中藥在陰虛火旺型翼狀胬肉術后應用的臨床觀察

陳金川，陳麗媚

翼狀胬肉是眼科常見病和多發(fā)病，為一種向角膜表面生長的與結膜相連的纖維血管樣組織，侵犯角膜后日漸增大，甚至可覆蓋至瞳孔區(qū)，可單眼或雙眼發(fā)病[1]。突出的病理學特征是胬肉組織中有大量的纖維組織和新生血管[2]。翼狀胬肉不僅影響美觀，還會引起眼部不適及角膜散光，如果胬肉遮蓋視軸區(qū)，會嚴重影響患者視力[3]。翼狀胬肉切除聯(lián)合自體游離結膜移植術是目前較常采用的術式。除了手術操作，術后處理也是翼狀胬肉切除術成功的重要因素。筆者在翼狀胬肉切除聯(lián)合自體游離結膜移植術后，在局部應用抗菌（預防感染）、抗炎、人工淚液等藥物的基礎治療上聯(lián)合口服中藥在促進術后角膜上皮缺損修復及結膜充血消退，改善畏光、流淚、疼痛癥狀方面取得一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2014 年1 月—2018 年6 月在漳州市中醫(yī)院、南靖縣第二醫(yī)院就診，符合診斷和納入標準的患者206 例（206 只眼），隨機分為對照組50 例（50 只眼），角膜繃帶鏡組52 例（52 只眼），中藥組52 例（52 只眼），結合組52 例（52 只眼）。對照組 男26例，女24 例，年齡42～76 歲，平均（59.32±7.47）歲，病程5～16 年，平均（9.38±2.32）年；角膜繃帶鏡組男27 例，女25 例，年齡42～75 歲，平均（59.21±6.92）歲，病程6～16 年，平均（9.33±2.00）年；中藥組 男27例，女25 例，年齡40～75 歲，平均（58.83±7.40）歲，病程6～14 年，平均（9.35±1.73）年；結合組 男26例，女26 例，年齡41～75 歲，平均（58.64±6.10）歲，病程5～15 年，平均（9.37±1.99）年。4 組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

診斷標準：參考《眼科學》[4]第2 版中翼狀胬肉的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷。（1）無眼角膜潰瘍或創(chuàng)傷史，與附近結膜無組織粘連；（2）單眼或雙眼瞼裂區(qū)肥厚的球結膜及其下的纖維血管組織呈三角形向角膜侵入，檢查見瞼裂區(qū)呈翼狀的纖維血管組織侵入角膜即可診斷。

中醫(yī)診斷標準：參考《中醫(yī)眼科全書》[5]第2 版中胬肉攀睛的診斷、陰虛火旺型的臨床表現(xiàn)。（1）眥部白睛肥厚隆起，略呈三角形，其尖端攀附于黑睛之上，其上絡脈相伴；（2）患眼輕度澀滯、或有癢感、或有異物感，胬肉色淡紅、或灰白或灰黃色，口干舌燥，五心煩熱，舌紅苔薄或苔少，脈細或細數(shù)，或是上述全身癥狀不明顯。

納入標準：（1）符合翼狀胬肉的中、西診斷標準；（2）證屬陰虛火旺型；（3）原發(fā)性單頭翼狀胬肉，翼狀胬肉跨過角膜緣侵入角膜內(nèi)大于2.0 mm，翼狀胬肉遮蓋角膜范圍小于180°；（4）術眼術前畏光流淚不明顯，無黃白色分泌物，翼狀胬肉輕度充血；（5）如為雙眼翼狀胬肉的患者，僅選擇癥狀體征相對明顯的且符合上述標準的患眼作為研究對象；（6）簽署知情同意書，自愿參加本研究者。同時符合6 項者納入本研究。

排除標準：（1）翼狀胬肉跨過角膜緣侵入角膜內(nèi)＜2.0 mm 或翼狀胬肉遮蓋角膜范圍＞180°，雙頭翼狀胬肉，復發(fā)性翼狀胬肉；（2）術眼術前畏光流淚明顯（裂隙燈照明下即出現(xiàn)明顯畏光流淚），有黃白色分泌物，翼狀胬肉充血嚴重、赤脈集布者；（3）合并青光眼、葡萄膜炎等嚴重眼部病變者；（4）合并嚴重干眼者；（5）合并眼瞼閉合不全者；（6）合并免疫性疾病、糖尿病、高血壓等全身病史者；（7）40 歲以下（不含40 歲）或者80 歲及以上患者；（8）胬肉攀睛風熱壅盛型、脾胃積熱型等其他證型。

1.3 方法

對照組：予基礎治療，術眼常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸丙美卡因滴眼液（ALCON-COUVREUR，批準文號H20090082）表麻后，可調(diào)節(jié)式鈦開瞼器（缺口式）開瞼，顯微鏡下2%利多卡因1 ml（含0.001%腎上腺素）術眼胬肉頭部、頸部、體部浸潤麻醉。先從胬肉頸部后3 mm 處向鼻側（鼻側翼狀胬肉）或顳側（顳側翼狀胬肉）穹窿方向分離盡可能薄的結膜上皮層，以便保留部分相對健康結膜上皮層，避免結膜缺損過大；再從胬肉頭部開始分離翼狀胬肉，直至半月皺襞前、角膜緣后5 mm(鼻側翼狀胬肉)，或顳側外直肌止端前、角膜緣后6.5 mm（顳側翼狀胬肉）。止血鉗鉗夾擬剪除處胬肉，剪除分離后的胬肉，斷端燒灼止血，清除角膜、鞏膜上殘余胬肉，止血，以15 號圓刀片拋光角膜創(chuàng)面。術眼下方結膜浸潤麻醉，取與結膜缺損區(qū)相應大小的下方游離結膜片（盡可能薄，取結膜區(qū)與胬肉切除后的結膜缺損區(qū)留有3 mm 以上結膜間隔）移植于胬肉切除后的結膜缺損區(qū)，在植片四角方位以10-0 愛爾康尼龍線與周圍結膜間斷縫合并固定植片于鞏膜上，共4 針，其余部分與周圍結膜對位間斷縫合，移植的結膜植片角膜側距角膜緣約3 mm，取結膜植片處結膜不予縫合。術畢1%硝酸毛果蕓香堿滴眼液滴眼1～2 次縮瞳（瞳孔無散大則不用），妥布霉素地塞米松眼膏（ALCON-COUVREUR，批準文號H20080660）滴眼，術眼紗布全遮蓋、眼罩遮蓋。于術后第一天起予每日換藥、紗布半遮蓋，共3 d，并予妥布霉素地塞米松滴眼液（ALCON-COUVREUR，批準文號：H20030659）滴眼每日4 次，加替沙星滴眼液（中國大冢制藥有限公司 國藥準字H20110119）滴眼每日4 次，聚乙二醇滴眼液（Alcon，美國，批準文號H20110413）滴眼每日4 次。術后約3 周拆線。治療1 個月之后，眼藥逐漸減量至停藥。

角膜繃帶鏡組：在基礎治療上，術畢立即配戴博士倫純視軟性親水性接觸鏡（美國bausch&lomb Incorporated 注 冊號：國食藥械（進）字2011 第3223383（更），國械注進20153222253），術后約3 周取出接觸鏡。

中藥組：在基礎治療上，術后即開始口服中藥，以益氣疏風、清熱涼血為法。處方，黃芪10 g、白術10 g、防風6 g、密蒙花10 g、菊花6 g、赤芍10 g、牡丹皮6 g，顆粒劑，開水沖服，每日1 劑。角膜上皮修復后，治以滋陰涼血、散瘀退赤，佐以疏風清熱，上方去黃芪、白術，加甘草6 g、麥冬10 g，顆粒劑，開水沖服，每日1 劑。共14 劑。

結合組：在基礎治療上，術畢立即配戴博士倫純視軟性親水性接觸鏡，術后約3 周取出接觸鏡。術后即開始口服中藥，處方及用法同中藥組。

治療周期為，中藥應用14 d；西藥應用1 個月之后，逐漸減量至停藥。總治療時間6 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 角膜上皮缺損完全修復時間 術后，每日在裂隙燈顯微鏡下觀察，觀察范圍包括角膜緣。再生的角膜上皮完全覆蓋手術部位角膜上皮缺損區(qū)，且厚度與周圍角膜上皮一致，角膜上皮層光滑連續(xù)，畏光、流淚、疼痛癥狀消退，確認為角膜上皮缺損完全修復。記錄每例患者的角膜上皮缺損完全修復時間。

1.4.2 結膜充血消退時間 術后，每日在裂隙燈顯微鏡下觀察，再生的角膜上皮完全覆蓋手術部位角膜上皮缺損區(qū)后改為每周復查1 次，并囑患者每日自查充血情況，如自覺充血消退，立即到醫(yī)院復查。若手術部位移植的結膜植片血管密度小于或相當于周圍正常結膜，外觀略蒼白，無血管擴張，鞏膜呈瓷白色，則認為結膜充血消退。記錄每例患者的結膜充血消退時間。

1.4.3 翼狀胬肉復發(fā)率 術后在裂隙燈顯微鏡下觀察原手術部位有無球結膜及其下的纖維血管組織跨過角膜緣侵入角膜內(nèi)，若有確認為翼狀胬肉復發(fā)。術后第1 個月，每周復查1 次；術后第2、3 個月各復查1 次，術后第4 個月起每3 個月復查1 次。隨訪1年，記錄翼狀胬肉復發(fā)例數(shù)。

1.4.4 復診 關注患者視力、眼壓、角膜、鞏膜、晶狀體等情況，注意有無感染、角膜鞏膜潰瘍、青光眼、白內(nèi)障的發(fā)生，必要時及時處理。

1.5 療效評定標準

1.5.1 翼狀胬肉治愈標準 在裂隙燈顯微鏡下患眼結膜無充血，角膜表面光滑或透明，無胬肉殘留，無新生血管生長；胬肉切除部分的鞏膜表面結膜愈合，平整光滑，外觀無明顯異常。

1.5.2 翼狀胬肉復發(fā)標準 在裂隙燈顯微鏡下見瞼裂區(qū)增生肥厚的球結膜及其下的纖維血管組織跨過角膜緣侵入角膜內(nèi)，復發(fā)率=復發(fā)例數(shù)/每組總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，計量資料不符合正態(tài)分布則采用“中位數(shù)（四分位間距）M（Q25，Q75）”表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用百分比表示，采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 角膜上皮缺損完全修復時間比較

與對照組比較，角膜繃帶鏡組、中藥組、結合組角膜上皮缺損修復時間均縮短，有統(tǒng)計學意義（Z=-4.572、-8.174、-8.788，均P=0.000）；與角膜繃帶鏡組比較，中藥組、結合組角膜上皮缺損修復時間均縮短，有統(tǒng)計學意義（Z=-7.370、-8.749，均P=0.000）；與中藥組比較，結合組角膜上皮缺損修復時間縮短，有統(tǒng)計學意義（Z=-4.071，P=0.000）（表1）。

表1 各組角膜上皮缺損修復時間及結膜充血消退時間比較[M（Q25，Q75）]

2.2 結膜充血消退時間比較

與對照組比較，角膜繃帶鏡組、中藥組、結合組結膜充血消退時間均縮短，有統(tǒng)計學意義（Z=-4.119、-8.628、-8.731，均P=0.000）。與角膜繃帶鏡組比較，中藥組、結合組結膜充血消退時間均縮短，有統(tǒng)計學意義（Z=-8.320、-8.771，均P=0.000）。與中藥組比較，結合組結膜充血消退時間縮短，有統(tǒng)計學意義（Z=-1.973，P=0.049）（表1）。

2.3 復發(fā)率比較

術后隨訪1 年，對照組復發(fā)2 例，復發(fā)率4.00%，角膜繃帶鏡組復發(fā)2 例，復發(fā)率3.85%，中藥組復發(fā)1 例，復發(fā)率1.92%，結合組復發(fā)1 例，復發(fā)率1.92%（χ2=0.742，P=0.863）。

2.4 安全性評價

治療6 周后，各組均無感染、角膜鞏膜潰瘍、青光眼、白內(nèi)障發(fā)生。

3 討論

翼狀胬肉的發(fā)病機制尚不明確，治療以手術切除為主，可聯(lián)合自體結膜移植、角膜緣干細胞移植、局部使用絲裂霉素等。因取角膜緣干細胞移植有增加損傷角膜的風險；絲裂霉素有引起角膜鞏膜潰瘍及穿孔[6]、壞死性鞏膜炎等風險，故采用翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結膜移植術?；颊咝g后早期均會出現(xiàn)明顯畏光、流淚、疼痛，角膜上皮缺損，結膜充血，移植的結膜瓣不同程度水腫等表現(xiàn)。且患者角膜上皮缺損時間越長，結膜充血越久，炎癥反應越重，新生結膜長入角膜可能性越大，可能會增加胬肉復發(fā)率。故術后一般局部應用抗菌藥物預防感染，局部應用糖皮質(zhì)激素減輕術后炎癥反應，促進結膜充血水腫消退，抑制毛細血管和成纖維細胞增生，預防復發(fā)；配戴軟性親水性接觸鏡（治療性繃帶鏡）保護角膜，促進角膜上皮缺損修復，減輕疼痛；應用人工淚液潤滑眼表，稀釋眼表的可溶性炎癥介質(zhì)，促進淚膜修復，減輕患者不適。但翼狀胬肉手術仍存在一定復發(fā)率[7]。

明代傅仁宇[8]于割攀睛胬肉手法中論述：“胬肉之癥，或大小眥間生出者，乃活肉也，若點藥、服藥不能退者，必至侵遮黑睛，恐礙瞳神，須用割法施治為妙，割后宜服清熱活血疏風煎劑十余貼始妙”。而對于嚴重充血的翼狀胬肉患者，一般采取局部應用糖皮質(zhì)激素、抗菌藥、口服中藥等治療，待充血減輕再考慮手術，減少復發(fā)率。臨床上翼狀胬肉術后患者眼部刺激癥狀明顯，而全身癥狀并不明顯，故治療以抓主癥、局部辨證為主?；颊呤中g傷及白睛、黑睛，氣血失和、衛(wèi)外失固、風熱乘襲，故見畏光、流淚、疼痛、白睛紅赤水腫，先治以益氣疏風、清熱涼血，方選玉屏散加味，方中黃芪、白術益氣固表，防風、密蒙花、菊花疏風清熱，密蒙花清肝火除翳膜，入血絡退赤脈；赤芍、牡丹皮涼血散瘀，促進黑睛表層缺損修復，改善畏光、流淚、疼痛癥狀。后證屬脈絡不暢、津血瘀滯化熱、余邪未清，治以滋陰涼血、散瘀退赤，佐以疏風清熱，以上方去黃芪、白術，加甘草、麥冬滋陰涼血、散瘀退赤，此時慎用清熱重劑，以免寒凝、氣血瘀滯?，F(xiàn)代藥理研究表明黃芪能調(diào)節(jié)免疫功能，改善物質(zhì)代謝[9]，白術增強免疫功能[10]，防風具有調(diào)節(jié)免疫功能、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤等作用[10]，此三藥有利于角膜上皮組織損傷修復；密蒙花有抗血管內(nèi)皮細胞增生的作用[11]，菊花具抗病原微生物、有抗炎、抗腫瘤作用[9]，麥冬具有抗炎、抑制血管新生的作用[12]，牡丹皮可直接對抗炎癥介質(zhì)、抑制前列腺素E2 生物合成[13]，赤芍能夠抗炎、抗氧化、抗腫瘤[14]，甘草具有糖皮質(zhì)激素樣作用[9]，有利于減輕炎癥充血反應，此七藥共同作用可促進結膜充血消退，減少纖維血管組織增生。

本研究顯示聯(lián)合中藥口服可以更快促進翼狀胬肉術后患者角膜上皮缺損修復及結膜充血消退，改善畏光、流淚、疼痛癥狀，提高患者舒適度，縮短療程。然而，翼狀胬肉術后聯(lián)合口服中藥并不能降低本病的復發(fā)率，提示隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，翼狀胬肉切除聯(lián)合結膜移植術等術式已比較成熟。當然，本研究結論僅限于非難治性翼狀胬肉，對于雙頭翼狀胬肉、復發(fā)性翼狀胬肉、面積較大的翼狀胬肉、年輕人翼狀胬肉等較易復發(fā)的胬肉，聯(lián)合中藥治療療效還有待進一步研究。