探討淺表血管瘤和脈管畸形的手術(shù)治療

王鵬

【摘 要】??目的： 評(píng)估手術(shù)切除方法對(duì)淺表血管瘤和脈管畸形的治療效果。 方法： 對(duì)各部位位置表淺、界限清楚的血管瘤和靜脈畸形、淋巴管畸形行手術(shù)切除，繼發(fā)軟組織缺損行直接縫合、局部皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮修復(fù)。 結(jié)果： 本組病例共91例，血管瘤56例，靜脈畸形30例，淋巴管畸形5例;55例血管瘤1次手術(shù)切除，1 例經(jīng)2次手術(shù)切除;25例淺表靜脈畸形1次手術(shù)切除，2例經(jīng)2次手術(shù)切除，2例殘余部分給予注射平陽霉素治愈;5例淋巴管畸形均1次手術(shù)切除。直接縫合63 例，行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)20例，植皮修復(fù)18 例。隨訪時(shí)間分別為3個(gè)月～7年，所有病例均無復(fù)發(fā)，修復(fù)部位外形恢復(fù)良好。 結(jié)論： 對(duì)于診斷確切、界限清楚的淺表血管瘤和脈管畸形，手術(shù)切除是一種有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】? 血管瘤;脈管畸形;靜脈畸形;淋巴管畸形;手術(shù)治療

【中圖分類號(hào)】R181.3+2????? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B?? 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）05-254-01

血管瘤和脈管畸形是嬰幼兒比較常見的血管性疾病，治療方法也很多，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病變類型及病變部位等因素決定。2010年以來，筆者科室對(duì)身體各部位位置表淺、界線清楚的血管瘤和靜脈畸形、淋巴管畸形行手術(shù)切除，取得很好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共91例，血管瘤56例，淺表靜脈畸形30例，淋巴管畸形5例。其中男35例，女56例，年齡5個(gè)月～62歲，病程5個(gè)月～60年，病變分布于頭面頸部77例，四肢10例，軀干4例。病變范圍為1cm×1cm～18cm×22cm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 除常規(guī)行血生化、胸片、心電圖檢查外，根據(jù)病變情況行彩色超聲、CT增強(qiáng)掃描或MRI檢查，對(duì)考慮為動(dòng)靜脈畸形的行DSA造影，通過以上檢查明確病變性質(zhì)、累及的范圍和界限，對(duì)于小兒和病變較大、術(shù)中出血多的病例備全血100～300ml。

1.3 手術(shù)方法 ①血管瘤往往突出于皮膚表面，手術(shù)時(shí)先在瘤體內(nèi)注入腎上腺素鹽水，在瘤體周圍正常組織內(nèi)切開，由瘤體周邊向中心部位剝離、結(jié)扎供應(yīng)血管，完整切除病變。繼發(fā)創(chuàng)面行直接縫合、鄰位皮瓣植皮修復(fù);②淺靜脈畸形：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)顯示病灶范圍用美蘭作標(biāo)記，先在術(shù)區(qū)注入1/20萬腎上腺素生理鹽水使“瘤體”腫脹，將血液擠到正常組織內(nèi)，以減少術(shù)中出血。從“瘤體”一側(cè)的輪廓線或中心切開，在“瘤體”假包膜外正常組織內(nèi)剝離，遇到供應(yīng)血管時(shí)給予可靠結(jié)扎。對(duì)于“瘤體”位于肌肉內(nèi)或肌肉間的病例，行部分肌肉切除術(shù)，肌肉斷端予以結(jié)扎或縫扎。對(duì)殘余靜脈畸形病灶后期行平陽霉素注射治療。切除波及皮膚的病變，繼發(fā)皮膚缺損，因病變的長(zhǎng)期皮膚擴(kuò)張效應(yīng)，可直接拉攏縫合，常規(guī)放置引流;③淋巴管畸形：在“瘤體”表面順皮紋方向切開，在皮下與“瘤體”間剝離、位于頸部的淋巴管畸形多延伸至胸鎖乳突肌深面，與頸鞘有緊密聯(lián)系，牽開肌肉小心剝離，蒂部結(jié)扎并電凝燒灼。

2 結(jié)果

手術(shù)切除血管瘤56例，靜脈畸形30例，淋巴管畸形5例;55例血管瘤經(jīng)1次手術(shù)切除 ，1 例經(jīng)2次手術(shù)完整切除;26例淺表靜脈畸形經(jīng)1次手術(shù)切除，2例經(jīng)2次手術(shù)完整切除，2例殘余部分給予注射平陽霉素治療后痊愈。5例淋巴管畸形均1次手術(shù)切除。隨訪時(shí)間為3個(gè)月～7年，所有病例均無復(fù)發(fā)。

3 討論

血管瘤和脈管畸形是嬰幼兒比較常見的血管疾病，過去由于對(duì)兩者的分類和診斷比較混亂，給臨床治療帶來諸多不便。1982年，Mulliken和Glowacki [1] 提出了脈管性疾病的生物學(xué)分類，將其分為血管瘤和脈管畸形兩大類，并根據(jù)所含血管類型的不同將脈管畸形分為靜脈畸形、動(dòng)脈畸形、動(dòng)靜脈畸形、微靜脈畸形、淋巴管畸形和混合畸形。Jackson等 [2] 還根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特征，進(jìn)一步將脈管畸形分為低流速畸形（毛細(xì)管畸形、靜脈畸形、淋巴管畸形）和高流速畸形（動(dòng)脈畸形、動(dòng)靜脈畸形）。從病變的發(fā)生方面，血管瘤一般在出生后1～2周出現(xiàn)，在出生后1～2個(gè)月和4～5個(gè)月有兩個(gè)快速增殖期，瘤體增生快病變部位呈草莓狀紅色斑塊，界限清楚少數(shù)見皮下腫塊，皮膚接近正?；虻{(lán)色，皮下可觸及軟性腫塊，加壓時(shí)無明顯縮小，病變周圍無擴(kuò)張的小靜脈 [3] ，快于胎兒發(fā)育。而脈管畸形出生即有，隨著患兒的生長(zhǎng)發(fā)育緩慢持續(xù)生長(zhǎng)，是血管結(jié)構(gòu)的發(fā)育異常，不會(huì)自行消退。我們對(duì)生長(zhǎng)快速的血管瘤和低流速畸形中的靜脈畸形和淋巴管畸形采取手術(shù)切除的方法治療。

血管瘤常見于嬰幼兒頭面部，除了造成美容缺陷外，還可引起相應(yīng)功能障礙，給患兒父母產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，故希望得到盡快治療。位于眼瞼和鼻周圍的血管瘤，隨著瘤體的擴(kuò)大往往侵犯眼瞼和鼻翼，給手術(shù)后修復(fù)帶來困難。因此，我們對(duì)年齡在6個(gè)月以上，只要界限清楚，手術(shù)后創(chuàng)傷不大，無明顯畸形遺留的患兒，選擇手術(shù)一次切除瘤體，創(chuàng)面根據(jù)情況行直接縫合、鄰位皮瓣或植皮修復(fù)。

MRI是一種重要的非侵入檢查性技術(shù)，具有優(yōu)越的軟組織對(duì)比率。典型的頭頸部靜脈畸形表現(xiàn)出中等信號(hào)，T1W1為比肌肉稍高的信號(hào)，T2W1為高信號(hào)。巨囊型含有明確的囊壁和間隔，T1W1為低信號(hào)，T2W1為明顯的高信號(hào)。由于含有蛋白質(zhì)和血液內(nèi)容物，故可見囊腫內(nèi)的液-液平面。通過MRI能明確病變性質(zhì)和周圍大血管的關(guān)系，對(duì)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有很大的幫助。靜脈畸形往往有包膜樣結(jié)構(gòu)，而囊狀淋巴管畸形有完整的囊壁，手術(shù)時(shí)沿著包膜或囊壁剝離，結(jié)扎輸入血管，避開周圍重要的神經(jīng)血管。囊狀態(tài)淋巴管畸形蒂部與大血管粘連難以剝離時(shí)，結(jié)扎燒灼，可以避免復(fù)發(fā)。

有學(xué)者報(bào)道可以用平陽霉素、無水乙醇、5%魚肝油酸鈉等非手術(shù)方法治療靜脈畸形，但療效報(bào)道不一，且有皮膚壞死、神經(jīng)麻痹、發(fā)熱過敏反應(yīng)等并發(fā)癥。本組淺表靜脈畸形病例均行手術(shù)切除，無1例并發(fā)癥發(fā)生。筆者認(rèn)為對(duì)診斷明確的血管瘤和淺表靜脈畸形、淋巴管瘤（囊狀型）手術(shù)切除是比較徹底和有效的方法，能有效防止復(fù)發(fā)，取得較好的美容效果。

參考文獻(xiàn)

[1]?? Mulliken JB，Glowacki J.Hemangiomas and vascular malformations in infants and children.A classification based on endothelial characteristics [J].Plast Reconstr Surg，1982，69（3）：412-422.

[2] Jackson IT，Carreno R，PotparicZ，et al. Hemangiomas，vascular malformations，and lymphovenous malformations： classification and methods of treatment[J].Plast Reconstr Surg，1993，91（7）：1216-1230.

[3] 秦中平，任 莉，李克雷，等.嬰幼兒血管瘤和血管畸形的臨床鑒別診斷[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，40（4）：280-283.