經(jīng)直腸多普勒超聲對(duì)Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔血管形態(tài)學(xué)研究

阿迪力江·艾麥提，艾山江·烏買爾江，吳 瑄，瑪依努爾·買買提名，馬木提江·阿巴拜克熱（通訊作者）

（1 新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科 新疆 烏魯木齊 830065）

（2 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科 新疆 烏魯木齊 830000）

經(jīng)直腸超聲（TRUS）作為一種無(wú)創(chuàng)檢查方法，能清晰顯示痔血管網(wǎng)及病理性肛墊的形態(tài)學(xué)特征，對(duì)臨床選擇治療方式有重要的指導(dǎo)意義。本研究對(duì)有癥狀、有體征Ⅲ、Ⅳ期38 例患者的二維灰階超聲、彩色多普勒超聲特征進(jìn)行分析，旨在探討TRUS 在痔病臨床診治及臨床研究中的價(jià)值，以期提高超聲對(duì)該病的診斷能力同時(shí)提供較廣闊的研究思維。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2016 年2 月至2017 年6 月在本院門診就診并住院當(dāng)中以國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[1]也就是Ⅰ期痔瘡的特征是突出的脈管系統(tǒng)，充血但沒(méi)有脫垂。Ⅱ期痔瘡脫位僅伴有緊張但自發(fā)減少。Ⅲ期痔瘡脫出齒狀線以外的應(yīng)變，需要手動(dòng)復(fù)位。Ⅳ期痔瘡脫位超出齒狀線，但不能手動(dòng)復(fù)位為標(biāo)準(zhǔn)選擇38 例Ⅲ、Ⅳ度患者，男性26 例，女性12 例；平均年齡為（42.1±2.4）歲，癥狀持續(xù)時(shí)間為（7.8±2.4）個(gè)月，行TRUS 檢查。回顧性分析38 例患者超聲表現(xiàn)。

1.2 儀器與方法

采用意大利百盛公司的Class-C 彩色超聲儀，雙平面探頭行彩色多普勒超聲，其中凸振模式頻率3 ～9MHz，成像角度200°，線陣模式頻率4 ～13MHz，先用二維超聲順時(shí)針?lè)较蛱讲椴l(fā)現(xiàn)第二層即環(huán)形低回聲區(qū)不規(guī)則增寬處后換彩色多普勒超聲觀痔大小、形態(tài)、血管分布及數(shù)量、血管走形及血管網(wǎng)的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

2 結(jié)果

我們先了解無(wú)明顯痔病相關(guān)癥狀及體征的正常人肛管表現(xiàn)呈五層結(jié)構(gòu)，肛管黏膜層、內(nèi)括約肌、內(nèi)括約肌和聯(lián)合縱肌間的組織、聯(lián)合縱肌、外括約肌。從內(nèi)至外超聲表現(xiàn)分別為：高回聲、低回聲、高回聲、低回聲、高回聲[2]，見圖1。

3 討論

目前痔形成的學(xué)說(shuō)，比較重要的有靜脈曲張學(xué)說(shuō)、血管增生學(xué)說(shuō)、血管分布學(xué)說(shuō)、細(xì)菌感染學(xué)說(shuō)和肛墊下移學(xué)說(shuō)，其中靜脈曲張學(xué)說(shuō)和肛墊下移學(xué)說(shuō)支持者最多。也有越來(lái)越多的人認(rèn)為痔瘡的形成可能更傾向于各種學(xué)說(shuō)所提示的綜合結(jié)果[3]。靜脈曲張學(xué)說(shuō)、血管增生學(xué)說(shuō)、肛墊下移學(xué)說(shuō)，這些學(xué)說(shuō)的依據(jù)是：在病理研究中可以證實(shí)痔核內(nèi)有明確的靜脈曲張、血管增生或者肛墊下移。發(fā)生病理改變實(shí)際是基于某種原因的結(jié)果。病因?qū)W的層面上，其實(shí)沒(méi)有被重視。雖然細(xì)菌感染學(xué)說(shuō)和血管分布學(xué)說(shuō)是基于病因?qū)W提出的理論，但痔核因感染而起的證據(jù)并不充分，血管的“Y”型分布在實(shí)際解剖時(shí)也并未達(dá)到很高的吻合率，因此這兩個(gè)學(xué)說(shuō)也是最不被認(rèn)可的。

彩色腔內(nèi)超聲可以觀察直腸海綿體以及痔的供血狀態(tài),能觀察到充滿血流并相互交通的血管結(jié)構(gòu)[4]，所以超聲可以提供高分辨率的圖像,能顯示血流動(dòng)力學(xué)的信息,可通過(guò)獨(dú)特的視角觀察病變的形態(tài)學(xué)和血流變化,在痔的研究診療與鑒別診斷中發(fā)揮重要的作用。痔上動(dòng)脈的結(jié)扎減少痔血流供應(yīng),可以減輕痔血流回流的壓力,出血、腫脹的癥狀也會(huì)有所減輕。近年來(lái),痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)已經(jīng)作為一種微創(chuàng)性的手術(shù)被應(yīng)用[5]。Ratto C 等通過(guò)彩色雙平面腔內(nèi)超聲成像研究,表明絕大多數(shù)痔動(dòng)脈位于肛管直腸交界處2cm 以上的直腸黏膜內(nèi),是最佳的進(jìn)行痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的區(qū)域[6]。我們通過(guò)彩色雙平面腔內(nèi)超聲檢查肛墊發(fā)現(xiàn)部分患者痔區(qū)血管具有“五彩鑲嵌樣”動(dòng)靜脈網(wǎng)、脈沖多普勒測(cè)及靜脈血流動(dòng)脈化頻譜的動(dòng)靜脈瘺（Arteriovenous fistula）的特異性超聲表現(xiàn)，同一個(gè)病人肛管某點(diǎn)位痔區(qū)血管呈單個(gè)或數(shù)個(gè)血管，某點(diǎn)位發(fā)現(xiàn)網(wǎng)狀動(dòng)靜脈瘺的特異性表現(xiàn)，某些病人的痔血管直接穿入黏膜下層，這個(gè)是不是與痔的分級(jí)有關(guān)，通過(guò)今后的研究將進(jìn)一步證實(shí)。如果病理性肛墊確實(shí)存在動(dòng)靜脈瘺這個(gè)發(fā)現(xiàn)，對(duì)痔的診斷、治療以及痔的病因?qū)W研究提供非常寶貴的資料[7]。

本研究旨在通過(guò)此方法痔區(qū)發(fā)現(xiàn)了動(dòng)靜脈瘺的影像學(xué)依據(jù)同時(shí)為臨床痔區(qū)血管的定位提供一種高敏感性和準(zhǔn)確性的方法，更有效地指導(dǎo)臨床醫(yī)師術(shù)前評(píng)估選擇微創(chuàng)、安全、有效治療方法，降低手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。我們希望此發(fā)現(xiàn)給廣大研究者提供一些研究思維或者討論熱點(diǎn)以此推進(jìn)治病的研究。我們今后以此為契機(jī)抓住線索加深研究給痔病的合理治療、新手術(shù)方法及新藥研發(fā)提供更廣闊的思維空間。