運(yùn)用患者主觀全面評定法對維持性血液透析患者蛋白能量消耗狀態(tài)的調(diào)查及可干預(yù)危險(xiǎn)因素分析

陳學(xué)勛 朱子豪　劉志民　張成銀　 張海波　 趙學(xué)蘭 徐慧穎 李璇 曹波　柴春香 郭民 武文斌

[摘要]目的 運(yùn)用患者主觀全面評定法（PG-SGA）對維持性血液透析（MHD）患者蛋白能量消耗（PEW）狀態(tài)情況調(diào)查及可干預(yù)危險(xiǎn)因素分析。方法 選取2018年9～12月選取濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、濰坊市益都中心醫(yī)院、濰城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院、濰坊市峽山生態(tài)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院四個透析中心共收治的432例MHD患者作為研究對象，采用橫斷面研究，運(yùn)用PG-SGA結(jié)合問卷調(diào)查、人體測量、生化指標(biāo)對MHD患者進(jìn)行PEW狀態(tài)評估及影響因素分析。結(jié)果 432例MHD患者中PEW總發(fā)生率為52.78%。合并糖尿病、酸中毒、透析不充分Kt/V<1.2、年齡≥65歲、透析時(shí)間≥5年的患者PEW總發(fā)生率均分別高于非糖尿病、非酸中毒、透析充分、年齡<65歲、透析時(shí)間<5年的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。體重指數(shù)（BMI）、上臂中點(diǎn)周徑（MAC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌肉周徑（MAMC）、清蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）各項(xiàng)指標(biāo)在3個PG-SGA不同評分中的比較，PG-SGA C低于PG-SGA A和PG-SGA B，PG-SGA B低于PG-SGA A，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic多因素分析顯示，糖尿病（OR=3.01，95%CI：1.52～5.84）、酸中毒（OR=1.92，95%CI：1.13～3.34）、透析不充分Kt/V<1.2（OR=1.73，95%CI：1.05～3.68）均是導(dǎo)致MHD患者發(fā)生PEW的可干預(yù)危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論 MHD患者PEW發(fā)生率高，合并糖尿病患者尤甚;糖尿病、酸中毒、透析不充分Kt/V<1.2是導(dǎo)致MHD患者發(fā)生PEW的可干預(yù)危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]維持性血液透析;蛋白質(zhì)能量消耗;患者主觀全面評定法;可干預(yù)危險(xiǎn)因素

[中圖分類號] R692.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（c）-0149-04

Investigation and interventionable risk factors analysis of protein energy wasting status in maintenance hemodialysis patients by patient-generated subjective global assessment

CHEN Xue-xun1? ?ZHU Zi-hao2? ?LIU Zhi-min3? ?ZHANG Cheng-yin4? ?ZHANG Hai-bo5? ?ZHAO Xue-lan1? ?Xu Hui-yin1? ?LI Xuan1? ?CAO Bo1? ?CHAI Chun-xiang1? ?GUO min1? ?WU Wen-bin4

1. Department of Nephrology， Affiliated Hospital of Weifang Medical University， Shandong Province， Weifang? ?261000， China; 2. Graduate School of Clinical Medical College， Weifang Medical University， Shandong Province， Weifang? ?261000， China; 3. Department of Nephrology， Weicheng Economic Development Zone Hospital of Weifang， Shandong Province， Weifang? ?261000， China; 4. Department of Nephrology， Weifang Yidu Central Hospital， Shandong Province， Qingzhou? ?262500， China; 5. Department of Nephrology， People′s Hospital of Xiashan Ecological and Economic Development Zone of Weifang City， Shandong Province， Weifang? ?261000， China

[Abstract] Objective To investigate the protein energy wasting （PEW） status of patients with maintenance hemodialysis （MHD） by patient-generated subjective global assessment （PG-SGA） and analyze the interventionable risk factors. Methods From September to December 2018， 432 patients with MHD were selected as research objects from four dialysis centers of Affiliated Hospital of Weifang Medical University， Weifang Yidu Central Hospital， Weicheng Economic Development Zone Hospital， People′s Hospital of Xiashan Ecological and Economic Development Zone of Weifang City. A cross-sectional study was conducted. The PG-SGA combined with questionnaires， anthropometry and biochemical indicators were used to evaluate PEW status and analyze influencing factors in MHD patients. Results The total incidence rate of PEW in 432 patients with MHD was 52.78%. The total incidence rates of PEW in patients with diabetes， acidosis， inadequate dialysis Kt/V<1.2， age≥65 years， and dialysis time≥5 years were higher than those in non-diabetes， non-acidosis， adequate dialysis， age<65 years， and dialysis time <5 years patients， the differences were statistically significant （P<0.05）. In different PG-SGA qualitative evaluation， individual nutritional indicators such as body mass index （BMI）， upper arm midpoint circumference （MAC）， triceps skin fold thickness （TSF）， upper arm muscle circumference （MAMC）， albumin （ALB）， and hemoglobin （Hb）， PG-SGA C was lower than PG-SGA A and PG-SGA B， and PG-SGA B was lower than PG-SGA A， with statistically significant differences （P<0.05）. Logistic multivariate analysis showed that diabetes （OR=3.01， 95%CI： 1.52-5.84）， acidosis （OR=1.92， 95%CI： 1.13-3.34）， inadequate dialysis Kt/V<1.2 （OR=1.73， 95%CI： 1.05-3.68） were all interventionable risk factors for PEW in MHD patients （P<0.05）. Conclusion The incidence of PEW is high in MHD patients， especially in patients with diabetes. Diabetes， acidosis and inadequate dialysis Kt/V<1.2 are interventionable risk factors for PEW in MHD patients.

[Key words] Maintenance hemodialysis; Protein energy wasting; Patient-generated subjective global assessment; Interventionable risk factors

蛋白能量消耗（protein energy wasting，PEW）在終末期腎臟病中發(fā)生率高，尤其是在維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者[1-2]，PEW是MHD患者發(fā)生心腦血管疾病、感染、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的重要因素之一，且嚴(yán)重影響了MHD患者的生存及生活質(zhì)量[3-4]。目前尚無一種方法能夠全面準(zhǔn)確地評估MHD患者PEW狀態(tài)，需要多種方法綜合評估[5-7]?；颊咧饔^全面評定法（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）是在主觀全面評定（subjective global assessment，SGA）基礎(chǔ)上，將患者評估與醫(yī)生評價(jià)結(jié)合起來進(jìn)行總體評分，既能定性又可定量分析，其主要包括影響營養(yǎng)狀況的主要因素，年齡評分、疾病評分、代謝評分、體重肌肉含量等因素，同時(shí)體現(xiàn)了患者營養(yǎng)情況的動態(tài)評定，是一種具有高敏感性和特異性的方法[5，8]。本研究采用PG-SGA結(jié)合問卷調(diào)查、人體測量、生化指標(biāo)橫斷面評估四個透析中心MHD患者的PEW狀態(tài)，并對可干預(yù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年9～12月選取濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、濰坊市益都中心醫(yī)院、濰城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院、濰坊市峽山生態(tài)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院血液透析室符合入選條件的432例MHD患者作為研究對象，年齡22～75歲，平均（55.60±20.40）歲;男230例，女202例;合并糖尿病219例，原發(fā)性腎小球疾病160例，高血壓腎損害45例，其他繼發(fā)性腎病8例。至少每周血液透析2次，均常規(guī)應(yīng)用糾正貧血、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂治療。本研究經(jīng)各醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲;②血液透析每周2～3次及每次4 h;③血液透析6個月以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種慢性消耗性疾病，包括嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn);②存在雙側(cè)動靜脈內(nèi)瘺;③急慢性精神障礙者;④存在心力衰竭、感染等急性并發(fā)癥者;⑤不能配合者。

1.2評估方法

PG-SGA[8]：定性評價(jià)可分為3個層次，包括營養(yǎng)良好（PG-SGA A）、中度或可疑PEW（PG-SGA B）、重度PEW（PG-SGA C）;定量評價(jià)包括患者自評表和醫(yī)務(wù)人員評估表兩個部分?；颊咦栽u表由患者完成，得分為A評分，主要包括患者的體重肌肉情況、進(jìn)食情況、進(jìn)食相關(guān)癥狀及活動和身體功能四個部分組成;醫(yī)務(wù)人員評估表分別為B評分+C評分+D評分，主要包括患者的疾病情況（B評分）、應(yīng)激狀態(tài)（C評分）、體格檢查（D評分）。

1.3觀察指標(biāo)

檢測患者的血清清蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）;計(jì)算體重指數(shù)（BMI）：BMI=體重（kg）/身高（m2）;測量上臂中點(diǎn)周徑（MAC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌肉周徑（MAMC），MAMC=MAC（cm）-0.314×TSF（cm）。分析不同情況下PEW的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)（定性）資料采用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn);多因素分析用Logistic檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 PG-SGA定性評價(jià)MHD患者PEW的發(fā)生率

432例MHD患者中PEW總發(fā)生率為52.78%，具體見表1。

2.2各因素下患者PEW總發(fā)生率的比較

合并糖尿病、酸中毒、透析不充分Kt/V<1.2、年齡≥65歲、透析時(shí)間≥5年的患者PEW總發(fā)生率均分別高于非糖尿病、非酸中毒、透析充分、年齡<65歲、透析時(shí)間<5年的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3不同PG-SGA情況下相關(guān)指標(biāo)的比較

PG-SGA A、PG-SGA B、PG-SGA C三種情況的ALB、Hb、BMI、TSF、MAC、MAMC比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;PG-SGA C低于PG-SGA A和PG-SGA B，PG-SGA B低于PG-SGA A，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4 MHD患者發(fā)生PEW可干預(yù)危險(xiǎn)因素的Logistic分析

以表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，以發(fā)生PEW為因變量進(jìn)行Logistic分析，結(jié)果顯示，糖尿病、酸中毒、透析不充分Kt/V<1.2均是導(dǎo)致MHD患者PEW發(fā)生的可干預(yù)危險(xiǎn)因素（P<0.05）（表4）。

3討論

MHD是終末期腎病的主要治療方法之一，隨著血液凈化技術(shù)的不斷革新，雖然存活時(shí)間明顯延長，但發(fā)生PEW的患者日益增多，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及生存率[1-4，9]。PEW的診斷和治療在臨床工作中是一項(xiàng)長期復(fù)雜的工作，臨床醫(yī)務(wù)工作者及患者共同面臨巨大的挑戰(zhàn)[4-5，9-10]。有研究表明，18%～70%的終末期腎臟病患者存在不同程度的PEW，11%～30%的MHD患者存在重度PEW[1-3，11]。本研究通過PG-SGA方法進(jìn)行橫斷面研究，結(jié)果提示，52.78%的MHD患者存在不同程度的PEW，發(fā)生重度PEW的占21.99%，高于部分報(bào)道[2，12-13]，考慮可能與本研究患者中糖尿病患者多，存在胃輕癱及糖尿病慢性并發(fā)癥及患者經(jīng)濟(jì)水平低，對疾病治療的投入少有關(guān)。另外，本研究中各單項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)BMI、MAC、TSF、MAMC、ALB、Hb隨著PG-SGA評分增加，各指標(biāo)均呈下降趨勢，與PG-SGA評分一致。

PEW的發(fā)生發(fā)展是由多種機(jī)制和因素參與，既包括飲食攝入不足，也包括靜息能量消耗增多、持續(xù)的炎癥狀態(tài)、酸中毒、多種內(nèi)分泌紊亂、透析治療本身等[1，7]。PEW可導(dǎo)致感染、心血管疾病、疲乏、抑郁等情況，這些因素也可促進(jìn)PEW的發(fā)生發(fā)展[10-11，14]。本研究結(jié)果提示，合并糖尿病、酸中毒、透析不充分Kt/V <1.2、年齡≥65歲、透析時(shí)間≥5年的患者PEW發(fā)生率顯著升高，Logistic分析結(jié)果顯示，糖尿病、酸中毒、透析不充分Kt/V<1.2均是導(dǎo)致MHD患者發(fā)生PEW的可干預(yù)危險(xiǎn)因素（P<0.05），與以往研究一致[1，7，10-11]。

年齡是PEW主要危險(xiǎn)因素之一，有研究表明老年（≥65歲）透析患者在透析充分性的情況下，ALB水平、標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率（nPCR）等指標(biāo)均低于中青年患者[15-16];另外，抑郁、認(rèn)知功能障礙、孤獨(dú)等因素也參與老年MHD患者PEW的發(fā)病過程中[3-4，13]。本調(diào)查結(jié)果提示，年齡≥65歲的MHD患者發(fā)生PEW的比例是51.63%，高于年齡<65歲的患者（P<0.05），與國內(nèi)外研究報(bào)道相一致[3-4，15-16]。有研究報(bào)道，合并糖尿病是PEW的危險(xiǎn)因素，合并糖尿病的MHD患者較非糖尿病MHD患者發(fā)生PEW的風(fēng)險(xiǎn)更高，可能與胰島素缺乏，胰島素抵抗，糖尿病胃腸道并發(fā)癥，腸道菌群等有關(guān)[12，17-20]。本研究中糖尿病患者PEW發(fā)生率為74.43%，較非糖尿病患者發(fā)生率顯著升高，同時(shí)Logistic分析顯示糖尿病也是導(dǎo)致MHD患者發(fā)生PEW的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），與既往的多篇研究相符合[12，17-22]。

綜上所述，MHD患者發(fā)生PEW是多種影響因素共同作用的結(jié)果，運(yùn)用PG-SGA對MHD患者PEW狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查并分析可干預(yù)危險(xiǎn)因素，顯示MHD患者PEW發(fā)生率高，合并糖尿病患者尤甚;糖尿病、酸中毒、透析不充分Kt/V<1.2均是導(dǎo)致MHD患者PEW可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。建議定期對MHD患者進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)檢查綜合評估，預(yù)估PEW的風(fēng)險(xiǎn)，個性化對患者進(jìn)行營養(yǎng)知識宣教，加強(qiáng)營養(yǎng)管理，糾正低蛋白，控制血糖，糾正酸堿平衡紊亂，提高透析充分性，從而改善MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高生活生存質(zhì)量，降低死亡率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Castellano S，Palomares I，Moissl U，et al.Risk identification in haemodialysis patients by appropriate body composition assessment[J].Nefrologia，2016，36（3）：268-274.

[2]黃國飛，歐凱怡.維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)及其影響因素的探討[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（14）：38-40.

[3]張艷，邢利，程艷，等.維持性血液透析患者蛋白質(zhì)能量消耗的調(diào)查及對生活質(zhì)量的影響[J].中國血液凈化，2017， 16（9）：596-600.

[4]馬國英，王艷，王靜，等.231例維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況與膳食結(jié)構(gòu)的分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2018，39（9）：1755-1756.

[5]楊劍，張明，蔣朱明，等.營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評定：理念、臨床實(shí)用及誤區(qū)[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2017，25（1）：59-62.

[6]唐寬平，董哲毅，張利.維持性血液透析患者營養(yǎng)不良評估研究進(jìn)展[J].中華腎病研究電子雜志，2017，6（5）：224-227.

[7]Essadik R，Msaad R，Lebrazi H，et al.Assessing the prevalence of protein-energy wasting in haemodialysis patients：A cross-sectional monocentric study[J].Nephrol Ther，2017，13（7）：537-543.

[8]Gabrielson DK，Scaffidi D，Leung E，et al.Use of an abridged scored Patient-Generated Subjective Global Assessment（abPG-SGA）as a nutritional screening tool for cancer patients in an outpatient setting[J].Nutr Cancer，2013，65（2）：234-239.

[9]Carrero JJ，Thomas F，Nagy K，et al.Global prevalence of protein-energy wasting in kidney disease：A Meta-analysis of contemporary observational studies from the International Society of Renal Nutrition and Metabolism[J].J Ren Nutr，2018，28（6）：380-392.

[10]Yasui S，Shirai Y，Tanimura M，et al.Prevalence of protein-energy wasting（PEW） and evaluation of diagnostic criteria in Japanese maintenance hemodialysis patients[J].Asia Pac J Clin Nutr，2016，25（2）：292-299.

[11]Bogacka A，Sobczak Czynsz A，Kucharska E，et al.Analysis of nutrition and nutritional status of haemodialysis patients[J].Rocz Panstw Zakl Hig，2018，69（2）：165-174.

[12]鄺紅漫，王唏，潘麗萍.糖尿病終末期腎病維持性血液透析患者死亡原因分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（2）：141， 144.

[13]繆蕙，劉芳，劉璽，等.高通量血液透析對老年維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2018， 25（3）：42-44.

[14]Hyun YY，Lee KB，Han SH，et al.Nutritional status in adults with predialysis chronic kidney disease：KNOW-CKD study[J].J Korean Med Sci，2017，32（2）：257-263.

[15]Kanazawa Y，Nakao T，Murai S，et al.Diagnosis and prevalence of protein-energy wasting and its association with mortality in Japanese haemodialysis patients[J].Nephrology（Carlton），2017，22（7）：541-547.

[16]Katkov A，Sinuani I，Azar A，et al.Age modifies the association between serum obestatin，appetite and nutritional status in maintenance hemodialysis patients[J].Eur J Clin Nutr，2018，72（7）：1007-1018.

[17]Bataille S，Landrier JF，Astier J，et al.Hemodialysis patients with diabetes eat less than those without：A plea for a permissive diet[J].Nephrology（Carlton），2017，22（9）：712-719.

[18]Pupim LB，F(xiàn)lakoll PJ，Majchrzak KM，et al.Increased muscle protein breakdown in chronic hemodialysis patients with type 2 diabetes mellitus[J].Kidney Int，2005，68（4）：1857-1865.

[19]涂曉文，涂天琪，于潔，等.2型糖尿病血液透析患者血清鐵蛋白和高敏C-反應(yīng)蛋白水平分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2017，18（5）：430-432.

[20]Zhou SJ，Han QF，Zhang AH，et al.Irisin and volume overload are associated with protein energy wasting in peritoneal dialysis patients[J].Kidney Blood Press Res，2017，42（6）：1216-1224.

[21]何蘭芬，吳云雁.血液透析臺賬在醫(yī)院感染管理工作中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2019，19（5）：655-657.

[22]鄧英輝，李銀平，吳雷云，等.聯(lián)合在線血液透析濾過和血液透析對維持性血液透析患者腎性貧血的影響[J].疑難病雜志，2019，18（6）：563-567.

（收稿日期：2019-08-14? 本文編輯：任秀蘭）