中西醫(yī)結(jié)合治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的Meta分析

張紹琴　賈敏　蔡鑫

【摘 要】目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的療效與安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（Wanfang）、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、Pubmed、Cochrane圖書館等數(shù)據(jù)庫中中西醫(yī)結(jié)合治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫建立至2019年11月，運(yùn)用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入19篇文獻(xiàn)，1518例患者，其中試驗(yàn)組749例，對(duì)照組769例。Meta分析結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡在總有效率（OR = 4.31，95%CI = [3.19，5.82]，P < 0.000 01），紅細(xì)胞沉降率（ESR）（MD = -7.75，95%CI = [-12.92，-2.58]，P = 0.003），C-反應(yīng)蛋白（CRP）（MD = -8.69，95%CI = [-13.09，-4.29]，P = 0.000 1），系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)指數(shù)（SLE-DAI）（MD = -1.88，95%CI = [-2.33，-1.43]，P < 0.000 01），抗ds-DNA抗體（MD = -0.62，95%CI = [-1.09，-0.16]，P = 0.009）等方面優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但24 h尿蛋白（UTP/24 h）（MD = -0.93，95%CI = [-1.97，0.12]，P = 0.08）與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡可提高總有效率，改善ESR、CRP、SLE-DAI、抗ds-DNA抗體，在改善UTP/24 h方面2組療效相當(dāng)。但是，由于納入研究質(zhì)量的限制，本研究所得結(jié)論尚需要更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡;中西醫(yī)結(jié)合;療效;Meta分析

【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the efficacy and safety of integrated traditional Chinese and Western medicine in the treatment of systemic lupus erythematosus.Methods：Databases such as CNKI，Wanfang，VIP，SinoMed，PubMed and Cochrane Library were searched for the randomized controlled clinical trials of integrated traditional Chinese and Western medicine in the treatment of systemic lupus erythematosus（SLE）.The retrieval time was from the establishment of the database to November 2019.The Meta-analysis was performed using the software Rev Man 5.3.Results：A total of 19 articles including 1518 patients were included，including 769 cases in the control group and 749 cases in the experimental group.Meta-analysis showed that the total effective rate（OR = 4.31，95%CI = [3.19，5.82]，P < 0.000 01），erythrocyte sedimentation rate（ESR）（MD = -7.75，95%CI = [-12.92，-2.58]，P = 0.003），C-reactive protein（CRP）（MD = -8.69，95%CI =?[-13.09，-4.29]，P = 0.000 1），the systemic lupus erythematosus activity index（SLE-DAI）（MD = -1.88，95%CI = [-2.33，-1.43]，P < 0.000 01），anti ds-DNA titer（MD = -0.62，95%CI = [-1.09，-0.16]，P = 0.009）were better than those of the control group，and the differences were statistically significant;but compared with the control group，the difference of 24-hour urinary protein（UTP/24 h）（MD = -0.93，95%CI = [-1.97，0.12]，P = 0.08）was not statistically significant.Conclusion：Integrated Chinese and Western medicine can improve the total effective rate of systemic lupus erythematosus，improve ESR，CRP，SLE-DAI and ds-DNA.The two groups have the same effect in improving UTP/24 h.Due to the limitation of the quality of included studies，the conclusion of this study needs to be further verified by more high-quality randomized clinical trials.

【Keywords】 systemic lupus erythematosus;integrated Chinese and Western medicine;efficacy;Meta analysis

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種由遺傳、免疫、環(huán)境等多種病因引起，累及多器官、多系統(tǒng)的自身免疫性結(jié)締組織病，以育齡期女性為高發(fā)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，如發(fā)熱、皮膚黏膜損傷、紅斑、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等，病情易反復(fù)，其治療多以糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑為主，但存在較大不良反應(yīng)[1-2]。當(dāng)前研究表明，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療SLE具有較好的臨床療效，且不良反應(yīng)小;但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)臨床指導(dǎo)有限。本研究通過檢索在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療SLE的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），對(duì)其臨床療效及安全性進(jìn)行Meta分析，為臨床治療SLE提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

1 資料及方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（Wanfang）、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、Pubmed、Cochrane圖書館等數(shù)據(jù)庫中中西醫(yī)結(jié)合治療SLE的RCT文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫建立至2019年11月。中文檢索詞為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”“中藥”“中醫(yī)藥”“中西醫(yī)結(jié)合”，英文檢索詞為“systemic lupus erythenlatosus”“SLE”“Traditional Chinese medicine”“integrated?Chinese-western therapy”“herb”等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為RCT;②研究對(duì)象為有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的SLE患者，年齡、性別不限;③對(duì)照組使用常規(guī)西藥治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療;④已公開發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表、樣本量 < 20的文獻(xiàn);②無法提取數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的文獻(xiàn);③綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、摘要和病例報(bào)告等文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取與整理 由2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)結(jié)果，如遇分歧則通過討論或者向相關(guān)專家咨詢后決定。文獻(xiàn)提取的內(nèi)容包括：作者，發(fā)表時(shí)間，樣本量，試驗(yàn)組與對(duì)照組干預(yù)措施，療程，結(jié)局指標(biāo)[包括總有效率、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、24 h尿蛋白（UTP/24 h）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)指數(shù)（SLE-DAI）、抗ds-DNA抗體、不良反應(yīng)等]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Jadad積分量表對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中1～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)方法的選擇、有無實(shí)施分配隱藏、是否采用盲法及失訪或退出等情況。根據(jù)Cochrane手冊(cè)對(duì)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)于二分類變量使用比值比（OR）作為統(tǒng)計(jì)量，測量單位一致、均數(shù)相差較小的連續(xù)性變量使用加權(quán)均數(shù)差（WMD）表示，測量單位不一致、均數(shù)間差異較大的連續(xù)性變量則運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)差（SMD）表示。所有結(jié)果均使用效應(yīng)值和95%置信區(qū)間（95%CI）表示。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)所得研究結(jié)果行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如檢驗(yàn)結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P≥0.05，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型分析;若檢驗(yàn)結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P < 0.05，I2 > 50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索得到980篇文獻(xiàn)，經(jīng)去除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題、摘要，通讀全文后排除數(shù)據(jù)有誤、治療方案等不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終獲得19篇文獻(xiàn)[3-21]，全部為中文文獻(xiàn)，總病例數(shù)為1518例，其中試驗(yàn)組749例，對(duì)照組769例。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)的整體質(zhì)量不高，Jadad評(píng)分在1～4分，僅6篇文獻(xiàn)[4，9，13，15，17-18]報(bào)告了采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，其余研究隨機(jī)方案不清楚。文獻(xiàn)基本特征見表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 2組患者總有效率比較 共有17篇文獻(xiàn)[3，5-19，21]報(bào)道了總有效率，共納入1025例患者，其中試驗(yàn)組595例，對(duì)照組430例。各研究間不存在異質(zhì)性（P = 0.83，I2 = 0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 4.31，95%CI = [3.19，5.82]，P < 0.000 01），說明中西醫(yī)結(jié)合治療SLE總有效率更優(yōu)。見圖3。

2.3.2 2組患者ESR比較 共有5篇文獻(xiàn)[4，7，16-17，20]

報(bào)道了ESR改善情況，共納入405例患者，其中試驗(yàn)組206例，對(duì)照組199例。各研究間不存在異質(zhì)性（P = 0.000 01，I2 = 96%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在改善ESR方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = -7.75，95%CI = [-12.92，-2.58]，P = 0.003），說明中西醫(yī)結(jié)合治療SLE在改善ESR方面更優(yōu)。見圖4。

2.3.3 2組患者CRP比較 共有5篇文獻(xiàn)[4，7，16-17，20]

報(bào)道了CRP改善情況，共納入405例患者，其中試驗(yàn)組206例，對(duì)照組199例。各研究間存在異質(zhì)性（P = 0.000 01，I2 = 91%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在改善CRP方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = -8.69，95%CI =?[-13.09，-4.29]，P = 0.000 1），說明中西醫(yī)結(jié)合治療SLE在改善CRP方面更優(yōu)。見圖5。

2.3.4 2組患者UTP/24 h比較 共有4篇文獻(xiàn)[7-8，14，16]

報(bào)道了UTP/24 h改善情況，共納入278例患者，其中試驗(yàn)組143例，對(duì)照組135例。各研究間存在異質(zhì)性（P = 0.000 01，I2 = 94%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組改善UTP/24 h與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = -0.93，95%CI = [-1.97，0.12]，P = 0.08），說明中西醫(yī)結(jié)合治療SLE在改善UTP/24 h方面與對(duì)照組相當(dāng)。見圖6。

2.3.5 2組患者SLE-DAI比較 共有5篇文獻(xiàn)[4，8，11，13，15]

報(bào)道了SLE-DAI改善情況，共納入408例患者，其中試驗(yàn)組204例，對(duì)照組204例。各研究間存在異質(zhì)性（P = 0.25，I2 =26%），故采用固定效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在改善SLE-DAI方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = -1.88，95%CI = [-2.33，-1.43]，P = 0.000 01），說明中西醫(yī)結(jié)合治療SLE在改善SLE-DAI方面更優(yōu)。見圖7。

2.3.6 2組患者抗ds-DNA抗體比較 共有3篇文獻(xiàn)[3，8，13]報(bào)道了抗ds-DNA抗體改善情況，共納入220例患者，其中試驗(yàn)組110例，對(duì)照組110例。各研究間存在異質(zhì)性（P = 0.06，I2 = 64%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在改善抗ds-DNA抗體方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = -0.62，95%CI = [-1.09，-0.16]，P = 0.009），說明中西醫(yī)結(jié)合治療SLE在改善抗ds-DNA抗體值方面更優(yōu)。見圖8。

2.3.7 2組患者不良反應(yīng)比較 共有9篇文獻(xiàn)[4，6-7，9-10，13，15，17，20]報(bào)道了不良反應(yīng)，共納入709例患者，其中試驗(yàn)組359例，對(duì)照組350例。各研究間存在異質(zhì)性（P = 0.52，I2 = 0%），故采用固定效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組不良反應(yīng)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 0.24，95%CI =?[0.15，0.38]，P < 0.000 01），說明中西醫(yī)結(jié)合治療SLE不良反應(yīng)更少，安全性更高。見圖9。

2.3.8 偏倚分析 對(duì)納入的17篇文獻(xiàn)[3，5-19，21]的總有效率進(jìn)行Meta分析，運(yùn)用RevMan 5.3生成漏斗圖可看出，各散點(diǎn)位于豎線的左右兩側(cè)，但其分布并不對(duì)稱，存在發(fā)表偏倚。見圖10。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)中并無“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”這一病名的相關(guān)記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“陰陽毒”“蝴蝶丹”等范疇。SLE多因先天稟賦不足，后天調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，使機(jī)體陰陽失衡，臟腑失和，氣血運(yùn)行不暢等所致。其病位在經(jīng)絡(luò)血脈，與心、肝、腎密切相關(guān)，病性多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜[22]。在病變過程中，患病多以陰虛內(nèi)熱、瘀熱互結(jié)為主，治療多以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、涼血散瘀為基本法則[23]。如本研究納入文獻(xiàn)選用的青蒿鱉甲湯、扶正解毒湯、小柴胡湯、益腎解毒湯及紅斑解毒湯等。

本研究對(duì)照組治療用藥以激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤及硫酸羥氯喹為主，其中以激素聯(lián)合用藥多見;但長期應(yīng)用激素及聯(lián)合免疫抑制劑，易產(chǎn)生各種不良反應(yīng)，使機(jī)體陰陽失調(diào)。中醫(yī)藥采用滋陰清熱、活血解毒等方法有助于調(diào)整患者的陰陽平衡，從而恢復(fù)其機(jī)體內(nèi)免疫功能的穩(wěn)定性，減輕細(xì)胞毒性藥物、免疫制劑以及糖皮質(zhì)激素等所帶來的損害[24]。

本Meta分析結(jié)果提示，與常規(guī)西藥治療SLE相比，中西醫(yī)結(jié)合治療能明顯提高臨床總有效率，顯著改善ESR、CRP、SLE-DAI、抗ds-DNA抗體值，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床中也可通過觀察以上指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)估。但2組治療前后UTP/24 h值療效差異不顯著，其原因不排除與本研究中所納入文獻(xiàn)的SLE患者臨床特征不全面、病情輕重不一、有無并發(fā)癥等有關(guān)。

本研究所納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低，建議今后開展中西醫(yī)結(jié)合治療SLE的臨床研究時(shí)，重視隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法實(shí)施等的應(yīng)用，期待大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的高質(zhì)量臨床研究，以進(jìn)一步獲取更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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收稿日期：2020-02-18;修回日期：2020-03-30