超聲心動圖、ECG及聯(lián)合檢查對PAH-CHD肺動脈壓力的預(yù)測價值觀察

1.河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院超聲科 （河南 新鄉(xiāng) 453000）

2.河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院超聲科 （河南 新鄉(xiāng) 453000）

3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院超聲科 （河南 新鄉(xiāng) 453003）

翟慧萍1 張大未1 李 巖2 孟 楠3

肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension, PAH)是一種臨床常見肺血管疾病，其是由于各種原因?qū)е路窝茏枇M行性升高，從而引起心輸出量減少，最終引發(fā)心衰竭而死亡，該病發(fā)病機制較為復(fù)雜，且患者預(yù)后往往較差，具有較高的病死率。相關(guān)臨床研究證實，先天性心臟病(Congenital heart disease,CHD)是PAH的常見病因，約5%-10%的CHD患者會并發(fā)PAH，已儼然成為危害人類健康的重要疾病[1]。目前臨床針對CHD主要采取手術(shù)治療，但病情嚴重程度不一，手術(shù)方式亦不相同，術(shù)后效果與患者預(yù)后也截然不同，特別是CHD并發(fā)PAH，其手術(shù)風(fēng)險較大，患者預(yù)后往往更差，因此針對PAH-CHD患者應(yīng)盡早診療，對于改善預(yù)后至關(guān)重要。PAH的常用臨床診斷方法包括超聲心電圖、心電圖(Electrocardiogram,ECG)、核磁共振成像、心血管造影、多層螺旋CT等，各種均有優(yōu)缺點，臨床診斷金標(biāo)準仍是右心導(dǎo)管術(shù)，但其具有一定創(chuàng)傷性與風(fēng)險，且PAH患者行右心導(dǎo)管術(shù)會增加手術(shù)風(fēng)險，難以廣泛普及于臨床[2]。ECG是臨床檢查心律失常與心臟傳導(dǎo)阻滯的重要方法，對PAH亦有一定輔助作用，但PAH-CHD患者的心電向量會在心臟結(jié)構(gòu)改變的同時發(fā)生變化，因此ECG診斷PAH-CHD缺乏一定特異性；超聲心動圖亦是臨床明確心臟結(jié)構(gòu)的重要手段，其能夠估測肺動脈壓力、評估PAH嚴重程度等，但超聲心電圖無法準確測量肺血管壓力及阻力，具有一定漏診率，以上兩種方法操作簡單、價格低廉，具有一定重復(fù)性，適宜在各級醫(yī)院開展，基于此，本研究針對我院2017年1月-2018年9月收治的80例CHD患者開展回顧分析，旨在探討兩者及聯(lián)合預(yù)測PAH-CHD的臨床價值，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月-2018年9月收治的80例CHD患者為研究對象并開展回顧性分析，納入標(biāo)準：均經(jīng)右心導(dǎo)管術(shù)確診為CHD；均行超聲心動圖及ECG檢查；影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準：心肌炎；心肌?。皇议g隔瘤；心房顫動；房間隔瘤；左束支傳導(dǎo)阻滯；左前分支傳導(dǎo)阻滯；右束支傳導(dǎo)阻滯；合并高血壓、冠心病、甲亢等并發(fā)癥；肝腎功能嚴重障礙或不全。

依據(jù)是否并發(fā)PAH將以上研究對象分為PAH組和非PAH組，其中PAH組36例，男性15例，女性21例；年齡38-68歲，平均(49.17±6.74)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20-23kg/m2，平均(21.86±5.67)kg/m2；心率65-88次/min，平均(76.42±6.41)次/min。非PAH組44例，男性18例，女性26例；年齡40-70歲，平均(49.36±7.32)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20-23kg/m2，平均(21.63±6.05)kg/m2；心率63-88次/min，平均(75.79±7.03)次/min。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組的性別、年齡、體質(zhì)量及心率等基線資料比較具有均衡性(P＞0.05)。

1.2 PAH診斷標(biāo)準 依據(jù)2009年美國心臟學(xué)會基金會頒布的PAH專家共識中的相關(guān)診斷標(biāo)準：右心導(dǎo)管測量肺動脈平均壓超過25mmHg，即可診斷為PAH。

1.3 方法

1.3.1 超聲心動圖檢查方法：采用GELOGIQ-7彩色多普勒超聲儀進行檢查，患者取左側(cè)臥位或平臥位，患者自然屏氣，于靜息狀態(tài)下快速采集三尖瓣反流頻譜及肺動脈瓣反流頻譜，數(shù)值測量三次取平均值，并記錄患者心率，依據(jù)簡化的柏努利方程，通過三尖瓣收縮期反流峰值速度估測肺動脈收縮壓。

1.3.2 心電圖檢查方法：采用GE MAC1200多功能心電圖機(紙速25mm/s，標(biāo)準電壓10mm/mV)，患者取平臥位，按照標(biāo)準方法連接肢體導(dǎo)聯(lián)及胸前導(dǎo)聯(lián)，記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，測量心電圖所記錄的心率及V5導(dǎo)聯(lián)R波振幅。

1.3.3 研究方法：比較PAH組和非PAH組的超聲心動圖指標(biāo)(肺動脈收縮壓)及心電圖指標(biāo)(RV5振幅)，繪制肺動脈收縮壓、RV5振幅預(yù)測PAH-CHD肺動脈壓力的ROC曲線，計算ROC曲線下面積AUC及其95%可信區(qū)間，如果AUC大于0.5且與0.5相比差異顯著，則認為該指標(biāo)具有一定的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0分析處理，計數(shù)資料采用例和率表示，組間采用無序分類χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)和標(biāo)準差表示，組間采用獨立樣本t檢驗，計算ROC曲線下面積AUC及其95%可信區(qū)間，如果AUC大于0.5且與0.5相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，則認為該指標(biāo)具有一定的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異顯著，檢驗標(biāo)準α=0.05，所有檢驗均為雙側(cè)檢驗。

表1 兩組超聲心動圖與心電圖指標(biāo)比較

2 結(jié) 果

2.1 兩組超聲心動圖與心電圖指標(biāo)比較 PAH組的肺動脈收縮壓與RV5振幅均顯著高于非PAH組(P＜0.05)，見表1。

2.2 超聲心動圖、心電圖及聯(lián)合診斷PAH-CHD的ROC曲線分析 超聲心動圖、心電圖及聯(lián)合診斷PAHCHD的ROC曲線如圖1所示，兩種檢查方法的曲線下面積AUC與0.5比較差異顯著(P＜0.05)，兩種方法聯(lián)合診斷的曲線下面積AUC均大于超聲心動圖、心電圖單獨診斷，但與超聲心動圖單獨檢查比較無顯著差異(P=0.150)，與心電圖單獨檢查比較差異顯著(P=0.026)，見表2。

3 討 論

肺動脈高壓與多種心肺疾病相關(guān)，且與年齡、血壓、腎功能等多種因素密切相關(guān)，因此難以準確測量肺動脈壓力。如今運用超聲心動圖三尖瓣反流壓力階差評估肺動脈壓是臨床常用方法。既往相關(guān)研究亦表明，超聲心動圖測量肺動脈壓力與金標(biāo)準右心導(dǎo)管術(shù)具有較好的相關(guān)性與一致性[3]。超聲心動圖診斷PAHCHD具有明顯優(yōu)勢，其能夠發(fā)現(xiàn)心臟缺損，還可通過心臟各腔室及大動脈直徑的測量來判斷PAH的嚴重程度，并通過測量三尖瓣和肺動脈瓣反流速度評估肺動脈壓力；同時，其還可測量右心室射血分數(shù)，有效評估患者右心室功能及預(yù)后。然而超聲心動圖無法準確評估肺血管壓力與阻力，具有一定漏診率。本研究中采用超聲心動圖檢測并通過三尖瓣收縮期反流峰值速度估測肺動脈收縮壓，以有效判斷評估肺動脈高壓。研究結(jié)果表明，PAH組的肺動脈收縮壓顯著高于非PAH組，其診斷PAH-CHD的靈敏度為72.1%，特異度為77.8%，且ROC曲線下面積AUC顯著大于0.5，說明超聲心動圖測量的肺動脈高壓具有一定診斷價值。而既往相關(guān)研究表明，超聲心動圖的肺動脈高壓預(yù)測PAH 的特異度可高達80%以上，高于本研究中的特異度，認為原因可能是本研究中納取的對象為CHD患者，其左右心室受到心臟結(jié)構(gòu)異常的影響更加明顯，且CHD多為兒童甚至嬰幼兒，檢查配合度往往較低，因此可能會影響檢查結(jié)果。

圖1 超聲心動圖、心電圖及聯(lián)合診斷PAH-CHD的ROC曲線。

右心室肥厚或擴大是國際通用判斷PAH的心電圖指標(biāo)，因此針對V1導(dǎo)聯(lián)與V5導(dǎo)聯(lián)的R波、S波振幅的變化具有大量研究報道[4]。PAH-CHD可分為動力型與阻力型二期，其缺損類型及肺動脈高低不僅相同，因此早期心電圖表現(xiàn)亦不相同。本研究中，PAH組的RV5振幅均顯著高于非PAH組，提示本研究納取的研究對象的心電圖總體表現(xiàn)為左心室優(yōu)勢；而ROC曲線結(jié)果顯示，心電圖RV5振幅預(yù)測PAH-CHD的靈敏度為62.8%，特異度為69.4%，AUC顯著大于0.5，說明心電圖RV5振幅對于PAH-CHD具有一定預(yù)測價值；但特異度與靈敏度均相對較低，猜測原因是PAH-CHD患者的心電向量會在心臟結(jié)構(gòu)改變的同時發(fā)生變化，因此檢查結(jié)果亦會受到影響。

本研究結(jié)果還表明，超聲心動圖聯(lián)合心電圖預(yù)測PAH-CHD的靈敏度為67.4%，特異度為83.3%，兩者聯(lián)合檢查的特異度均較單獨檢查有所提高，且靈敏度差異不大，說明兩種方法聯(lián)合預(yù)測PAH-CHD的準確度有所改善；而ROC曲線顯示，兩者聯(lián)合檢查的AUC均大于超聲心動圖與心電圖單獨檢查，但與超聲心動圖單獨檢查比較無顯著差異，與心電圖單獨檢查比較差異顯著，進一步說明兩種方法聯(lián)合檢查對于PAH-CHD具有更高的臨床預(yù)估價值。

綜上所述，超聲心動圖與心電圖對于先天性心臟病相關(guān)性肺動脈高壓均具有一定臨床診斷價值，能夠預(yù)估肺動脈壓力情況，且兩者聯(lián)合能夠提高預(yù)測準確性，具有更高的臨床評估價值。