醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度研究

王宏 丁義娟 薛冰

【摘要】我國(guó)的人口結(jié)構(gòu)在改革開(kāi)放以來(lái)的40多年間發(fā)生了巨大的變化，步入了人口高度老齡化的階段。老齡人口不斷增加，老人自身的養(yǎng)老壓力不斷攀升的同時(shí)，也給社會(huì)其他群體帶來(lái)了的贍養(yǎng)壓力?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”是區(qū)別于傳統(tǒng)的單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務(wù)，它是一種將醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生、養(yǎng)老融為一體的新型養(yǎng)老服務(wù)模式。解決醫(yī)療是與養(yǎng)老、事業(yè)與產(chǎn)業(yè)、服務(wù)與保障發(fā)展不平衡不充分問(wèn)題的重要突破口。

【關(guān)鍵詞】人口老齡化，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，對(duì)策建議

20世紀(jì)20年代以來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家和一些發(fā)展中國(guó)家相繼向人口老齡化階段過(guò)渡。人口老齡化是指老年人口在總?cè)丝谥兴嫉谋壤粩嘣黾?，社?huì)人口結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)老年?duì)顟B(tài)。按照聯(lián)合國(guó)《人口老齡化及其社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)果》確定的劃分標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)60歲以上老年人口占人口總數(shù)的10%，或65歲以上老年人口占總?cè)丝诘?%，則表明這個(gè)國(guó)家或地區(qū)步入了人口老齡化階段。我國(guó)的人口結(jié)構(gòu)在改革開(kāi)放以來(lái)的40多年間發(fā)生了巨大的變化。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示截至2019年末，我國(guó)60周歲及以上人口達(dá)到25388萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?8.1%，其中65周歲及以上人口17603萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?2.6%。美國(guó)于2019年發(fā)布的“彭博夕陽(yáng)指數(shù)”顯示，中國(guó)在全球的人口老險(xiǎn)化風(fēng)險(xiǎn)最嚴(yán)重國(guó)家的排名中位列第五。中國(guó)平均為3.5名勞動(dòng)人口承擔(dān)1位老人，低于傳統(tǒng)計(jì)算方式的7.3倍。這表明我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入了人口老齡化階段。

一、我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要模式

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的含義

黨的十九大報(bào)告中明確提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要組成部分?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”是在人口老齡化的時(shí)代背景下提出的，對(duì)傳統(tǒng)的純粹為老年人提供基本物質(zhì)生活需要的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行拓展和延伸的一種新模式。“醫(yī)”是工具和手段，而“養(yǎng)”才是重點(diǎn)和根本。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合旨在強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老與醫(yī)療資源的相結(jié)合，有效地實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源利用的最大化?！搬t(yī)”具體的內(nèi)容醫(yī)療服務(wù)、健康檢查與咨詢服務(wù)、疾病診斷服務(wù)，以及護(hù)理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)和臨終關(guān)懷等，“養(yǎng)”包括日常生活照顧、文化活動(dòng)、精神關(guān)愛(ài)等?！搬t(yī)療+養(yǎng)老”體化的服務(wù)發(fā)展模式，將醫(yī)療、養(yǎng)老，養(yǎng)生、康復(fù)等為集為一體，并且將醫(yī)療放在首要位置，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)有養(yǎng)老，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有醫(yī)療。”

2016年6月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合民政部發(fā)布了《關(guān)于確定第一批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位的通知》，確定了以北京市東城區(qū)等50個(gè)市（區(qū)）作為第一批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位。2018年11月28日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議部署進(jìn)一步發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)、推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，提高老有所養(yǎng)質(zhì)量。2019年2月，國(guó)家發(fā)展改革委會(huì)同民政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《城企聯(lián)動(dòng)普惠養(yǎng)老專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》，同時(shí)宣布將快速、持續(xù)推進(jìn)“城企聯(lián)動(dòng)普惠養(yǎng)老專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)”，計(jì)劃到2022年形成支持社會(huì)力量發(fā)展普惠養(yǎng)老的有效合作新模式。為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，2019年11月23日中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了《國(guó)家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長(zhǎng)期規(guī)劃》將應(yīng)對(duì)老齡化上升為國(guó)家戰(zhàn)略。《規(guī)劃》指出：健全以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機(jī)結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，多渠道、多領(lǐng)域擴(kuò)大適老產(chǎn)品和服務(wù)供給，提升產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量。

（二）我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的三種模式

1.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)室、醫(yī)療診所或引進(jìn)附近的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。如天津市在津南區(qū)天同醫(yī)養(yǎng)院里設(shè)立了醫(yī)療、療養(yǎng)和娛樂(lè)3個(gè)功能區(qū)。其中為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的天同醫(yī)院是醫(yī)療功能服務(wù)區(qū)，醫(yī)院里設(shè)置了100張床位，有一批應(yīng)對(duì)老年病經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，為老年患者提供專(zhuān)業(yè)的疾病診治和保健服務(wù)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老中心即有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立養(yǎng)老病區(qū)或中心，設(shè)置老年病科或養(yǎng)老病床，開(kāi)展治療、康復(fù)、養(yǎng)生、保健、生活護(hù)理和臨終關(guān)懷等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。安徽合肥市一院設(shè)置了集醫(yī)療、護(hù)理、保健、康復(fù)、養(yǎng)老和臨終關(guān)懷“六位一體”的老年科，探索了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”和“全程托護(hù)”新型老年患者住院管理模式。

3.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作在醫(yī)療資源比較充?；騾^(qū)域網(wǎng)絡(luò)比較發(fā)達(dá)的區(qū)域，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以采取與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的方式，明確各自養(yǎng)老和醫(yī)療責(zé)任，當(dāng)突發(fā)疾病出現(xiàn)時(shí)，機(jī)構(gòu)內(nèi)的老年人就可以享用合作醫(yī)院為其開(kāi)辟的綠色就診通道。醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士定期到合作的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為患病老年人進(jìn)行疾病治療和身體健康檢查。

二、保定市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的現(xiàn)狀

保定市已進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展期，2020年，全市老年人口將達(dá)到219萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?0.5%（含雄安新區(qū)，不含定州），老年人口總數(shù)位居全省第一。2016年保定市被確定為全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作試點(diǎn)市，并結(jié)合保定市情積極探索養(yǎng)老服務(wù)模式。

（一）探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)融合、合作、入住、零距離服務(wù)四種模式，成立了中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)盟體和老年病醫(yī)養(yǎng)聯(lián)盟體。目前，全市有59家醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行了簽約服務(wù)，25家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全市93家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中有78家能夠?yàn)槿胱±夏耆颂峁┽t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)覆蓋率達(dá)83.9%。

（二）社會(huì)資本開(kāi)辦醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)社會(huì)資本開(kāi)辦康復(fù)醫(yī)院、老年病醫(yī)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。保定市慈航老年公寓和保定泰和康復(fù)醫(yī)院醫(yī)療養(yǎng)老融合信息化服務(wù)平臺(tái)被民政部批準(zhǔn)為信息惠民工程試點(diǎn)。

（三）現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)辦養(yǎng)老服務(wù)。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)老年人生活特點(diǎn)和老年健康需求，開(kāi)設(shè)老年病科，配置相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，做好老年慢病防治和康復(fù)護(hù)理。競(jìng)秀區(qū)醫(yī)院和康壽園養(yǎng)老公寓被省衛(wèi)計(jì)委和省民政廳確定為我省第一批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位。保定市中醫(yī)院與華中房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司合作，共建“淶源白石山溫泉小鎮(zhèn)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范區(qū)，將被打造成河北省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合亮點(diǎn)工程。此外，還重點(diǎn)建設(shè)了一批鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合上形成了多種模式共同發(fā)展的局面。

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中開(kāi)設(shè)門(mén)診部、衛(wèi)生室、護(hù)理站等醫(yī)療延伸點(diǎn)。促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老和醫(yī)療的“無(wú)縫對(duì)接”。

三、保定市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作發(fā)展中存在的問(wèn)題

（一）服務(wù)收費(fèi)較高，醫(yī)療服務(wù)不健全

普通的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)較低，屬于社會(huì)福利性機(jī)構(gòu)，利潤(rùn)很小，主要靠政府補(bǔ)助?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)，定位較高，針對(duì)高增客戶，收費(fèi)較高。對(duì)大多數(shù)普通收入的失能、半失能老人來(lái)說(shuō)是經(jīng)濟(jì)方面無(wú)法承受。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的初衷是好的，整合了養(yǎng)老與醫(yī)療資源使其能夠更有效利用，但個(gè)人比重負(fù)擔(dān)過(guò)重，并沒(méi)有減輕老人及家庭的養(yǎng)老與醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這是由我國(guó)的現(xiàn)行政策所決定，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)對(duì)老年人提供的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)由個(gè)人的醫(yī)保來(lái)報(bào)銷(xiāo)，但是對(duì)老年人的長(zhǎng)期照護(hù)的費(fèi)用只能由個(gè)人承擔(dān)，由此可見(jiàn)缺乏有效的長(zhǎng)期補(bǔ)償機(jī)制。

（二）政府多頭管理，責(zé)任無(wú)法明晰

普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)歸民政部門(mén)審批和管理，而“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的機(jī)構(gòu)按現(xiàn)行的管理體制，涉及民政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)健委等部門(mén)。部門(mén)交叉管理，由于各部門(mén)對(duì)政策的認(rèn)識(shí)、落實(shí)方面很難做到一致，部門(mén)之間的職責(zé)界定模糊，從而形成了“多頭不管”的局面。特別是涉及資金的籌集情況，普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)單一地靠政府補(bǔ)助無(wú)法實(shí)現(xiàn)真正的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，而高端的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用較高，患病的老人在經(jīng)濟(jì)方面也無(wú)法承受。這樣就對(duì)政府提出更高的要求。

（三）專(zhuān)業(yè)人才不足，流失率較高

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”對(duì)從業(yè)人員要求較高，既要具備醫(yī)療技術(shù)又要掌握養(yǎng)老護(hù)理方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，勞動(dòng)強(qiáng)度大，工資待遇和社會(huì)地位較低，對(duì)個(gè)人的職業(yè)發(fā)展有較大影響，因此養(yǎng)老服務(wù)工作對(duì)年輕人的吸引力不足。目前大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員并不具備專(zhuān)業(yè)的護(hù)理知識(shí)，流動(dòng)性也比較大，嚴(yán)重影響了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的持續(xù)發(fā)展。

四、推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的幾點(diǎn)建議

（一）建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

建立有效的長(zhǎng)期費(fèi)用償付機(jī)制可以減輕老年人及其家屬的長(zhǎng)期照護(hù)老年人的養(yǎng)老與醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照我國(guó)的醫(yī)保政策觀定，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中的老人病情如果沒(méi)有嚴(yán)重到去醫(yī)院看病則無(wú)法享用費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，而失能、半失能老人，尤其是有慢性病的失能，半失能老人有著長(zhǎng)期的照護(hù)、健康監(jiān)控與預(yù)防以及治療疾病的花銷(xiāo)，這對(duì)家庭而言毫無(wú)疑問(wèn)是沉重的負(fù)擔(dān)。因此針對(duì)失能、半失能老人建立一個(gè)長(zhǎng)期費(fèi)用補(bǔ)償制度的是至關(guān)重要的。

目前我國(guó)缺乏此類(lèi)養(yǎng)老保險(xiǎn)，無(wú)法滿足老年人多元化的養(yǎng)老需求，可見(jiàn)緩解長(zhǎng)期護(hù)理壓力的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是我們的重要選擇。以青島為例，該市從2006年起在退休人員中推行老年醫(yī)療護(hù)理政策，2012年正式在醫(yī)療保險(xiǎn)體系下引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為“子保險(xiǎn)”，以醫(yī)療照護(hù)為主要目標(biāo)，從醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)移部分資金用于長(zhǎng)期護(hù)理支出，側(cè)重解決失能半失能老人“病有所護(hù)”問(wèn)題。2015年，青島長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋，保障人群達(dá)810萬(wàn)人，累計(jì)有4萬(wàn)多人享受到護(hù)理待遇，支付資金超過(guò)10億元。此外，南通、長(zhǎng)春、上海等地也進(jìn)行了不同形式的探索。由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)相比有差異，一方面在國(guó)家層面，應(yīng)獨(dú)立建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，設(shè)立獨(dú)立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金，通過(guò)個(gè)人、企業(yè)、國(guó)家和社會(huì)籌資，并配合上社會(huì)福利金、社會(huì)捐贈(zèng)等資金融資渠。專(zhuān)有制度與基金的建立，有利于保障長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的長(zhǎng)期性，也是對(duì)老年人護(hù)理長(zhǎng)期性的保障。另一方面，可以完善養(yǎng)老長(zhǎng)期護(hù)理方面的商業(yè)健康保險(xiǎn)，使老年人的選擇多元化，養(yǎng)老保障多層次化。

（二）建立健康評(píng)估機(jī)制，為老年人供不同級(jí)別的護(hù)理服務(wù)。

由于失能老人的失能原因不同，疾病和傷殘需要區(qū)分，不同疾病需要區(qū)分，不同失能程度也需要區(qū)分。因此可以借鑒國(guó)外的護(hù)理等級(jí)劃分別度，如美國(guó)通過(guò)對(duì)患者的不同護(hù)理需要進(jìn)行評(píng)估將患者進(jìn)行護(hù)理等級(jí)劃分，給予其相應(yīng)級(jí)別的護(hù)理服務(wù)，加拿大根據(jù)老年人自理能方和病情輕重將老年人分為3級(jí)，分別提供生活方面、心理方面，心理疾病方面和康復(fù)等不同方面的護(hù)理及娛樂(lè)服務(wù)，日本將患者的生活自由度分為1、2、3、4四級(jí)，將需觀察的程度分為A、B、C三度其將這兩方面組合成12級(jí)，分別給予不同的護(hù)理措施。建立一定的評(píng)估機(jī)制并制定不同層次的護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，可以更好的給老年人提供不同的護(hù)理需要。可以借鑒國(guó)外建立護(hù)理等級(jí)劃分的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者自理能力和病情輕重，將對(duì)他們提供的生活、疾病護(hù)理或人文關(guān)懷等不同方面分別管理，分級(jí)提供服務(wù)。

（三）建立優(yōu)惠政策吸引醫(yī)學(xué)生到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)就業(yè)

由于在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就業(yè)讓醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生看不到好的職業(yè)發(fā)展前景，因而國(guó)家可以制定一定的職業(yè)培訓(xùn)與晉升機(jī)制，使其能夠感受到價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，又能看到進(jìn)步和上升的空間。比如定期向大醫(yī)院進(jìn)修，參與在職培訓(xùn)，工作滿一定年限可以將工作調(diào)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)等指施。同時(shí)，可以通過(guò)減免學(xué)費(fèi)、定向培養(yǎng)等措施，定向的為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)輸入人才。

（四）建立統(tǒng)一、有效的行政管理機(jī)制

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及政府部門(mén)廣，動(dòng)用資源多，建立統(tǒng)一有效的管理部門(mén)或協(xié)調(diào)視，對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有效實(shí)行十分重要。政府應(yīng)首先明確是新建立一個(gè)管理部門(mén)，還是由哪幾個(gè)部門(mén)起牽頭作用，還是由各部門(mén)出人組建協(xié)作單位，要明確資源調(diào)配的權(quán)力由誰(shuí)來(lái)支配、協(xié)調(diào)。其次，要制定出更詳細(xì)的細(xì)則，明確每個(gè)部門(mén)的職責(zé)范圍，政府應(yīng)重視自身在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展過(guò)程中的主導(dǎo)作用，并在執(zhí)行過(guò)程中及時(shí)了解政策實(shí)施情況，建立考核標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)養(yǎng)給合工作落實(shí)到位。

參考文獻(xiàn)：

[1]國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：2019年末，我國(guó)老年人口達(dá)到2.54億人，https：//www.sohu.com/a/368415282_99914229.

[2]《國(guó)家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長(zhǎng)期規(guī)劃》中共中央、國(guó)務(wù)院，2019-11-23.

[3]黃佳豪，孟昉.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2014（6）.

[4]孫東雅.建立完善中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的思考[N].中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)，2017-10-29.

基金項(xiàng)目：

2019年度河北省黨?？蒲邢到y(tǒng)項(xiàng)目。