宮腔鏡清宮術(shù)治療前應(yīng)用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療子宮瘢痕妊娠的效果觀察

廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院婦科 （廣東 佛山 528248）

王 瓊 焦麗敏 劉麗燕

子宮瘢痕妊娠是孕囊或受精卵植入到剖宮產(chǎn)切口的瘢痕位置處的一種異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的一種。隨著近年來剖宮產(chǎn)人數(shù)的逐漸增加，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率也明顯上升[1]。由于其早期臨床表現(xiàn)不明顯，因此不易被察覺，但可能引發(fā)胎盤植入、子宮破裂，因此較為危險(xiǎn)，甚至可能危及患者生命[2]。宮腔鏡引導(dǎo)下的清宮術(shù)可阻斷血流、滅活孕囊，是治療瘢痕妊娠有效的輔助手段。藥物保守治療對子宮損傷相對較小，可分解瘢痕組織終止妊娠，同時減少對生育功能的影響。米非司酮與甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)由于療效確切且安全性高，目前已成為子宮瘢痕妊娠的主導(dǎo)治療藥物。本研究旨在觀察兩種藥物聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象：納入我院2016年1月～2018年10月期間64例子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組、對照組各32例。兩組患者基本臨床資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有既往剖宮產(chǎn)分娩史，血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)陽性，宮腔鏡適應(yīng)證者；②陰道彩超確診為子宮瘢痕妊娠，且MRI或超聲顯示絨毛種植在子宮瘢痕深肌層者；③對本研究知情同意且配合良好者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙、臟器功能異常者；③血常規(guī)檢測異常者；④精神疾病患者。

1.2 治療方法 對照組患者肌內(nèi)注射甲氨蝶呤(生產(chǎn)企業(yè)：吉林輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：5mg；國藥準(zhǔn)字：H22022882)40mg/天肌內(nèi)注射，實(shí)驗(yàn)組患者再次基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用米非司酮(生產(chǎn)企業(yè)：上海新華聯(lián)制藥有限公司；規(guī)格：25mg；國藥準(zhǔn)字：H10950202)50mg/次口服，2次/天，兩組均連續(xù)用藥7天后檢查血β-HCG。第8d實(shí)施宮腔鏡下的清宮術(shù)：手術(shù)采取腰麻麻醉，膀胱截石位，雙合診明確子宮位置、大??；用6.5號硬鏡鞘的30度宮腔鏡，膨?qū)m機(jī)壓力設(shè)置為100mmHg，流量設(shè)置為200ml/min，置鏡確定病灶位置、大??；并探查宮腔及雙側(cè)輸卵管開口；用負(fù)壓吸引管先吸順時針刮宮腔蛻膜，然后在病灶處吸刮；見病灶組織吸出后靜滴縮宮素30單位，宮頸注射垂體6單位，再次置鏡觀察病灶部位，無絨毛殘留手術(shù)結(jié)束；術(shù)后如病灶部位出血較多則在子宮下段置入雙腔氣囊導(dǎo)尿管，注水10mL壓迫止血，觀察2小時陰道流血不多可在氣囊尿管內(nèi)抽出5ml生理鹽水，宮腔導(dǎo)尿管24小時取出。

1.3 指標(biāo)檢測方法 抽取患者空腹靜脈血，離心分離血清后，-20℃冷凍保存，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清β-HCG水平。

1.4 治療成功率 以血β-HCG水平降至100U/L以下，且子宮包括消失或縮小為治療成功。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組隨訪情況(血β-HCG水平恢復(fù)時間、陰道出血持續(xù)時間、月經(jīng)復(fù)潮時間)，治療成功率以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者入院時基本臨床資料比較（±s，n/%，n=32）

表1 兩組患者入院時基本臨床資料比較（±s，n/%，n=32）

組別 年齡（歲） 距上次剖宮產(chǎn)時間（月） 停經(jīng)時間（天）觀察組 32.67±4.73 28.53±6.39 61.59±10.28對照組 31.63±3.56 28.96±5.26 62.78±11.03 t或χ 2值 0.994 0.294 0.446 P值 0.324 0.770 0.657

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者隨訪結(jié)果比較 兩組患者月經(jīng)復(fù)潮時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組血β-HCG恢復(fù)時間、出血持續(xù)時間均短于對照組(P均＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果比較（±s，n=32）

表2 兩組患者隨訪結(jié)果比較（±s，n=32）

組別 血β-HCG恢復(fù)時間(天) 出血持續(xù)時間(天) 月經(jīng)復(fù)潮時間(天)觀察組 32.56±4.78 11.25±2.95 35.65±5.54對照組 41.46±3.25 20.89±2.65 33.56±6.87 t值 8.710 13.752 1.340 P值 0.000 0.000 0.185

2.2 兩組治療成功率與不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察組治療成功率高于對照組(P＜0.05)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組治療成功率與不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

子宮瘢痕妊娠是一種特殊部位妊娠，于子宮破裂之前殺死滋養(yǎng)細(xì)胞與胚胎組織，清除妊娠囊并減少出血，盡可能保護(hù)患者的生育功能，是治療該疾病的目 標(biāo)[3]。

臨床治療子宮瘢痕妊娠的手段逐漸在更新，目前的主要手段主要分為藥物保守治療以及清宮術(shù)、宮腔鏡、介入治療等手術(shù)療法。治療子宮瘢痕妊娠的公認(rèn)原則在于，在減少出血，保障患者生命安全的前提下清除病灶，并盡可能地保留患者的生育功能[4]。宮腔鏡在子宮瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用逐漸受到臨床醫(yī)師與患者的關(guān)注，宮腔鏡可清晰地顯示妊娠與種植部位，充分了解孕囊，包塊位置、大小，以及周圍血流情況，因此在宮腔鏡引導(dǎo)下清除病灶可避免對正常子宮黏膜的損傷，且清除妊娠組織更為徹底[5]。同時，術(shù)中可直接對創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，對于宮腔息肉、黏連等可一并處理，減少患者的痛苦。MXT是一種葉酸拮抗劑，給藥后24h內(nèi)可發(fā)揮作用，抑制二氫葉酸還原酶，阻滯四氫葉酸形成，因此具有殺死滋養(yǎng)細(xì)胞，終止胚胎發(fā)育的作用，目前臨床常采用MTX治療后，行宮腔鏡下的清宮術(shù)[6]。

本研究對觀察組患者實(shí)施MXT聯(lián)合米非司酮治療后，實(shí)施宮腔鏡引導(dǎo)下的清宮術(shù)，研究結(jié)果顯示，兩組患者月經(jīng)復(fù)潮時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組血β-HCG恢復(fù)時間、出血持續(xù)時間均短于對照組，且觀察組治療成功率高于對照組，與董艷霞[7]的文獻(xiàn)研究一致，提示MXT+米非司酮聯(lián)合宮腔鏡引導(dǎo)下的清宮術(shù)可有助于提高療效，促進(jìn)患者恢復(fù)。米非司酮片是一種強(qiáng)效抗孕激素，可與糖皮質(zhì)激素、黃體酮受體結(jié)合，增強(qiáng)子宮對前列腺激素的敏感程度，因而具有擴(kuò)張宮頸的作用[8]。子宮瘢痕妊娠患者妊娠囊置入瘢痕后，可往肌層深處生長，甚至生長至腹腔方向，因此可能引發(fā)子宮破裂而出現(xiàn)大出血[9]。米非司酮可使含高濃度孕激素受體的蛻膜組織變性壞死，并促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，MXT干擾滋養(yǎng)細(xì)胞DNA合成，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，聯(lián)用可協(xié)同作用，促進(jìn)對滋養(yǎng)細(xì)胞增殖與分化的抑制作用，并減小絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞的活性，快速降低血β-HCG水平[10]。同時本研究顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示聯(lián)合用藥不會增加不良反應(yīng)。

綜上所述，宮腔鏡清宮術(shù)治療前應(yīng)用MTX聯(lián)合米非司酮安全有效，可有助于減少出血，控制血β-HCG水平，縮短患者恢復(fù)時間。