骨痹的證治

李滿意 劉紅艷 陳傳榜 婁玉鈐

【摘 要】 骨痹為五體痹之一，在風(fēng)濕病中的地位非常重要，為常見痹病。收集研究歷代醫(yī)家如婁多峰、路志正、焦樹德等論治筋痹的經(jīng)驗，結(jié)合臨床實踐，總結(jié)出筋痹的病因病機（虛、邪、瘀）和證治方案[辨證分為3候4型：邪實候（寒濕阻滯、濕熱蘊結(jié)），正虛候（肝腎虧虛），痰瘀候（痰瘀氣滯）]，臨床應(yīng)用，取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 骨痹;骨關(guān)節(jié)炎;五體痹;風(fēng)濕病（痹病）;三級痹病;證治;規(guī)范化;虛邪瘀

骨痹，病在骨，是以肢體關(guān)節(jié)沉重、僵硬、疼痛，甚則畸形強直、拘攣屈曲為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕病[1]。骨痹為五體痹之一[2]，是風(fēng)濕病的三級痹病[3-4]，在臨床上有著重要的意義。

骨痹之名始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論篇》提出骨痹多發(fā)生在冬季的發(fā)病觀點，認(rèn)識到“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”的傳變規(guī)律?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對骨痹臨床表現(xiàn)有頗多記載，如《素問·逆調(diào)論篇》中描述骨痹為“人有身寒，湯火不能熱，厚衣不能溫，然不凍栗”。對于骨痹治療，《素問·長刺節(jié)論篇》指出：“深者刺，無傷脈肉為故，其道大分小分，骨熱病已止?！睗h·華佗《中藏經(jīng)》在“論骨痹”中記載骨痹表現(xiàn)為“三焦之氣痞而不通……飲食不糟粕……不語……不充……不遂……不仁”。隋·巢元方《諸病源候論》中記載汗出入水亦可致骨痹。唐·孫思邈《千金翼方》描述骨痹癥狀為“手不能舉，腫痛而逆”。之后王燾在《外臺秘要》中描述的更為詳細(xì)。兩人在其著作中均提到“骨極”一名，其病因病機、臨床表現(xiàn)與骨痹關(guān)系密切。金·張從正《儒門事親》中記載了一個骨痹醫(yī)案，其描述癥狀為“兩胯似折，面黑如炭，前后廉痛，痿厥嗜臥”。對骨痹的臨床表現(xiàn)，歷代醫(yī)家均有不同的見解，但基本上還是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為基礎(chǔ)加以發(fā)揮和補充。

西醫(yī)學(xué)的骨關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病、強直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥、肋軟骨炎等可出現(xiàn)骨痹表現(xiàn)。

1 骨痹的病因病機

骨痹的外因為感受六淫之邪，感邪的誘因多種多樣，內(nèi)因多為肝腎虧虛。

1.1 感受外邪 風(fēng)寒濕熱等邪侵襲，留滯骨節(jié)，發(fā)為骨痹;或感受濕熱之邪，濕熱互結(jié)，發(fā)為骨痹;熱盛也可化火，或內(nèi)生熱毒，熱毒腐蝕骨節(jié)，也發(fā)骨痹。如《素問·氣穴論篇》曰：“積寒留舍，……內(nèi)為骨痹。”《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪之中人也，……內(nèi)搏于骨，則為骨痹?！?/p>

1.2 肝腎虧虛 嗜欲不節(jié)，或稟賦不足，或年老腎衰，腎精不足，肝血不足，則不能滋榮筋骨，以致筋攣骨痛、肢節(jié)失用發(fā)為骨痹;腎氣不足，邪氣有余，亦發(fā)骨痹。如《素問·逆調(diào)論篇》曰：“太陽氣衰，腎脂枯不長，……腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也，……病名曰骨痹。”《素問·四時逆從論篇》曰：“太陽有余病骨痹身重，不足病腎痹?！薄吨胁亟?jīng)》曰：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也?！彼巍堜J《雞峰普濟方》曰：“此由腎氣素盛，恣欲太過，水竭脂枯，髓不滿骨，……名曰骨痹。”明·馬蒔曰：“腎氣衰則三氣入骨，故名之曰骨痹?！?/p>

1.3 痰濁瘀血 外感濕邪，久而不去，聚濕生痰;或脾胃虛弱，痰濕內(nèi)生;或因痹久血行遲緩，瘀血由生，痰瘀搏結(jié)，經(jīng)絡(luò)氣血不得通暢，凝聚骨節(jié)而發(fā)為骨痹。元·劉宗厚言：“冷痰多成骨痹。”明·龔?fù)①t《壽世保元》曰：“瘀血濕痰，蓄于肢節(jié)之間，筋骨之會，空竅之所而作痛也?！鼻濉ち峙迩佟额愖C治裁》曰：“諸痹……氣血凝澀，久而成痹……故在骨則重而不舉?！?/p>

綜上所述，骨痹發(fā)病有外因和內(nèi)因，多因感受外邪、肝腎虧虛和痰濁瘀血而發(fā)病，但總不外“虛、邪、瘀”三類[5]。即虛為肝腎虧虛，邪為外邪侵襲，瘀為瘀血痰濁。骨痹的病位主要在骨，可涉及筋肉、關(guān)節(jié)，與腎肝脾等臟腑關(guān)系密切。其基本病機為經(jīng)脈氣血閉阻，筋骨失養(yǎng);病理特點是骨節(jié)腐蝕，筋骨攣縮。他病引起者，病位初起多在肢體、筋骨、關(guān)節(jié)，病久日深，則侵及肝腎。病有虛實，實多為寒、濕、熱、痰濁、瘀血等;虛多為肝腎虧虛。因筋骨相連，故骨痹與筋痹有時可以同見[6]。腎主骨，骨痹不已，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于腎，可發(fā)為腎痹[7]。

2 診斷要點

本病以肢體關(guān)節(jié)沉重、僵硬、疼痛、屈伸或轉(zhuǎn)動不利，甚則畸形強直、拘攣屈曲、活動不利，關(guān)節(jié)腫脹，或肢體酸脹沉重或麻木為診斷要點。

3 骨痹的辨證論治

本病辨證主要辨寒熱和虛實：寒證表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)冷痛，得熱則舒;熱證表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)紅腫熱痛，得涼則舒。實證多表現(xiàn)為肢體骨節(jié)疼痛劇烈，屈伸不利;虛證多表現(xiàn)為肢體酸脹、麻木、隱痛，甚則畸形。骨痹的治療邪實候以祛邪為主，正虛候以扶正補腎為主，痰瘀候以化瘀祛痰為主。祛邪常用散寒除濕清熱等法，扶正常用滋補肝腎等法。另外，在整個治療過程中，要注意補腎固本[1]。無論虛實均可運用針刺、推拿等綜合療法。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候4型。

3.1 邪實候

3.1.1 寒濕痹阻證 脊柱或四肢關(guān)節(jié)腫痛，疼痛固定，痛如刀割，畏風(fēng)寒或陰雨天加重，肢體酸脹沉重，屈伸不利，晝輕夜重，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白膩，脈弦緊。以肢體關(guān)節(jié)腫痛，疼痛固定，畏風(fēng)寒或陰雨天加重為本證辨證要點。

分析：此證多為感受寒濕所致。寒性凝滯收引，經(jīng)脈氣血為邪所閉，故脊柱或四肢關(guān)節(jié)疼痛，固定不移，痛如刀割，屈伸不利;濕性黏滯，故肢體酸脹沉重;夜為陰，寒濕均為陰邪，同氣相求，故畏風(fēng)寒或陰雨天加重，晝輕夜重;舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊為寒濕痹阻之象。

治法：溫經(jīng)祛寒，除濕通絡(luò)。

方藥：薏苡仁湯（《奇效良方》）加減。方中制川烏、桂枝、麻黃溫經(jīng)散寒;防風(fēng)、羌活、獨活祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò);當(dāng)歸、川芎、川牛膝養(yǎng)血活血通絡(luò)。全方共奏散寒除濕、蠲痹通絡(luò)之功。若關(guān)節(jié)腫脹或有積液者，加茯苓、澤瀉、車前草;上肢痛甚者，加桑枝、姜黃;下肢痛甚者，加松節(jié)、鉆地風(fēng);服藥后有咽干、咽痛者，加麥冬、生地黃、玄參。

若骨髓疼痛，至夜轉(zhuǎn)甚，宜抵圣散（《圣濟總錄》）。

3.1.2 濕熱蘊結(jié)證 肢體關(guān)節(jié)紅腫熱痛、沉重，關(guān)節(jié)屈伸不利，口舌黏膩，身熱不揚，汗出心煩，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。以肢體關(guān)節(jié)紅腫熱痛、沉重為本證辨證要點。

分析：本證多為外感濕熱;或內(nèi)有蘊熱，復(fù)感外邪;或風(fēng)寒濕郁而化熱所致。濕熱蘊結(jié)骨節(jié)筋脈，故肢體關(guān)節(jié)紅腫熱痛、沉重，關(guān)節(jié)屈伸不利;濕熱內(nèi)蘊，故身熱不揚;濕熱熏蒸，故汗出心煩，口苦黏膩;舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱之象。

治法：清利濕熱，通絡(luò)消腫。

方藥：四妙丸（《成方便讀》）加減。方中蒼術(shù)燥濕除痹;黃柏清下焦?jié)駸?薏苡仁健脾利濕;川牛膝活血通經(jīng)，通利關(guān)節(jié);加菝葜、木瓜利濕消腫，通經(jīng)活絡(luò)。全方共奏清利濕熱、通絡(luò)消腫之功效。

若骨極，腎熱病，則膀胱不通，大小便閉塞，顏焦枯黑，耳鳴虛熱，治宜三黃湯（《備急千金要方》）;若骨痹實熱，骨髓酸疼，宜生地黃煎（《太平圣惠方》）;若骨實極熱，耳鳴，面色焦枯、隱曲，膀胱不通，牙齒腦髓苦痛，手足酸疼，大小便閉，治宜三黃丸（《三因極一病證方論》）或玄參湯（《嚴(yán)氏濟生方》）。

3.2 正虛候 肝腎虧虛證：肢體關(guān)節(jié)僵硬、拘緊疼痛，足跟疼痛，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，自汗或盜汗，舌尖紅，苔白少津，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。以肢體關(guān)節(jié)僵硬、拘緊疼痛，足跟疼痛，腰膝酸軟為本證辨證要點。

分析：肝腎同源，肝主筋，腎主骨。肝腎虧虛，則筋骨失養(yǎng)，故肢體關(guān)節(jié)僵硬、拘緊疼痛，足跟疼痛;由于腎虛不能灌溉腰府督脈，故腰膝酸軟;肝腎陰虧，陰虛生內(nèi)熱，故見骨蒸潮熱，自汗或盜汗;舌尖紅，苔白少津，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)為肝腎虧虛之象。

治法：滋肝補腎，養(yǎng)血通絡(luò)。

方藥：獨活寄生湯（《備急千金要方》）加減。方中桑寄生、杜仲、牛膝滋補肝腎;當(dāng)歸、白芍、川芎、地黃養(yǎng)血補血，活血通絡(luò);獨活、秦艽、細(xì)辛、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò);人參、茯苓、甘草補氣扶正。全方共奏滋補肝腎、養(yǎng)血通絡(luò)之功。

若骨痹，肢節(jié)酸疼，腳脛無力，兩耳虛鳴，宜附子丸（《太平圣惠方》）;此外，地黃丸（《太平圣惠方》）亦治骨痹，宜服強骨髓，令人充健。若腎虛骨痹，面色痿黑，足冷耳鳴，四肢羸瘦，腳膝緩弱，小便滑數(shù)，宜補腎熟干地黃丸（《圣濟總錄》）;若腎虛骨痹，肌體羸瘦，腰腳酸痛，飲食無味，小便滑數(shù)，宜石斛丸（《圣濟總錄》）;若腎虛極，面腫垢黑，脊痛不能久立，氣衰發(fā)落齒槁，腰脊痛，甚則喜唾，宜鹿角丸（《嚴(yán)氏濟生方》）。

3.3 痰瘀候 痰瘀互結(jié)證：肢體關(guān)節(jié)疼痛遷延日久，痛如錐刺，固定不移，關(guān)節(jié)強直或變形，關(guān)節(jié)屈伸或轉(zhuǎn)動不利，關(guān)節(jié)腫脹，肢體頑麻，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈沉細(xì)或澀。以肢體關(guān)節(jié)疼痛遷延日久，痛如錐刺，關(guān)節(jié)腫脹，肢體頑麻為本證辨證要點。

分析：痰瘀互結(jié)，凝聚關(guān)節(jié)，故見肢體關(guān)節(jié)疼痛遷延日久，痛如錐刺，固定不移;痰瘀深入骨骱，故見關(guān)節(jié)強直或變形，關(guān)節(jié)屈伸或轉(zhuǎn)動不利;痰瘀阻于肌膚，故見關(guān)節(jié)腫脹，肢體頑麻;舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈沉細(xì)或澀為痰瘀互結(jié)之象。

治法：化瘀祛痰，活血通絡(luò)。

方藥：當(dāng)歸沒藥丸（《婦人大全良方》）合指迷茯苓丸（《證治準(zhǔn)繩》加減。方中制乳香、制沒藥、桃仁、紅花活血化瘀;半夏、芥子化痰散結(jié);當(dāng)歸活血補血，配合川芎、枳殼、桂枝理氣通絡(luò)。全方共奏化瘀祛痰、活血通絡(luò)之功。

4 病案舉例

患者，女，57歲，1992年6月26日初診。以腰痛3年，加重2個月為主訴。患者1989年不明原因出現(xiàn)腰時冷痛酸困，得熱舒，旬日減。2個月前在鍛煉身體時，突然聽到腰部輕微響聲隨見腰酸困痛，腰部如折，雙股肌肉困痛（下肢不麻木），經(jīng)治月余無效?，F(xiàn)腰痛連及雙胯，局部酸困涼痛，如折如挫，臥則舒，行立則甚。舌質(zhì)淡暗，苔心稍黃燥，脈弦。直腿抬高試驗弱陽性。X線片示腰椎骨質(zhì)增生，余不明顯。西醫(yī)診斷：腰椎骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：骨痹（肝腎虧虛，氣滯血瘀）。治宜滋補肝腎，理氣活血。處方：熟地黃30 g、桑寄生30 g、獨活30 g、木瓜15 g、香附30 g、小茴香3 g、甘草6 g。3劑，水煎服。

1992年6月29日二診，患者首服腰痛減，3劑痛若失。加千年健20 g，6劑繼服。

1992年10月7日三診，藥完病除。隨訪3個月，未發(fā)作。

按語：本案西醫(yī)診斷為腰椎骨關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)屬骨痹，為正虛候肝腎虧虛證，兼有氣滯血瘀。本案患者57歲，且素有腰痛，“悠悠戚戚，屢發(fā)不已”，故正虛以肝腎虧虛為主，局部閃扭所傷，腰痛如折，故局部兼有氣滯血瘀。因而治療以滋補肝腎為主，兼以理氣活血。方中桑寄生、熟地黃滋補肝腎;香附、小茴香調(diào)氣理血止痛;獨活、木瓜通絡(luò)和絡(luò)、柔筋止痛，又可祛外邪?？傊痉阶萄a肝腎為主扶正補虛（肝腎虧虛），同時理氣活血以祛郁（瘀），兼顧祛邪（風(fēng)寒濕之邪），根據(jù)虛邪瘀病因病機制定本方。由于方藥對證，故數(shù)劑即愈[8]。

5 骨痹的預(yù)防與護(hù)理

避風(fēng)寒濕，注意防止感冒。合理營養(yǎng)，經(jīng)常食用骨頭湯等血肉有情之品。情志樂觀，切勿悲觀失望，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對于濕熱蘊結(jié)證的骨痹患者，關(guān)節(jié)腫痛明顯時應(yīng)輔以外治貼敷法;注意包扎不宜太緊，以免影響血脈運行。對于風(fēng)寒濕痹證患者要注意保暖，勿使用涼水，尤其在寒冷季節(jié)更應(yīng)注意。對于行動困難的患者應(yīng)給予拐杖、推車等輔助活動工具?；颊咝袆訒r要有人看護(hù)，以防摔傷。避免過度使用關(guān)節(jié)，科學(xué)鍛煉，動靜結(jié)合。病情尚未穩(wěn)定時不能絕對臥床休息，每天要活動病變關(guān)節(jié);可以臥位或坐位，使病變關(guān)節(jié)得到鍛煉[9]。

6 骨痹的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

風(fēng)寒濕痹初起為實證，以寒濕為主。病久施治不當(dāng)，外邪郁而化熱，形成寒熱錯雜之證;濕熱蘊結(jié)日久耗傷陰液，形成氣陰兩虛之證;若失治、誤治也可以轉(zhuǎn)化為內(nèi)生熱毒或重復(fù)感受熱毒而發(fā)展為熱毒熾盛。本病初期，若能及時正確治療，預(yù)后較好;若痰瘀互結(jié)，病久不愈，邪入骨骱，預(yù)后較差。骨痹如果遷延不已是可以發(fā)展為腎痹的。

7 結(jié) 語

骨痹是按五體組織分類的痹病，為五體痹之一。是由于正氣不足，六淫之邪侵犯筋骨關(guān)節(jié)，閉塞經(jīng)絡(luò)氣血，出現(xiàn)以肢體沉重，關(guān)節(jié)腫痛，甚者關(guān)節(jié)拘攣屈曲，或強直畸形為主要臨床表現(xiàn)的病癥。四季均可發(fā)病。西醫(yī)學(xué)的骨關(guān)節(jié)疾病、大骨節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥、氟骨癥等疾病出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)者，可參照本病診斷。骨痹的病位主要在骨、關(guān)節(jié)，與腎肝脾等臟腑關(guān)系密切。其發(fā)病原因不外“虛邪瘀”三類。主要病機為經(jīng)脈氣血痹阻，筋骨失養(yǎng)。本病治療以“虛邪瘀”為綱進(jìn)行辨證，正虛候治宜滋補肝腎，兼以通絡(luò);邪實候以祛邪為主，治宜散寒祛濕、清熱利濕;痰瘀候宜活血化瘀、化痰通絡(luò)等。本病初起多為實證，以感受外邪為主，其中又以感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪多見。早期若積極治療，預(yù)后較好;若病久筋脈失濡，功能受限，預(yù)后較差。因此，骨痹應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確辨證，對癥用藥，盡快控制病情，提高患者生活質(zhì)量。

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收稿日期：2020-08-28;修回日期：2020-09-20