiàn)出明顯的時(shí)間依賴性。因此，實(shí)現(xiàn)該技術(shù)的廣泛應(yīng)用，不僅僅需要改善技術(shù)手段、革新醫(yī)療器械，更需要建立完善高效的急救綠色通道、建立規(guī)范協(xié)同的卒中中心，需要整合院前急救及區(qū)域各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)卒中救治技術(shù)與能力的同質(zhì)化，形成區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)體系。

綜上所述，縱觀急性缺血性卒中治療的發(fā)展，快速復(fù)流始終是治療研究的最重要靶點(diǎn)。無論是靜脈溶栓，還是血管內(nèi)治療，均是實(shí)現(xiàn)快速血流再灌注的技術(shù)手段。因此，急性缺血性腦卒中治療的關(guān)鍵在于合理選擇、規(guī)范運(yùn)用包括靜脈溶栓、機(jī)械取栓、導(dǎo)管抽吸、血管成形術(shù)在內(nèi)的各種技術(shù)手段，快速實(shí)現(xiàn)血管再通和腦灌注恢復(fù)。

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（收稿日期：2019-12-20）

（本文編輯：鄭海農(nóng)）