持續(xù)氣道正壓通氣對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者血管內(nèi)皮及纖溶系統(tǒng)的影響

徐彥飛 李一祿 陳濟(jì)明 陶春艷 陳柯穎 王加頓

[摘要]目的 觀察持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）患者血管內(nèi)皮及纖溶系統(tǒng)影響。方法 選取2017年5月～2019年5月我院收治的84例OSAHS患者，按隨機(jī)原則分為CPAP組（42例）和對(duì)照組（42例）。對(duì)照組給予常規(guī)治療，CPAP組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予每晚不少于6 h的CPAP治療，持續(xù)2周，比較治療后兩組血管內(nèi)皮相關(guān)因子及凝血纖溶系統(tǒng)：一氧化氮（NO）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、內(nèi)皮素-1（ET-1），血漿組織纖溶酶原激活劑（t-PA）、血漿纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D），嗜睡評(píng)分（ESS）和睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）變化。結(jié)果 CPAP組ESS和AHI低于對(duì)照組;內(nèi)皮功能方面NO高于對(duì)照組，VEGF和ET-1低于對(duì)照組;凝血纖溶系統(tǒng)方面t-PA高于對(duì)照組，F(xiàn)IB和D-D低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 CPAP可改善患者夜間缺氧，而糾正由此而引起的血管內(nèi)皮系統(tǒng)損害及凝血纖溶系統(tǒng)功能改變。

[關(guān)鍵詞]持續(xù)氣道正壓通氣;阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征;血管內(nèi)皮系統(tǒng);纖溶系統(tǒng)

[中圖分類號(hào)] R563.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）3（a）-0039-04

Effect of continuous positive airway pressure ventilation on vascular endothelium and fibrinolytic system in patients with obstructive sleep apnea syndrome

XU Yan-fei? ?LI Yi-lu? ?CHEN Ji-ming? ?TAO Chun-yan? ?CHEN Ke-ying? ?WANG Jia-dun

Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Shenzhen Nanshan District People′s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen? ?518000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of continuous positive airway pressure （CPAP） on vascular endothelium and fibrinolytic system in patients with obstructive sleep apnea syndrome （OSAHS）. Methods A total of 84 patients with OSAHS admitted to our hospital from May 2017 to May 2019 were selected and randomly divided into CPAP group （42 cases） and control group （42 cases） by method of computer random control. The control group was given routine treatment， and CPAP group was given CPAP ventilation at least 6 hours per night on the basis of the control group. The treatment lasted for 2 weeks. The vascular endothelial related factors and coagulation and fibrinolysis system of the two groups were compared after treatment， including nitric oxide （NO）， vascular endothelial growth factor （VEGF）， endothelin-1 （ET-1）， plasma tissue plasminogen activator （t-PA）， plasma fibrinogen （FIB）， D-dimer （D-D）， and changes of sleep score （ESS） and sleep apnea hypopnea index （AHI） were compared. Results ESS and AHI in CPAP group were lower than those in control group， NO in endothelial function was higher than that in control group， and VEGF and ET-1 were lower than those in control group， t-PA in coagulation and fibrinolysis system was higher than those in control group， FIB and D-D were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion CPAP can ameliorate nocturnal hypoxia， thus correcting the damage of vascular endothelial system and the change of coagulation and fibrinolysis system function.

[Key words] Continuous positive airway pressure; Obstructive sleep apnea syndrome; Vascular endothelium; Fibrinolysis system

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）是臨床多發(fā)又易忽視的疾病，以慢性間歇低氧為特征，常伴有心、肺、腦等多臟器損害，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療則常出現(xiàn)腦血管意外、急性心肌梗死等一系列并發(fā)癥[1]，而藥物治療欠佳。OSAHS夜間的慢性間歇低氧對(duì)血管內(nèi)皮及纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生影響[2]，缺氧使血流緩慢，紅細(xì)胞增多，血液處于高凝狀態(tài)，增加心血管負(fù)擔(dān)。除了藥物抗凝治療外，常規(guī)OSHAS治療方法：持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療能否改善OSAHS患者的血管內(nèi)皮及纖溶系統(tǒng)，達(dá)到良好的治療效果，本研究選取我院84例OSAHS患者，觀察CPAP治療后血管內(nèi)皮及纖溶系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)的變化，評(píng)價(jià)CPAP治療在改善患者內(nèi)皮功能防止相關(guān)血管損傷以及改善纖溶系統(tǒng)預(yù)防血管栓塞方面的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年5月～2019年5月我院收治的84例OSAHS患者，所有患者經(jīng)睡眠監(jiān)測(cè)確診為OSAHS。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》內(nèi)容[3]。采用電腦隨機(jī)對(duì)照法分為CPAP組（n=42）和對(duì)照組（n=42）。CPAP組中，男26例，女16例;其中輕度8例，中度21例，重度13例;平均年齡（58.71±8.34）歲。對(duì)照組中，男27例，女15例;其中輕度10例，中度20例，重度12例;平均年齡（57.16±8.69）歲。兩組的性別、年齡、OSAHS嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者在知情同意情況下簽署知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論后開展本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①面部畸型或因面部皮膚過敏無法配戴CPAP呼吸機(jī);②伴有嚴(yán)重心、肺、腎疾病對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果可能產(chǎn)生干擾者;③生命體征不穩(wěn)定要搶救治療者;④依從性差者;⑤中途自動(dòng)退出者。

1.2治療方法

對(duì)照組給予OSAHS常規(guī)治療，包括：①肥胖的管理和治療。②每天行30～60 min中等強(qiáng)度體力活動(dòng)。③側(cè)臥位睡眠。CPAP組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用每晚≥6 h的CPAP呼吸機(jī)治療。呼吸機(jī)為自動(dòng)壓力滴定，采用全自動(dòng)型CPAP機(jī)（美國凱迪泰蓮花全自動(dòng)睡眠呼吸機(jī)LOTUS AUTO CPAP），起始?jí)毫φ{(diào)為4 cmH2O，根據(jù)患者狀態(tài)調(diào)整至最適壓力。治療周期為2周，如因事故或意外CPAP機(jī)脫漏治療時(shí)間不可>2 d。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）及嗜睡評(píng)分（ESS）? 于治療前和治療2周后進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)檢查，用AHI評(píng)價(jià)患者睡眠呼吸暫停嚴(yán)重程度，AHI 5～15次/h為輕度;16～30次/h為中度;>30次/h為重度，比較兩組治療后AHI變化。同樣于治療前后用ESS評(píng)分表評(píng)分，滿分24分，瞌睡<6～11分，11分≤過度瞌睡<11～16分，有危險(xiǎn)性瞌睡≥16分。比較兩組治療前后ESS的變化。

1.3.2血管內(nèi)皮相關(guān)因子檢測(cè)? 分別于治療前和治療2周后抽取靜脈血，用ELISA方法檢測(cè)患者血液內(nèi)皮相關(guān)因子一氧化氮（NO）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、內(nèi)皮素-1（ET-1），比較兩組治療前后差異。

1.3.3纖溶系統(tǒng)檢測(cè)? 分別于治療前和治療2周后抽取靜脈血，用ELISA方法檢測(cè)患者血液纖溶系統(tǒng)相關(guān)因子血漿組織纖溶酶原激活劑（t-PA）、血漿纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D），比較兩組治療前后差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后AHI指數(shù)及ESS評(píng)分的比較

兩組治療前的AHI指數(shù)及ESS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;CPAP組治療后AHI指數(shù)及ESS評(píng)分均低于治療前、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組治療后AHI指數(shù)及ESS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后NO、VEGF和ET-1的比較

兩組治療前NO、VEGF和ET-1比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;CPAP組治療后NO高于治療前、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），CPAP組治療后ET-1低于治療前、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），VEGF低于治療前、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;對(duì)照組治療后NO、VEGF和ET-1比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組治療前后t-PA、FIB、D-D的比較

兩組治療前t-PA、FIB、D-D比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;CPAP組治療后t-PA高于治療前、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;CPAP組治療后FIB、D-D低于治療前、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組治療后t-PA、FIB、D-D比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

OSAHS是多器官疾病的危險(xiǎn)因素，在中年以上人群多發(fā)，其原因根本機(jī)制是夜間慢性間歇低氧。慢性間歇低氧可導(dǎo)致高血壓、冠心病、腦血管意外的發(fā)生，在文獻(xiàn)上已有較多研究[4]，而本研究旨在觀察患者的血管內(nèi)皮系統(tǒng)和纖容系統(tǒng)的改變及CPAP治療后的變化。

本研究CPAP治療后，內(nèi)皮功能障礙緩解，VEGF、ET-1指標(biāo)下降，NO升高?；颊咭归g慢性低氧狀態(tài)好轉(zhuǎn)，則循環(huán)中缺血缺氧得到很好改善，由于缺血缺氧導(dǎo)致的全身小動(dòng)脈、小靜脈血管痙攣緩解，保證機(jī)體血運(yùn)的正常流轉(zhuǎn)[5]。因?yàn)檠軆?nèi)皮系統(tǒng)代表因子包括：VEGF、ET-1和NO等因子。VEGF、ET-1提示血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷程度，指標(biāo)越高，損傷越重[6]。當(dāng)內(nèi)皮系統(tǒng)功能受損時(shí)，VEGF呈高表達(dá)，它可增加血管通透性，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增埴分裂，趨化內(nèi)皮祖細(xì)胞，加速內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)[7];ET-1是一種生物多肽，在肝，腦等組織中分布廣泛，是一種強(qiáng)烈縮血管物質(zhì)[8]。而NO則與VEGF、ET-1相反，它是一種保護(hù)性因子，可舒張血管[9]。但在血管內(nèi)皮損傷中呈較低表達(dá)，因?yàn)檠軗p傷后，NO合成底物L(fēng)-精氨酸水平低，則其生成減少[10]，ET-1的增多也可影響NO合成導(dǎo)致NO減少[11]。

而CPAP治療后，t-PA增高而FIB和D-D下降，提示纖溶系統(tǒng)改善。纖溶系統(tǒng)包括纖溶酶原激活劑、纖溶抑制劑及纖溶酶[12]。而纖溶系統(tǒng)中，t-PA、FIB、D-D都是關(guān)鍵因子。t-PA屬于纖溶酶原激活劑，由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，它是對(duì)抗血栓形成主要物質(zhì)。它同樣也是內(nèi)皮細(xì)胞功能標(biāo)志蛋白，其含量對(duì)纖溶系統(tǒng)有重大影響[13]。本研究結(jié)果顯示，在OSAHS中由于血管內(nèi)皮受損，t-PA分泌相對(duì)較少。FIB是一種由肝臟分泌，在凝血因子中含量最高的蛋白，已有研究表明，它是心腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。而D-D是纖維蛋白溶解產(chǎn)物，有高特異性，其升高高度提示纖溶抗進(jìn)及血栓形成可能[15]。纖溶系統(tǒng)及內(nèi)皮系統(tǒng)損傷是心腦血管疾病發(fā)病的根本，已有研究表明，OSAHS患者纖溶系統(tǒng)紊亂，發(fā)生心腦血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加[16-17]。OSAHS患者血管內(nèi)皮系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)損傷，使血液血流緩慢，器官灌流不足，微循環(huán)障礙[18-19]。

綜上所述，CPAP治療通過糾正患者夜間慢性間歇低氧，使冠脈及腦血管血運(yùn)重建，微循環(huán)改善[20]，氧自由基清除，各項(xiàng)內(nèi)皮系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，降低心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)，CPAP治療在改善內(nèi)皮系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)的作用應(yīng)得到推廣。

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（收稿日期：2019-08-22? 本文編輯：崔建中）