應(yīng)用婁多峰教授“虛邪瘀”理論對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分期辨證論治

紀(jì)麗 李云龍 王頌歌 婁玉鈐 李滿意

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎整體病程是不斷發(fā)展變化的，不同階段都有其特殊性。婁多峰教授長期從事骨科臨床與教學(xué)，結(jié)合多年診治風(fēng)濕病的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)提出獨(dú)具特色的“虛邪瘀”辨證體系，認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎每個(gè)時(shí)期都有“虛、邪、瘀”的偏重，早期邪實(shí)多見，以祛邪為主;中期正虛邪實(shí)以血瘀為重，以化瘀為主;晚期正虛多見，以扶正為主。分期辨證對疾病的整個(gè)發(fā)展階段都有極具針對性的治療方案，療效也更為明顯。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;虛邪瘀;病機(jī);分期辨證;風(fēng)寒濕;氣血;虛實(shí);婁多峰

婁多峰教授系全國首批名老中醫(yī)藥專家學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、中華中醫(yī)藥學(xué)會終身理事、中華中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病分會顧問，曾任河南中醫(yī)學(xué)院骨傷專業(yè)主任、河南中醫(yī)學(xué)院類風(fēng)濕病研究所所長，享受國務(wù)院特殊津貼，被收入英國劍橋國際名人傳記中心編撰的《國際名人傳記詞典》。婁多峰教授率先總結(jié)出風(fēng)濕病的中醫(yī)辨證分型，并首創(chuàng)了一套獨(dú)特的“虛邪瘀”理論體系、用藥規(guī)律，為無數(shù)患者解除病痛。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病[1]。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，有“頑痹”“尪痹”“歷節(jié)病”等稱謂。婁多峰認(rèn)為，RA無論病情怎樣發(fā)展都離不開“虛邪瘀”基本病機(jī)[2]。在RA發(fā)展過程中，早、中、晚不同時(shí)期都有其不同的病機(jī)特點(diǎn)，針對病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行治療可以達(dá)到事半功倍的效果。筆者現(xiàn)將運(yùn)用婁多峰教授“虛邪瘀”理論治療RA的心得闡述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 歷代醫(yī)家對RA病因病機(jī)的論述 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”平素生活調(diào)攝不慎、年老體虛或者女性經(jīng)孕胎產(chǎn)均會造成正氣不足，易受風(fēng)寒濕邪氣侵襲發(fā)病[3]。正虛易感外邪，邪不去則正不安，邪氣留滯機(jī)體，致氣機(jī)失調(diào)，氣機(jī)運(yùn)行不暢則致血瘀互結(jié)[4]。《素問·痹論篇》曰：“痹在于脈則血凝而不流?！薄端貑枴の迮K生成篇》曰：“血凝于膚者為痹?！薄端貑枴て饺藲庀笳撈吩唬骸懊}澀曰痹?！鼻濉ね跚迦卧凇夺t(yī)林改錯(cuò)》中提出：“瘀血致痹說。”可見，“虛、邪、瘀”三者皆是導(dǎo)致痹證的原因。

1.2 婁多峰教授對RA病因病機(jī)的論述 婁多峰教授認(rèn)為，在RA發(fā)展變化的過程中，虛、邪、瘀三者是可以互為根本，相互轉(zhuǎn)化的。RA多因虛而病，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪氣侵襲，邪氣充斥經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，易生瘀血。瘀久化熱，煉液為痰，最終形成痰瘀。瘀使人體氣機(jī)失調(diào)，新血不生，肢體失養(yǎng)，體質(zhì)更虛。由此往返，病象叢生，纏綿難愈，形成頑疾。

2 RA的病程進(jìn)展

2.1 早期在表，以邪實(shí)為主 RA初期風(fēng)寒濕邪氣侵襲機(jī)體，風(fēng)為百病之長，侵襲腠理肌膚，擾亂氣血經(jīng)脈運(yùn)行，氣機(jī)失調(diào)，氣血不通，不通則痛。寒為陰邪，易傷陽氣，陽氣本具有溫養(yǎng)組織器官、維持生理功能和固衛(wèi)體表的作用，并充盈于周身?！豆茏印ば蝿萁狻吩唬骸按赫?，陽氣始上，故萬物生?！焙斑^盛，陽氣反為陰邪所害，使周身之氣運(yùn)化失常，氣血不通，經(jīng)脈失養(yǎng)。寒性凝滯、收引，易使氣、血、津液凝結(jié)，經(jīng)脈受阻不通，陽氣本有溫煦推動之力，但因陽氣受損，推動無力，加之寒邪傷表，腠理閉塞，血脈攣縮，經(jīng)脈拘急，加重氣、血、經(jīng)脈不通之象，故不通則痛[5]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“熱則行，冷則凝，溫通經(jīng)絡(luò)，氣血暢通，通則愈也?！睗駷橹貪嶂埃讚p陽氣，其性黏滯，腎陽受損，無以利水化濕。脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，使水濕內(nèi)停?！端貑枴ちo(jì)大論篇》說：“濕勝則濡泄，甚則水閉浮腫。”因濕性重濁黏膩，留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，經(jīng)脈不暢，不通則痛。即便身體強(qiáng)壯之人長期在嚴(yán)酷的環(huán)境下，感受風(fēng)寒濕邪仍易誘發(fā)RA。

2.2 中期由表入里，正虛邪勝，虛實(shí)夾雜，兼有瘀阻 邪氣侵襲人體后，人體正氣與其相互作用，外邪久攻形自弱，疾病發(fā)展的過程亦是正邪相互博弈的過程。在正邪斗爭之中，正氣耗損，衛(wèi)外不固，疾病由表入里?！鹅`樞·五變》曰：“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)。”“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄靶」侨跞庹?，善病寒熱?！薄按掷矶獠粓?jiān)者，善病痹?！奔膊≈衅谡龤獠蛔悖瑹o力驅(qū)邪外出，邪氣深入，本虛標(biāo)實(shí)。本虛兼內(nèi)生水濕停滯、痰飲不化、瘀血痹阻，故虛實(shí)錯(cuò)雜。

2.3 晚期在里，以正虛為主 患病日久，正氣難復(fù)，致使疾病處于纏綿難愈的狀態(tài)，并由急性轉(zhuǎn)為慢性。RA可致關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞。肝主筋藏血，腎主骨生髓，筋骨破壞，肝腎漸虧?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》云：“肝……其充在筋，以氣生血?！蹦I為先天之本，腎藏精，氣血靠先天之精、氣來生長滋養(yǎng)，所以肝腎虧虛導(dǎo)致氣血虧虛[6]。氣血是構(gòu)成和維持人體生命活動的基本物質(zhì)。氣血虧虛不能濡養(yǎng)筋骨關(guān)節(jié)，不榮則痛。RA為慢性病，病程久，久病入絡(luò)，痼病必瘀。唐容川《血證論》曰：“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻塞氣機(jī)?！睔鈾C(jī)不暢，日久導(dǎo)致正氣虧虛，陰陽俱損，甚至累及五臟六腑。所以RA后期往往肝腎虧虛明顯，甚至還可累及多器官、多系統(tǒng)，引起系統(tǒng)性病變，如間質(zhì)性肺炎、胸膜炎、眼部疾病等。疾病晚期，久病多思，思久傷脾，脾主運(yùn)化、升清，為后天之本，氣血生化之源。《素問·奇病論篇》說：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣?！卑盐盏乃染⑸⒉嫉饺頎I養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、筋骨皮毛，所以脾氣機(jī)失常，全身不能得到濡養(yǎng)，從而氣血經(jīng)脈不榮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬、麻木，甚則屈伸不利。

3 分期辨證治療

3.1 辨證論治 根據(jù)婁多峰教授“虛邪瘀”理論將本病分為早期邪實(shí)、血瘀為主，中期虛實(shí)夾雜，晚期本虛為主的病機(jī)特點(diǎn)，在疾病的不同分期指導(dǎo)用藥。早期祛邪，中期祛邪扶正，晚期扶正為主。治療以祛邪、化瘀、扶正為主，分析邪正主次、風(fēng)寒濕相互轉(zhuǎn)化，辨證治療。婁多峰教授根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，早期“邪實(shí)”主要為濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、瘀血痹阻證，中期“虛實(shí)夾雜”常見虛熱證，晚期“正虛”多為肝腎虧虛證、氣血虧虛證[7]。

3.1.1 濕熱痹阻證 癥見肢體關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、重著，觸之灼熱或有熱感，口渴不欲飲，身熱;舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治宜清熱利濕，活血通絡(luò)。婁多峰教授經(jīng)驗(yàn)方清痹湯，藥用忍冬藤60 g、敗醬草30 g、土茯苓21 g、絡(luò)石藤18 g、丹參20 g、醋香附15 g、青風(fēng)藤30 g、老鸛草30 g。

3.1.2 寒濕痹阻證 癥見肢體關(guān)節(jié)冷痛、重著，痛有定處，屈伸不利，畏寒肢冷，遇寒痛增，得熱痛減;舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈弦緊或沉緊。治宜祛濕散寒，通絡(luò)止痛。婁多峰教授經(jīng)驗(yàn)方頑痹寒痛飲，藥用桂枝15 g、制川烏9 g、制草烏9 g、獨(dú)活30 g、老鸛草30 g、絡(luò)石藤30 g、黃芪30 g、當(dāng)歸20 g、丹參30 g、雞血藤30 g、醋元胡20 g、甘草10 g。

3.1.3 瘀血痹阻證 癥見關(guān)節(jié)腫痛變形，痛處固定，以刺痛為主，局部皮膚色暗，面色黧黑，口唇色紫暗;舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔白，脈弦澀。治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛。婁多峰教授經(jīng)驗(yàn)方化瘀通痹湯，藥用當(dāng)歸18 g、丹參30 g、雞血藤21 g、制乳香9 g、制沒藥9 g、醋元胡12 g、醋香附12 g、透骨草30 g。

3.1.4 虛熱證 癥見四肢關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛，局部熱感，發(fā)熱或低熱不退，顴紅，乏力，盜汗，鼻干咽燥，口苦，口干欲飲;舌紅少津，無苔或薄黃苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰清熱，通經(jīng)活絡(luò)。婁多峰教授經(jīng)驗(yàn)方歷節(jié)清飲，藥用忍冬藤60 g、嫩桑枝30 g、晚蠶砂30 g、山梔子12 g、土茯苓30 g、綿萆薢30 g、丹參30 g、防己15 g、青風(fēng)藤30 g、醋香附20 g、地黃20 g、石斛20 g、知母20 g、黃芪30 g。

3.1.5 肝腎虧虛證 癥見四肢關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛，甚則變形，功能活動受限，伴頭暈眼花、耳鳴，腰膝酸軟、失眠多夢;舌質(zhì)紅，苔少或薄黃苔，脈細(xì)。治宜滋補(bǔ)肝腎，通經(jīng)活絡(luò)。經(jīng)典方獨(dú)活寄生湯，藥用獨(dú)活30 g、防風(fēng)9 g、秦艽12 g、肉桂15 g、細(xì)辛3 g、桑寄生30 g、牛膝30 g、杜仲15 g、當(dāng)歸18 g、芍藥20 g、干地黃18 g、川芎15 g、人參6 g、茯苓30 g、甘草6 g。

3.1.6 氣血虧虛證 癥見四肢關(guān)節(jié)疼痛，僵硬，變形，肌肉萎縮，筋脈拘急，四肢發(fā)麻，神疲乏力，氣短懶言，面色淡白或萎黃，唇甲色淡，心悸;舌淡，苔薄，脈弱無力。治宜益氣養(yǎng)血，通絡(luò)蠲痹。婁多峰教授經(jīng)驗(yàn)方黃芪桂枝青藤湯，藥用黃芪60 g、桂枝15 g、白芍30 g、青風(fēng)藤30 g、雞血藤30 g、炙甘草6 g、生姜5片、大棗5枚。

婁多峰教授認(rèn)為，治病要有整體觀念，辨證論治，不應(yīng)客于局部關(guān)節(jié)，而忽略了整體的虛邪瘀。并且RA屬于慢性病，中醫(yī)從根本上治療，需長期服藥調(diào)理。所以婁多峰教授要求選方用藥一定要遵循3個(gè)原則：一是安全有效，二是便宜，三是易于服用。如中藥湯劑中常用丹參，因?yàn)榈⒖诟泻?，而且丹參一味藥相?dāng)于用了四物湯;補(bǔ)氣常用黃芪、太子參，而不用西洋參，因?yàn)槲餮髤⑾啾戎聝r(jià)格偏高;并且婁多峰教授多用薏苡仁、山藥等藥食同源藥物，既可祛濕、養(yǎng)陰，又可健脾。對于家庭困難的患者，婁多峰教授常告訴患者一些便宜有效的方法，比如用茄子栝煎煮外洗可消腫，泡手腳時(shí)加些醋可緩解骨質(zhì)增生引起的疼痛，平時(shí)多食紅豆薏米粥可健脾消腫等。他認(rèn)為“以人為本，重視治人”是中醫(yī)的基本思想。

3.2 根據(jù)病情的不同階段進(jìn)行護(hù)理

3.2.1 早期護(hù)理 早期“邪實(shí)”為主，主要感受風(fēng)寒濕邪氣發(fā)病，所以治療過程中應(yīng)注意避風(fēng)寒濕，衣被勤洗勤曬，忌在風(fēng)口處休息，或者洗冷水澡，不可席地而坐或席地而睡，平時(shí)洗漱用溫水，并且要及時(shí)擦干雙手，適時(shí)添衣保暖。疾病發(fā)展初期往往是急性活動期，癥狀比較明顯，此時(shí)應(yīng)減少活動，避免刺激關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜炎等加重。

3.2.2 中期護(hù)理 中期“虛實(shí)夾雜”，除了避風(fēng)寒濕外，注意適當(dāng)功能鍛煉，清淡營養(yǎng)飲食，學(xué)會自我調(diào)節(jié)情志，保持心情舒暢，積極樂觀地面對生活。

3.2.3 晚期護(hù)理 晚期“正虛”，有肝腎虧虛、氣血虧虛，肝藏血主筋，腎藏精主骨生髓，筋骨之病多累及肝腎，致肝腎虧虛。久病多思，思慮傷脾，脾為氣血生化之源，遂易出現(xiàn)氣血虧虛。腎為先天之本，脾為后天之本，腎脾俱損，氣血虧虛更甚，各關(guān)節(jié)得不到氣血滋養(yǎng)，不榮則痛，所以疾病后期以扶正補(bǔ)虛為主，固護(hù)正氣，可飲食調(diào)護(hù)，加強(qiáng)肝腎、脾胃之氣，增益氣血生化之源。亦可堅(jiān)持鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，如打太極拳、散步，但應(yīng)注意不要?jiǎng)诶?，循序漸進(jìn)，持之以恒。

4 小 結(jié)

RA病因復(fù)雜，證候多樣，平素常見的主要以臟腑、八綱、衛(wèi)氣營血、病因辨證，都不是很全面。婁多峰教授認(rèn)為，盡管RA病情復(fù)雜，但整體來看都離不開“虛邪瘀”這一病機(jī)變化的規(guī)律。以婁多峰教授學(xué)術(shù)思想將RA按疾病發(fā)展的不同階段對“虛、邪、瘀”側(cè)重的不同進(jìn)行分期辨證，包容性更強(qiáng)。臨床治療RA時(shí)一定要透過現(xiàn)象看本質(zhì)，疾病都有基本的病機(jī)，針對病機(jī)治療是治本。在辨證明確的基礎(chǔ)上可用足藥量，提高療效，緩解癥狀。

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收稿日期：2020-05-20;修回日期：2020-06-15