脊椎麻醉后低血壓高危產(chǎn)婦預(yù)防性使用去氧腎上腺素的效果和安全性探討

河南省鄭州市第一人民醫(yī)院麻醉科 （河南 鄭州 450004)

王 芳

脊椎麻醉是臨床上剖宮產(chǎn)最常使用的麻醉方式，其麻醉效果好，利于剖宮術(shù)之后的鎮(zhèn)痛、肌松，效果較佳，但脊椎麻醉之后容易誘發(fā)低血壓并發(fā)癥，且發(fā)病率較高[1]。對(duì)于低血壓傳統(tǒng)上主要包括注射活血性藥物、靜脈注射晶體液、讓產(chǎn)婦保持左側(cè)的臥位姿勢(shì)等，但是傳統(tǒng)治療方式容易誘發(fā)胎兒酸血癥，引起產(chǎn)婦嘔吐惡心，并且針對(duì)性較差容易引起反應(yīng)性血壓升高，導(dǎo)致心率失常[2]。近年來(lái)臨床上發(fā)現(xiàn)去氧腎上腺素不僅具有防止產(chǎn)婦低血壓的良好功效，起效快，作用強(qiáng)，還能夠降低產(chǎn)婦發(fā)生嘔吐惡心的概率，幾乎不會(huì)引發(fā)胎兒酸血癥，對(duì)于產(chǎn)婦和胎兒的安全性與治療效果均受到廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可，但去氧腎上腺素用于低血壓高危產(chǎn)婦的報(bào)道較少[3]。為進(jìn)一步探索對(duì)脊椎麻醉之后高危產(chǎn)婦低血壓改善更好的治療方案，本研究進(jìn)行對(duì)脊椎麻醉后低血壓高危產(chǎn)婦預(yù)防性使用去氧腎上腺素的效果和安全性觀察，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 一般將產(chǎn)婦的平均動(dòng)脈壓(MAP)差值＞8mmHg(1 mmHg=0.133kPa)作為預(yù)測(cè)指標(biāo)。對(duì)此，選擇本院2016年1月至2017年12月ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)且MAP差值＞8mmHg的剖宮術(shù)產(chǎn)婦98例作為觀察對(duì)象，按數(shù)字表法分為49例去氧腎上腺素預(yù)防組(觀察組)和49例生理鹽水對(duì)照組(對(duì)照組)，所有患者均自愿參與本次研究，均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且所有患者均嚴(yán)格經(jīng)過(guò)臨床常規(guī)檢查等按照脊椎麻醉后低血壓高危產(chǎn)婦的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選[4]。入院后完善患者的體格檢查、運(yùn)動(dòng)體能、心理狀態(tài)、基礎(chǔ)身體素質(zhì)及實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查等方面信息情況，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴臨床診斷、實(shí)驗(yàn)檢測(cè)和影像學(xué)信息符合脊椎麻醉后低血壓高危產(chǎn)婦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，MAP差值＞8mmHg，孕周＞37周，單胎，具有齊全的臨床資料；⑵年齡分布為18歲～35歲；⑶觀察對(duì)象是自愿參與研究，配合產(chǎn)科檢查；⑷均無(wú)嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者；⑸體征比較平穩(wěn)，沒(méi)有精神問(wèn)題。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有心肺肝腎功能障礙者、糖尿病、高血壓、患精神疾病者；⑵脊椎麻醉禁忌；⑶孕周＜37周，多胎；⑷在住院前3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史者；對(duì)產(chǎn)婦病理癥狀與體征、肝肺腎功能、影像學(xué)檢查、血常規(guī)檢查、微生物學(xué)檢查、治療方案及隨訪(fǎng)結(jié)果等方面詳細(xì)信息進(jìn)行記錄。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，產(chǎn)婦的孕周、平均年齡、妊娠方式、意識(shí)清晰度及醫(yī)生技術(shù)水平等方面基線(xiàn)資料的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可研究性。

表1 2組產(chǎn)婦麻醉之后的MAP值變化(mmHg)

1.2 治療方法 產(chǎn)婦剖宮術(shù)之前進(jìn)行6h禁食，進(jìn)入手術(shù)室之后監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及右上臂無(wú)創(chuàng)血壓。產(chǎn)婦安靜之后，每隔2min給產(chǎn)婦測(cè)1次MAP值，測(cè)3次，取MAP平均值作為產(chǎn)婦的基礎(chǔ)值，每隔2min給產(chǎn)婦測(cè)1次MAP值，測(cè)3次，取MAP平均值作為產(chǎn)婦的基礎(chǔ)值，計(jì)算MAP基礎(chǔ)差值。開(kāi)放左前臂的靜脈，輸入6%的羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(25mL/min)，對(duì)產(chǎn)婦的L3-L4腰椎間隙進(jìn)行穿刺給予腰—硬聯(lián)合阻滯，用0.5%布比卡因7.5 mg進(jìn)行脊椎麻醉，之后將產(chǎn)婦置手術(shù)床于左傾15°，避免產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓綜合征。整個(gè)分娩過(guò)程，對(duì)產(chǎn)婦采用鼻導(dǎo)管給予3L/min的氧流量。

(1)觀察組：注射麻醉藥之后，對(duì)觀察組產(chǎn)婦給予50ug的去氧腎上腺素，并以50μg/min的速度持續(xù)給予泵注，泵注10min之后將速度調(diào)整至25μg/min，直至手術(shù)取出胎兒。若剖宮術(shù)過(guò)程中產(chǎn)婦的MAP值超過(guò)了基礎(chǔ)值，則立即將泵注速度調(diào)為25μg/min；若產(chǎn)婦出現(xiàn)反應(yīng)性高血壓時(shí)則立即停止泵注，當(dāng)產(chǎn)婦的 MAP值低于基礎(chǔ)值時(shí)則再次開(kāi)啟泵注，并將速度調(diào) 為25μg/min。

(2)對(duì)照組：注射麻醉藥之后，給予泵注速度與同等容量的生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究的觀察指標(biāo)：⑴產(chǎn)婦麻醉之后的MAP值變化比對(duì)，主要是針對(duì)脊椎麻醉之后的11分鐘時(shí)的MAP進(jìn)行觀察；⑵胎兒Apgar評(píng)分和臍帶靜脈血?dú)夥治鰧?duì)比，主要包括Apgar評(píng)分(1min、5min)、PC02、PO2、PH及乳酸等指標(biāo)；⑶兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較，主要包括反應(yīng)性高血壓、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐等[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 對(duì)于本次研究結(jié)果，將所選擇的觀察對(duì)象的相關(guān)資料錄入office 2013中進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄與整理，并采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，其中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果均用(±s)的形式表示，運(yùn)用t檢驗(yàn)方法進(jìn)行組間比較，患者計(jì)數(shù)資料以(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組胎兒Apgar評(píng)分和臍帶靜脈血?dú)夥治鰧?duì)比

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)婦麻醉之后的MAP值變化比對(duì) 兩種方式麻醉后MAP，麻醉之后觀察組的MAP值明顯高于對(duì)照組(t=6.562，P=0.002)，其他時(shí)間點(diǎn)組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 胎兒Apgar評(píng)分和臍帶靜脈血?dú)夥治鰧?duì)比 兩種方式治療之后新生胎兒Apgar評(píng)分和臍帶靜脈血血?dú)夥治鰧?duì)比，發(fā)現(xiàn)胎兒1min、5minApgar評(píng)分、血?dú)夥治黾叭樗岱治鼍鶡o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較 兩組產(chǎn)婦麻醉后經(jīng)過(guò)不同處理的預(yù)后不良反應(yīng)情況比較，發(fā)現(xiàn)觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組的發(fā)生率，并兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.848，P=0.003)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦預(yù)后不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

3 討 論

脊椎麻醉后低血壓是目前產(chǎn)科較嚴(yán)重的預(yù)后并發(fā)癥，尤其是剖宮產(chǎn)手術(shù)之后。主要是由于脊椎麻醉之后血管張力下降，可能壓迫下腔靜脈，降低回心血量，引起心輸出量降低，進(jìn)而誘發(fā)低血壓[6]。臨床上主要通過(guò)產(chǎn)婦的基礎(chǔ)心率、脈搏氧灌注指數(shù)、血壓等指標(biāo)來(lái)評(píng)估產(chǎn)婦脊柱麻醉之后的血壓，傳統(tǒng)臨床上對(duì)于脊椎麻醉低血壓的治療方案主要包括降低麻醉藥劑量、減緩麻醉藥的注射速度、低血壓早期預(yù)測(cè)及擴(kuò)容等措施，這些措施可以在一定程度上改善產(chǎn)婦的低血壓癥狀，但是脊椎麻醉低血壓的發(fā)生率仍然很高，使得疾病療程長(zhǎng)，康復(fù)較慢，不能達(dá)到理想的療效[7]。隨著醫(yī)療水平不斷改良發(fā)展，臨床上發(fā)現(xiàn)去氧腎上腺素可以有效地改善脊椎麻醉低血壓，但是由于去氧腎上腺素也可以降低平均心率，降低產(chǎn)婦的心輸出量，不明確是否對(duì)產(chǎn)婦和胎兒是否有不良影響[8]。

為找到更理想的解決方案，本研究進(jìn)行對(duì)脊椎麻醉后低血壓高危產(chǎn)婦預(yù)防性使用去氧腎上腺素的效果和安全性觀察，本研究證實(shí)脊椎麻醉后產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)不同程度婦MAP降低，MAP在麻醉后下降比較緩慢。兩種方式治療之后新生胎兒Apgar評(píng)分和臍帶靜脈血血?dú)夥治鰧?duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示去氧腎上腺素不會(huì)對(duì)新生胎兒產(chǎn)生不良影響。本研究的不足之處，血壓監(jiān)測(cè)存在滯后性，可能導(dǎo)致丟失間隔期的陽(yáng)性血壓數(shù)據(jù)。對(duì)于產(chǎn)婦和新生胎兒的血?dú)夥治隹梢约尤胙鲃?dòng)力學(xué)分析，以及與臨床上的去甲腎上腺素的效果進(jìn)行比對(duì)，這些比對(duì)分析有待進(jìn)一步研究分析[9]。

綜上所述，對(duì)于高危產(chǎn)婦使用去氧腎上腺素可以降低脊椎麻醉低血壓的發(fā)生率，可加快低血壓癥狀的改善，對(duì)產(chǎn)婦和新生胎兒無(wú)顯著性的不良反應(yīng)，可作為臨床上推廣的一種新型治療方案。但是不能完全解決高危產(chǎn)婦的低血壓發(fā)生，還有待深入研究。