基于正交設(shè)計(jì)眼周穴位摩灸法治療重度VDT 型視疲勞臨床方案優(yōu)化研究

張祝強(qiáng)，趙磊，左韜，王方媛

隨著人民生活水平的提升，電子產(chǎn)品早已融入人們的日常工作生活，伴隨視頻顯示終端（video display terminal，VDT）而來(lái)的卻是視疲勞日益增高的發(fā)病率[1-2]。視疲勞是由于多種原因?qū)е氯搜垡曃飼r(shí)超過(guò)視覺(jué)功能承受的負(fù)荷，導(dǎo)致視覺(jué)障礙、眼部不適，甚至伴發(fā)全身癥狀等，最終導(dǎo)致不能進(jìn)行正常視作業(yè)的一組癥候群[3]。該病是眼、全身及心理因素相互影響，以主觀癥狀為主線的眼科疾患。截止到2018 年6 月30 日，我國(guó)的網(wǎng)民規(guī)模超過(guò)8 個(gè)億，較2017 年末增長(zhǎng)了3.8%，手機(jī)網(wǎng)民數(shù)量達(dá)7.88 億，使用手機(jī)上網(wǎng)人數(shù)比例持續(xù)上升。我國(guó)網(wǎng)民周上網(wǎng)人均時(shí)長(zhǎng)達(dá)到了27.7 h，出現(xiàn)了2014 年來(lái)最高值[4]，因此，我國(guó)VDT 視疲勞患者人群也在激增中。目前西醫(yī)針對(duì)該病以對(duì)癥治療為主，臨床上常用抗疲勞滴眼液來(lái)緩解癥狀，但對(duì)重度視疲勞療效欠佳?！把壑苎ㄎ荒姆ā弊鳛橐环N中醫(yī)眼科適宜技術(shù)，可以治療VDT 視疲勞、干眼，臨床療效顯著[5]，但此療法操作護(hù)士按摩穴位操作時(shí)間長(zhǎng)，勞累程度重，且價(jià)格偏貴，患者依從性偏差。因此，本研究對(duì)眼周穴位摩灸法，采用三因素三水平即灸穴時(shí)間（0.5 min、1 min、2 min）、摩穴時(shí)間（0.5 min、1 min、2 min）、取穴方案（太陽(yáng)+陽(yáng)白+四白+攢竹、太陽(yáng)+陽(yáng)白+四白+印堂、太陽(yáng)+陽(yáng)白+四白）的正交設(shè)計(jì)方案，來(lái)觀察治療重度VDT 型視疲勞的臨床效果，旨在對(duì)“眼周穴位摩灸法”治療重度VDT 視疲勞進(jìn)行優(yōu)化，以探究是否可以減少操作時(shí)間、灸摩穴位。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

納入2017 年8 月—2018 年3 月來(lái)遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院眼科門診就診的180 例重度VDT 型視疲勞，其中男64 例，女116 例；年齡18～42 歲。將180 例患者運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分入9 組，每組各20例患者。各組患者性別、年齡、本次發(fā)病病程、癥狀積分基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性（表1）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

VDT 型視疲勞診斷標(biāo)準(zhǔn)：每日使用視頻終端時(shí)間較長(zhǎng)，使用一段時(shí)間后出現(xiàn)眼干澀、眼脹、甚至眉棱骨酸痛等視疲勞癥狀其中一種或多種癥狀、或者出現(xiàn)或伴有頸肩部痛、手臂痛等眼外癥狀者，給予一定時(shí)間休息后上述癥狀緩解或消失，再次使用視頻一定時(shí)間后可再次出現(xiàn)，工作日出現(xiàn)上述癥狀1 次以上者為患有視頻終端綜合征［3,6］。研究對(duì)象為重度VDT 型視疲勞患者：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，充分矯正遠(yuǎn)近視力并排除眼部及眼周其他疾病后，視頻終端應(yīng)用5～10 min 即出現(xiàn)明顯的眼部脹痛、視物模糊等癥狀，不能繼續(xù)用眼，甚至根本不能用眼，嚴(yán)重影響工作和生活，病程持續(xù)1 個(gè)月以上[7]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者。（2）年齡18～44 周歲。（3）對(duì)雷火灸無(wú)不良反應(yīng)者。（4）按摩部位皮膚無(wú)破損，無(wú)皮膚疾病者。（5）排除眼部其它疾患、全身疾患以及精神疾病者。（6）治療過(guò)程中無(wú)需應(yīng)用其他可能影響療效評(píng)價(jià)的藥物或治療方式者。（7）同意并簽署治療試驗(yàn)協(xié)議者。（8）近1 個(gè)月未使用雷火灸療法者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡不符者；（2）各型青光眼或眼內(nèi)壓高者；（3）患有嚴(yán)重角膜炎和結(jié)膜炎，葡萄膜炎等眼病者；（4）有嚴(yán)重心血管疾病、支氣管哮喘、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病以及精神病患者。

1.3 方法

采用設(shè)計(jì)正交方案。

1.3.1 考察因素與水平安排 考察因素分別為A（灸穴時(shí)間），B（摩穴時(shí)間），C（取穴方案），水平級(jí)別分為1，2，3 級(jí)別（表2）。

1.3.2 分組 采用L9（34）正交設(shè)計(jì)，按考察因素和水平（表2）的安排分組，將90 例患者隨機(jī)分為9組，每組10 例（表3）。

表3 臨床分組及考察因素和水平的安排

1.3.3 治療方法 眼周穴位摩灸法具體操作：在配備有良好排煙設(shè)備的診室中，患者取仰臥位，頭部自然伸直，施灸者坐于患者頭部方位。囑患者閉目，首先灸攢竹穴，艾條距穴位2～3 cm，同時(shí)按摩同側(cè)眼睛的陽(yáng)白穴，每個(gè)穴位施灸按摩2 min，然后灸陽(yáng)白穴，同時(shí)按摩太陽(yáng)穴，依次往下進(jìn)行，對(duì)側(cè)眼同此操作。整個(gè)灸療過(guò)程總計(jì)16 min，每日1 次。其他水平根據(jù)灸摩穴位、時(shí)間做相應(yīng)的調(diào)整。療程：連續(xù)治療7 d。

1.4 療效判定

癥狀積分依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)中八項(xiàng)眼局部癥狀及四項(xiàng)全身癥狀，無(wú)：0 分；稍有：1 分；較明顯：2 分；非常明顯：3 分為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)分。

計(jì)算癥狀改善積分△y=-（治療后癥狀-治療前癥狀），數(shù)值越大，效果越好。計(jì)算各組的均值，即△y，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量正態(tài)分布資料采用單因素方差分析，計(jì)量偏態(tài)分布資料采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)。治療后觀察指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析采用正交設(shè)計(jì)的直觀分析法及多因素多水平的方差分析法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。直觀分析中計(jì)算K 值和R 值，K 表示各因素相同水平試驗(yàn)值之和，比較同因素不同K 值大小可知各水平對(duì)試驗(yàn)影響的大小；R 表示極差，即每個(gè)因素中最大水平試驗(yàn)值與最小水平試驗(yàn)值之差，比較不同因素R 值大小可知因素在試驗(yàn)中起的作用，值大為主要因子，其水平不同，對(duì)試驗(yàn)有著明顯影響，而次要因子水平不同，對(duì)試驗(yàn)影響不明顯。

2 結(jié)果

2.1 治療后正交設(shè)計(jì)分析

A 的統(tǒng)計(jì)分析：F=25.606，P=0.005，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A 為主要因素；B 的統(tǒng)計(jì)分析：F=9.602，P=0.030，B 為重要因素；C 的平方和小于誤差的平方和，P=0.662，為非主要因素。對(duì)因素水平均值進(jìn)行比較，因本試驗(yàn)指標(biāo)越大越好，A 取A3，B 取B2，因素C 根據(jù)節(jié)約勞動(dòng)力及時(shí)間，降低成本原則取C1。從而得到最佳試驗(yàn)方案A3B2C1，即灸穴時(shí)間2 min、摩穴時(shí)間1 min、取穴方案為太陽(yáng)+陽(yáng)白+四白（表4、5、6）。

因C 的平方和小于誤差的平方和，應(yīng)從Model框刪除，進(jìn)行第二次方差分析操作。

表4 正交設(shè)計(jì)分析結(jié)果

表5 首次方差分析結(jié)果

表6 第二次方差分析結(jié)果

2.2 VDT 型視疲勞的最優(yōu)參數(shù)組合

經(jīng)正交設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析得出，眼周穴位摩灸法采用灸穴時(shí)間2 min、摩穴時(shí)間1 min、取穴方案為太陽(yáng)+陽(yáng)白+四白的治療方案可能為眼周穴位摩灸法治療VDT 型視疲勞的最優(yōu)參數(shù)組合。

3 討論

視疲勞綜合征主要癥狀為不耐久視、脹痛、干澀、視力模糊、發(fā)癢及頭痛等，并伴有眩暈、惡心、記憶力減退等全身癥狀。如今隨著各類視頻終端產(chǎn)品推陳出新，其引起的眼部不適癥狀問(wèn)題也越來(lái)越突出[8]，嚴(yán)重的影響了人們生活質(zhì)量，從而引起社會(huì)的廣泛關(guān)注。近年來(lái)，針灸療法越來(lái)越多地應(yīng)用于視疲勞、干眼等常見眼病的臨床治療，并取得了較好的療效［9-11］。視疲勞在古代歸為“肝勞”范疇，《醫(yī)學(xué)入門·雜病分類·眼》中提到：“讀書針刺過(guò)度而目痛者，名曰肝勞?！薄吨嗅t(yī)眼科學(xué)》稱為“目倦”,并歸納病因病機(jī)為久視耗氣傷血，勞心傷神，目失濡養(yǎng)；肝腎精血虧損，筋失所養(yǎng)，調(diào)節(jié)失司；勞瞻竭視，暗耗精氣津液而生虛火，上炎于目[12]。通過(guò)回顧1954～2016 年《中醫(yī)針灸信息庫(kù)》有關(guān)五官科針灸文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)近10 年針灸治療近視、斜視、干眼、視疲勞有著較大的優(yōu)勢(shì)，并在臨床使用極大上升趨勢(shì)[13]。筆者通過(guò)眼周雷火灸聯(lián)合穴位按摩治療VDT 視疲勞，療效明確[5]。

本研究將180 例VDT 視疲勞患者進(jìn)行正交試驗(yàn)，每組20 例，療程均為7 d，以L9（34）正交表安排試驗(yàn)，研究包括灸穴時(shí)間（0.5 min、1 min、2 min）、摩穴時(shí)間（0.5 min、1 min、2 min）、取穴方案（太陽(yáng)+陽(yáng)白+四白+攢竹、太陽(yáng)+陽(yáng)白+四白+印堂、太陽(yáng)+陽(yáng)白+四白）。采用治療前后的視疲勞癥狀和體征積分改善分?jǐn)?shù)做觀察指標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)正交試驗(yàn)分析原則，極差R 值越大，該因素的水平變化對(duì)觀察指標(biāo)影響越大，則該因素越為重要。通過(guò)表4 可以看出，對(duì)于VDT 型視疲勞癥狀改善評(píng)分R 值比較為A＞B＞C，即各因素影響大小主次順序?yàn)椋壕难〞r(shí)間＞摩穴時(shí)間＞取穴方案，且A 為主要因素，B 為重要因素，C 為非主要因素。根據(jù)K 值可以看出各因素水平影響的大小，各因素不同水平對(duì)VDT 型視疲勞癥狀改善評(píng)分影響大小排序?yàn)椋篈3＞A2＞A1，B2=B3＞B1，C3＞C1＞C2。并且因素C 根據(jù)節(jié)約勞動(dòng)力及時(shí)間，降低成本原則取C1。故最佳優(yōu)化試驗(yàn)方案A3B2C1，即灸穴時(shí)間2 min、摩穴時(shí)間1 min、取穴方案為太陽(yáng)+陽(yáng)白+四白，此操作所需時(shí)間為6 min，操作者按摩時(shí)間為3 min，與原方案相比操作時(shí)間節(jié)省2 min，操作者按摩時(shí)間節(jié)省5 min，按摩穴位減少2 個(gè)，減少了操作護(hù)士的勞累程度，減少了操作時(shí)長(zhǎng)，提高了每日工作量；并且由于該方案取穴及操作時(shí)間減少，雷火灸使用也相應(yīng)減少，如此節(jié)約了成本消耗，降低了患者的支付費(fèi)用及經(jīng)濟(jì)壓力，使療法的依從性更好，從而使廣大患者受益。

“眼周穴位摩灸法”是左韜教授根據(jù)“針灸近端取穴原則”利用雷火灸的獨(dú)特的熱力、近紅外輻射效果及藥物滲透作用結(jié)合手法按摩，從而對(duì)眼周穴位起到行氣活血、通絡(luò)散瘀、益氣補(bǔ)虛、扶正啟痿的效果，最終治療眼部疾病。本研究將雷火灸點(diǎn)燃后對(duì)眼周魚腰穴、太陽(yáng)穴和四白穴采用雀啄灸，利用藥物燃燒時(shí)的熱量，通過(guò)懸灸的方法刺激相關(guān)穴位，其熱效應(yīng)激發(fā)經(jīng)氣，使局部皮膚腠理得以開放，藥物透達(dá)相應(yīng)穴位內(nèi)，刺激眼周的血管擴(kuò)張，改善局部循環(huán)，提高眼部新陳代謝。使用雷火灸在治療青少年的近視及眼瞼痙攣可以減少藥物的刺激和副作用，同時(shí)配合眼周手法治療，還可提高中樞興奮性以及免疫雙向調(diào)節(jié)作用[14-15]。并且灸法應(yīng)用廣泛，不論虛實(shí)均可采用，遂有“灸之則可刺之則不可”之說(shuō)[16]?！把壑芩难姆ā痹谥委熞暺?、干眼方面的療效明確，可明顯改善患者的臨床癥狀和體征，還可以促進(jìn)淚液分泌，延緩淚膜破裂，有助于緩解眼部干澀、磨痛等不適癥狀[17-18]。聯(lián)合手法按摩的雷火灸治療重度VDT 視疲勞療效確切，安全無(wú)痛，可作為針刺的臨床替代療法，適宜推廣[19]。

優(yōu)化的眼周穴位摩灸法治療VDT 型視疲勞，不僅減少了操作護(hù)士的勞累程度及操作時(shí)間，提高了每日工作量，還減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣應(yīng)用。在對(duì)治療學(xué)研究的同時(shí)，廣大眼科醫(yī)生也應(yīng)該普及推廣視疲勞相關(guān)知識(shí)，以預(yù)防為主，防大于治，減少VDT 使用時(shí)間，從而降低視疲勞對(duì)人類健康和生活質(zhì)量造成的不良影響，符合中醫(yī)學(xué)的“治未病”理論。