視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的病、因、證、治思維模式

李欣，莊曾淵，柏梅

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是導致嚴重視力障礙的視網(wǎng)膜血管病變，黃斑水腫（macular edema，ME）是視網(wǎng)膜靜脈阻塞最常見的并發(fā)癥，也是引起視力障礙的主要原因[1]。消除視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫（RVO-ME）是治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞保護視力的重要目標。當前西醫(yī)治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫以抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）為首選藥物，治療失敗或應(yīng)答不足考慮糖皮質(zhì)激素和/或格柵激光光斑[2]，臨床療效仍欠滿意。中醫(yī)、中西醫(yī)治療此病以抗VEGF 藥物聯(lián)合中藥為主，在遠期減輕患者黃斑水腫、減少抗VEGF 藥物玻璃體腔注射次數(shù)方面有較好療效。如何使中醫(yī)辨證、用藥恰當，治療更精準，運用好中醫(yī)診療思維模式是非常關(guān)鍵的。

1 RVO-ME 中西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)狀

視網(wǎng)膜靜脈阻塞中醫(yī)屬“暴盲”范疇。《審視瑤函》認為此為閉塞關(guān)格之病，陰陽相離、營衛(wèi)否塞、氣血不相營運，多見于痰火、頭風、元虛、水少之人，用逍遙散、柴胡參術(shù)湯治之[3]。回顧近幾年來中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合有關(guān)文獻報道，在抗VEGF 用藥基礎(chǔ)上加中醫(yī)中藥治療已成熱點，取得較好療效，但仍存在一些問題。為達到中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補，中醫(yī)要進一步發(fā)揮辨證論治的特色。

1.1 RVO-ME 主要中醫(yī)治療方法

于中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普等中文數(shù)據(jù)庫平臺，收集2013 年11 月1 日—2018 年11 月1 日發(fā)表的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的文獻90 篇。歸納視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的中醫(yī)治療方法主要為活血化瘀（77 篇）、利水滲濕（7篇）、養(yǎng)血（3 篇）、化痰散結(jié)（2 篇）、平肝（1 篇）。以活血化瘀最為常用[4-8]。

1.2 RVO-ME 中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)驗和問題

中藥聯(lián)合抗VEGF 藥物不僅能在短期內(nèi)改善黃斑水腫和視力，在遠期減輕患者黃斑水腫、改善視力方面優(yōu)于單純使用抗VEGF 藥物組，并能減少抗VEGF 藥物玻璃體腔注射次數(shù)[9-10]。

但目前中藥聯(lián)合抗VEGF 藥物仍存在著治療不完全、病情反復的問題，部分病例報告治病不辨證，過分依賴活血化瘀，治法單一。

2 中醫(yī)病因證治思維模式

針對上述存在問題，關(guān)鍵在于運用好中醫(yī)原創(chuàng)思維,辨證論治是臨床思維的具體實施。為此提出了病因證治思維模式，它源于張仲景《傷寒論》，如“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……與小柴胡湯主之”[11]，條文提示，這是傷寒病，系寒邪入中，從太陽傳入少陽，屬少陽證。半表半里，正虛邪實，肝膽郁熱，治以和解少陽，小柴胡湯予之。病因證治思路清楚，是辨證論治的圭臬。

2.1 RVO-ME 的臨床特征性表現(xiàn)和本質(zhì)

RVO-ME 為視網(wǎng)膜靜脈阻塞的并發(fā)癥。臨床患者出現(xiàn)視力下降，眼底靜脈充盈、迂曲，視網(wǎng)膜散在出血，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫增厚等[12]，眼底熒光血管造影（fluorescein fundus angiography,FFA）顯示黃斑區(qū)呈花瓣狀熒光滲漏，光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮囊樣水腫隆起，根據(jù)上述體征、檢查可以明確視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的診斷。視網(wǎng)膜靜脈阻塞的本質(zhì)，其基本病理改變是靜脈狹窄和部分血栓形成引起靜脈血流障礙。在中醫(yī)屬絡(luò)病，基本病機為脈絡(luò)瘀阻，瘀血化水則發(fā)為水腫。根據(jù)特征性癥狀體征，抓住本質(zhì)，確定病的診斷對治療效果有重要意義。視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫發(fā)生過程（圖1）：圖示說明，其內(nèi)因為多種基礎(chǔ)病影響了脈絡(luò)和氣血運行，出現(xiàn)血虛肝旺、痰火頭風；加上外邪、五志、飲食、勞倦等誘因引起發(fā)??；證受病因、病程、病變程度的影響，表現(xiàn)多種，但基本病機是血瘀、脈絡(luò)瘀阻。

圖1 視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫中醫(yī)病機分析

2.2 RVO-ME 病因?qū)ψC型的影響

病因影響病性，病性是診斷“證”的重要因素。雖然各種病因引起的RVO-ME 診斷標準是一致的，但是不同病因在全身有諸多特征性癥狀。綜合這些表現(xiàn)才是患者得病后的整體反應(yīng)，如有高血壓病、動脈粥樣硬化基礎(chǔ)病的患者，可見頭暈耳鳴、腰膝酸軟、心煩失眠等癥；而血管炎引起者可能合并全身炎癥性疾病，口苦口干、全身違和、尿黃便秘及發(fā)病部位的相關(guān)癥狀，出現(xiàn)肝陽上亢、上盛下虛、肝火上炎、血熱妄行等不同證候。

2.3 RVO-ME 辨證要點

RVO-ME 的辨證要注重氣血津液的相關(guān)性。靜脈阻塞以及繼發(fā)的黃斑水腫眼底表現(xiàn)為出血、水腫、滲出。雖然首先令人重視的是出血，然而根源在于氣火。血虛肝旺、痰火頭風之體，必定氣機逆亂，氣為血之帥，氣逆則血不寧，氣有余便是火，邪熱傷血，血溢絡(luò)外。所以治療血證，要十分重視調(diào)氣，“疏其血氣，令其條達”[13]。

“氣與水，本屬一家”，氣生于水，亦能化水，氣行水亦行，氣化不足，水停不化，故有“治氣即是治水，治水即是治氣”之說[14]。水為陰邪，水濕積聚阻礙氣機損耗陽氣，加重氣機郁滯，氣化不利，互為因果，引發(fā)氣水同郁，郁滯深病情重。

《血證論》提出補中益氣湯用陳皮、白術(shù)以制水；六君子用茯苓、半夏以利水；腎氣丸桂枝、附子以氣藥化水；真武以白術(shù)、茯苓利水，皆補氣利水，治療黃斑水腫每必須注意氣機流暢，氣水同治[14]。

“瘀血化水，亦發(fā)水腫”[14]，血津同源互相滲灌，血虛而水結(jié)，RVO-ME 的形成正合此理，活血利水是正治。

RVO-ME 是血分、氣分、水分運行失常的病變。論治中離不開氣血津液辨證，而氣是核心。

2.4 RVO-ME 診療思維之“論治”

在視網(wǎng)膜靜脈阻塞的治療中，活血化瘀貫穿全程，亦是治療RVO-ME 的基礎(chǔ)治法。在此基礎(chǔ)上，我們根據(jù)具體“證候”進行方藥的選擇和配伍。

活血化瘀藥按作用強弱分為和血、活血、破血三類。和血藥具有養(yǎng)血、和血作用，包括當歸、丹皮、丹參、赤芍、生地黃、雞血藤等?；钛幘哂谢钛?、行血通瘀作用，包括川芎、紅花、蘇木、乳香、沒藥等。破血藥有破血、消瘀攻堅作用，包括水蛭、虻蟲、三棱、莪術(shù)、血竭、桃仁、土鱉蟲等。

實驗研究證明[15]，活血化瘀藥一般都有擴張外周血管和增加器官血流量的作用。但在改善血液流變學和抗血栓形成方面三類活血化瘀藥有顯著差別，破血藥作用最強，活血藥次之，和血藥最差。

臨床上氣虛血瘀證以血流灌注不足、功能減退為特征，多用和血、活血藥配益氣溫陽治療。而對于氣滯血瘀證，以血粘度高和外周阻力加大為特點，宜選用活血、破血并結(jié)合病因治療。這些活血化瘀藥除有共性外，還具有各自特點，如川芎、郁金、姜黃又善行氣；益母草、澤蘭、生蒲黃又兼利水；三七、大黃、蒲黃、茜草、蘇木、赤芍、丹皮、丹參、當歸又具抗炎作用。

基于證候演變及兼證差別，活血化瘀亦常配伍其他治法。如行氣化瘀配行氣藥，柴胡、烏藥、木香、枳實等；益氣化瘀配益氣藥，人參、黨參、黃精、白術(shù)等；清熱化瘀配金銀花、連翹、黃連、紫草等；止血化瘀配大黃、三七、花蕊石、茜草、小薊等；利濕化痰配半夏、茯苓、蒼術(shù)、薏苡仁、山慈菇等；溫通化瘀配細辛、桂枝、附子、小茴香、干姜等。

3 RVO-ME 的辨證論治

黃斑水腫在RVO 的早期即可發(fā)生，阻塞嚴重者發(fā)病2 周內(nèi)即可發(fā)生[16]。由于視網(wǎng)膜出血水腫較重，黃斑區(qū)彌漫性水腫使黃斑囊樣水腫不易分辨，當黃斑區(qū)彌漫性水腫有所消退，才顯出邊界清楚的暗紅色泡狀隆起，診斷為RVO-ME。在這個時期，視網(wǎng)膜病變較重，治療以原發(fā)病為主，可對癥加用具有行氣利濕、辛散中藥，如柴胡、枳殼、茯苓、薏苡仁、防風、羌活等。

在晚期，經(jīng)過3～6 個月后視網(wǎng)膜出血逐漸吸收，黃斑區(qū)囊樣水腫。FFA 顯示黃斑區(qū)呈花瓣狀熒光滲漏，OCT 上出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮囊樣水腫隆起。在這個時期則以黃斑水腫為主癥，辨證論治，分3 個證型。

3.1 氣化不利，水氣郁滯證

黃斑水腫，視物模糊，胸脅滿悶，口渴心煩，腹脹便溏。宜行氣開郁，通利三焦。柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散加減（柴胡、桂枝、干姜、黃芩、當歸、白芍、生白術(shù)、川芎、澤瀉、茯苓、天花粉、生牡蠣、炙甘草）。

3.2 脾腎陽虛，水邪結(jié)聚證

黃斑水腫，有缺血和無灌注區(qū)，視力下降，肢冷體重，小便清長或不利。宜溫陽散結(jié)，活血通脈。金匱腎氣丸合補陽還五湯加減（制附子、肉桂、熟地黃、山萸肉、丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、生黃芪、桃仁、紅花、赤芍、川芎、當歸、地龍、土鱉蟲）。

3.3 肝陽偏亢，陰虛停水證

黃斑水腫，視網(wǎng)膜動脈硬化，視物模糊，素有頭風、頭暈頭痛，煩躁失眠，耳鳴目脹，口渴欲飲，小便不利。宜平肝潛陽，滋陰利水。建瓴湯合豬苓湯加減（生赭石、生龍骨、生牡蠣、山藥、白芍、柏子仁、懷牛膝、生地黃、豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、旱蓮草、三七粉）。

4 典型病例

患者，艾某，女，55 歲，初診：2019 年4 月29 日。主訴：左眼視力下降20 d。高血壓病史，自服藥物控制，目前血壓平穩(wěn)。右眼自幼高度近視，視力欠佳。平素工作勞累。眼科檢查：視力，右眼0.12，矯正0.4；左眼0.15，矯正0.3。左眼瞼球結(jié)膜充血不明顯，角膜清，前房中深，虹膜紋理清晰，未見新生血管，視盤前玻璃體團狀出血，視盤顳下邊清欠清，顳下視網(wǎng)膜靜脈擴張迂曲，散在出血、棉絮斑，視網(wǎng)膜水腫隆起。FFA：左眼顳下視網(wǎng)膜靜脈充盈遲緩，血管擴張，血管壁熒光滲漏，片狀出血遮蔽熒光。OCT 提示左眼黃斑囊樣水腫（圖2）?？淘\：脈弦細，舌質(zhì)紅、裂紋，苔薄，納眠可，二便調(diào)。西醫(yī)診斷：左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫；中醫(yī)診斷：左眼視瞻昏渺（脈絡(luò)瘀阻，血瘀水停）。治法：涼血止血，活血利水。給予生蒲黃湯加減：生蒲黃15 g，炒蒲黃15 g，旱蓮草15 g，生地黃20g，牡丹皮8g，赤芍10g，炒枳殼8g，懷牛膝10 g，炙甘草8 g，茯苓15 g，生白術(shù)8 g，澤蘭10 g，益母草20 g，14 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服。未予抗VEGF 藥物及其他治療。

二診：2019 年5 月14 日。眼科檢查，左眼視力0.15，矯正0.8。左眼前節(jié)及玻璃體正常，視盤顳下邊界欠清，視網(wǎng)膜靜脈擴張迂曲，顳下視網(wǎng)膜出血、棉絮斑較前部分吸收，視網(wǎng)膜水腫減輕。OCT 提示左眼黃斑囊樣水腫減輕（圖3A、3E）?？淘\，脈弦細，舌質(zhì)紅、裂紋，苔薄，納眠可，二便調(diào)。上方加當歸10 g，廣郁金10 g，葛根15 g，14 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服。

三診：2019 年6 月3 日。眼科檢查，左眼視力0.3，矯正0.8。左眼前節(jié)及玻璃體正常，視盤顳下邊界略欠清，視網(wǎng)膜靜脈擴張迂曲，顳下視網(wǎng)膜出血、棉絮斑及水腫較前進一步改善。OCT 提示左眼黃斑囊樣水腫減輕（圖3B、3F）?？淘\，脈弦細，舌質(zhì)紅、裂紋，苔薄，納眠可，二便調(diào)。二診方加黃芪20 g，14 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服。曲安奈德注射液20 mg，左眼球后注射。

四診：2019 年6 月14 日。眼科檢查，左眼視力0.4，矯正0.8。左眼前節(jié)及玻璃體正常，視盤邊界尚清，視網(wǎng)膜靜脈擴張迂曲，顳下視網(wǎng)膜出血、水腫較前進一步改善。雙眼眼壓正常。OCT 提示左眼黃斑囊樣水腫基本吸收（圖3C、3G）。刻診，脈弦細，舌質(zhì)紅、裂紋，苔薄，納眠可，二便調(diào)。三診方加丹參15 g，28 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服。

隨訪：2019 年12 月20 日。眼科檢查，左眼視力0.5，矯正0.8。左眼前節(jié)及玻璃體正常，視網(wǎng)膜靜脈擴張迂曲，顳下視網(wǎng)膜未見出血、滲出。水腫。雙眼眼壓正常。OCT 提示左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜大致正常（圖3D、3H）。

圖2 患者初診眼底像、FFA 圖及OCT 圖。2A 患者初診眼底像；2B 患者初診FFA 圖；2C 患者初診OCT 圖

圖3 患者治療后眼底像及OCT 圖變化。3A 二診眼底像；3B 三診眼底像；3C 四診眼底像；3D 隨訪眼底像；3E 二診OCT 圖；3F 三診OCT 圖；3G 四診OCT 圖；3H 隨訪OCT 圖

按：此患者為左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞黃斑水腫，高血壓病史，勞累后發(fā)作，結(jié)合其全身情況，辨證“脈絡(luò)瘀阻，血瘀水停”。初診時，患者有玻璃體積血，視網(wǎng)膜出血、水腫亦明顯，予生蒲黃湯涼血止血，配伍活血利水類中藥。服用14 劑后患者視網(wǎng)膜出血、黃斑水腫改善，原方增加理氣利水類藥物，后又加入黃芪益氣，服用后黃斑水腫持續(xù)改善。至50 余劑時，黃斑水腫基本消退，視網(wǎng)膜出血、棉絮斑亦吸收；并且隨診半年未見黃斑水腫反復，此間亦未聯(lián)合抗VEGF 藥物。此病例遵從病、因、證、治思維模式，落腳于氣、血、水論治，臨床有效。

5 小結(jié)

在視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的中醫(yī)治療中，非一味著眼于活血化瘀法，應(yīng)用病、因、證、治的思維模式，根據(jù)患者全身情況，從氣、血、水、火角度全方位進行辨證論治，可以使診療思路清晰，辨證、用藥恰當，有效發(fā)揮中醫(yī)中藥的治療優(yōu)勢。必要時與抗VEGF 藥物、視網(wǎng)膜激光、糖皮質(zhì)激素等手段聯(lián)合，可以有效改善視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫和視力，并遠期減輕患者黃斑水腫的復發(fā)，減少抗VEGF 藥物玻璃體腔注射等治療的次數(shù)。莊曾淵老師在眼科疾病的中醫(yī)診療中提出“病證結(jié)合”的理念,應(yīng)用于老年性黃斑變性、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等多種疾病的診療中[17-20]。病、因、證、治思維模式是對“病證結(jié)合”理念的具體化，是一種從疾病內(nèi)因出發(fā)，結(jié)合患者外邪、情志、飲食、勞倦等全身因素，從氣、血、水、火等角度全方位進行辨證，進而論治的臨證思維模式。在眼病或全身疾病的中醫(yī)治療中，遵從準確的中醫(yī)診療思維模式，可以幫助我們有效的發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢和特色。