危重癥患者床邊徒手盲插螺旋形鼻腸管及其護(hù)理

林藝娟

廈門市中醫(yī)院心腦血管科，福建廈門 361009

胃腸道的營養(yǎng)途徑從早期的鼻胃管開始到十二指腸管，再到現(xiàn)在我們用到的螺旋形鼻腸管應(yīng)用，更能維持胃腸黏膜屏障功能，促使機(jī)體有效吸收營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)康復(fù)[1]。 常規(guī)置管通常在B 超引導(dǎo)、X 線下置管，需要多科室協(xié)助配合，或者需要危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)操作，存在很大風(fēng)險(xiǎn)[2]。 所以床邊徒手盲插鼻腸管就越受關(guān)注。 鼻腸管的適應(yīng)證有腸道功能正常而胃功能受損； 需要短期腸內(nèi)營養(yǎng)而誤吸風(fēng)險(xiǎn)高如昏迷、 神經(jīng)外科患者；（腦損傷）胃癱；重癥胰腺炎早期；消化道瘺等[3]。 因此，該研究對(duì)2018 年1 月—2019 年12 月間該院5 個(gè)相關(guān)科室進(jìn)行床邊徒手盲插螺旋形鼻腸管54 例患者進(jìn)行研究，對(duì)患者護(hù)理中護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用的效果進(jìn)行觀察。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取需要腸內(nèi)營養(yǎng)置管患者54 例，其中肝外腫瘤科13 例， 神經(jīng)外科9 例， 綜合ICU 13 例，CCU 7例，神經(jīng)重癥12 例，年齡53～83 歲，臨床診斷為膽道疾病4 例，急性胰腺炎6 例，顱腦術(shù)后13 例，心衰5 例，腦出血14 例，糖尿病12 例，均符合鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥。 所有患者均為危重癥患者， 如急性腦卒中、急性創(chuàng)傷、急性顱腦損傷、急性左心衰及急性心肌梗死等；該次研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情且同意參與；排除精神疾病者、交流障礙者、心肺驟停并實(shí)施心肺復(fù)蘇治療者。

1.2 方法

1.2.1 材料 選用復(fù)爾凱直徑為CH10 的螺旋形鼻腸管，長度145 cm，管道前端23 cm 圓環(huán)，約2.5 圈，內(nèi)有引導(dǎo)鋼絲，管道材料白色不透放射線。 鼻腸管尖端有4個(gè)側(cè)孔，為有生物涂層，經(jīng)水激活潤滑。 留置時(shí)間42 d。

1.2.2 操作方法 護(hù)士培訓(xùn)后操作。 床邊徒手盲插螺旋形鼻腸管方法如下：需要置鼻腸管的54 例患者均有胃管，回抽胃內(nèi)容物后拔除胃管。 甲氧氯普胺（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H12020967）10 mg 靜脈推注后準(zhǔn)備用物：治療車上復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管1 根、50 mL 注射器1 支、治療巾兩條、100 mL 鹽水1 袋、聽診器1 個(gè)、無菌手套兩副、工型鼻貼2 個(gè)、pH 試紙。 鋪開治療巾，打開鼻腸管，戴手套，把導(dǎo)絲送入整根鼻腸管，抽生理鹽水潤滑整根鼻腸管。 患者處右側(cè)肩頸部鋪治療巾，測(cè)量患者劍突到鼻尖再到耳垂長度，記下刻度，再50 cm 外做另一個(gè)標(biāo)記，抬高床頭30°開始從鼻腔插管到胃部，回抽胃液確認(rèn)在胃內(nèi)，聽診胃區(qū)及臍周左右兩邊氣過水聲，取右側(cè)臥位45～90°，注意操作者職業(yè)防護(hù)。用50 mL 針筒打氣150～200 mL，再插入10 cm 后放慢置管速度，跟隨患者呼吸每次置入0.5 cm，在70～75 cm 處有阻力時(shí)動(dòng)作更輕柔， 接著送管可發(fā)現(xiàn)鼻腸管隨著呼吸可緩慢吸入，置管略有彈性感觸，繼續(xù)輕柔置管到所量刻度，一般置入95～115 cm 至屈氏韌帶。 聽診管端在十二指腸遠(yuǎn)段或空腸上段,高調(diào)氣過水音移至左下腹。 回抽不同于胃液的腸內(nèi)液，進(jìn)行pH 比對(duì)。 pH 值＞7 在提示鼻腸管在腸腔。 退出導(dǎo)絲，做好管路固定。 再進(jìn)行床邊腹部平片確認(rèn)鼻腸管在腸腔內(nèi)。

1.2.3 置管后護(hù)理 ①防止意外脫管： 妥善固定， 管路細(xì)，外露短，可以雙重固定在鼻翼及臉頰，尾端向上固定法。每次交班置入長度或者外露長度。鼻飼時(shí)做好管路固定。 翻身及患者大動(dòng)作吸痰、打噴嚏時(shí)做好固定，避免牽拉。 同時(shí)對(duì)于神志不清的患者做好約束，避免患者自行拔出鼻腸管。

②防止堵管： 腸內(nèi)營養(yǎng)管的阻塞會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)或其他制劑輸注減慢甚至中斷，其與注入溶液的黏度、管的口徑、管內(nèi)壁生物膜或痂殼的形成、未進(jìn)行足夠的沖管等因素有關(guān)。 預(yù)防阻塞的措施主要是定期用水沖管[4]。管腔內(nèi)徑細(xì)、置管時(shí)間長、輸注營養(yǎng)液的濃度不定、輸注速度慢、鼻飼中自管腔注入的藥物碾磨不細(xì)、沖管手法不對(duì)等均可能引起管腔堵塞。 對(duì)于使用鼻腸管進(jìn)行管飼飲食時(shí)，可以使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速輸入營養(yǎng)液，太慢易堵管，＞50 mL/h。盡量使用液體狀藥物，使用固體時(shí)要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射。 至少每隔4 h 用20～30 mL 溫水脈沖式?jīng)_管1 次；藥物及輸入前后應(yīng)以10～30 mL 溫水沖洗管道，禁止鼻飼有渣溶液或粥，均需過濾后管飼。

③堵管處理： 由于鼻腸管管腔很細(xì)， 經(jīng)常出現(xiàn)堵管。 出現(xiàn)堵塞時(shí)，可用50 mL 注射器注入溫開水使用壓力沖洗和負(fù)壓抽吸交替進(jìn)行， 同時(shí)用手反復(fù)捏擠留置鼻空腸管鼻腔外部分，并調(diào)整患者的體位[5]。 也可以用50 mL 注射器交替注入溫開水及5%碳酸氫鈉溶液反復(fù)低壓沖洗管道，沖管壓力由小到大。 或者用三通管接鼻腸管末端，關(guān)閉三通管兩個(gè)通口，反復(fù)由主通口抽吸空氣形成負(fù)壓， 后由側(cè)通口負(fù)壓原理吸引可口可樂或碳酸氫鈉進(jìn)入鼻腸管道內(nèi)，浸泡30 min 后檢查是否通暢。切勿用導(dǎo)絲強(qiáng)行通管， 以免引起鼻腸管破裂和消化道損傷。

④輸注衛(wèi)生：做好口腔護(hù)理，一般為患者提供口腔衛(wèi)生方面的宣教，建議每天刷牙2 次，神志不清患者口腔護(hù)理4 次/d。 鼻飼營養(yǎng)液注意無菌操作，避免污染。

⑤無特殊時(shí)需要搖高床頭30°， 加強(qiáng)翻身拍背，避免其他非導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)該組患者置管成功情況進(jìn)行觀察； 對(duì)該組患者護(hù)理前后呼吸頻率 （respiration rate，RR）、 心率（heart Rate，HR）、血氧飽和度（SpO2）及平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MPA）等生命體征指標(biāo)變化進(jìn)行對(duì)比。 對(duì)該組患者置管前后血清總蛋白（total protein，TP）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）及累計(jì)氮平衡等營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)變化進(jìn)行對(duì)比

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 該組患者置管情況

54 例患者第一次置管成功30 例，14 例第二次置管成功，5 例第三次置入成功，5 例置入失敗， 成功率90.74%。

2.2 干預(yù)前后該組體征指標(biāo)變化對(duì)比

在RR、HR、SpO2及MPA 等生命體征指標(biāo)變化方面，干預(yù)前后該組患者各指標(biāo),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 該組患者干預(yù)前后體征指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 該組患者干預(yù)前后體征指標(biāo)對(duì)比（±s）

時(shí)間RR(次/min)HR(次/min)SpO2 MPA(mmHg)干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值21.37±3.86 21.62±3.93 0.163＞0.05 107.65±14.18 108.42±13.76 0.584＞0.05 0.97±0.02 0.97±0.01 0.016＞0.05 82.04±7.69 82.51±6.98 0.096＞0.05

2.3 干預(yù)前后該組患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)對(duì)比

在TP、ALB、Hb 及累計(jì)氮平衡等營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)方面，干預(yù)后患者各指標(biāo)水平均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 該組患者干預(yù)前后機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 該組患者干預(yù)前后機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)對(duì)比（±s）

時(shí)間TP(g/L)ALB(g/L)Hb(g/L) 累計(jì)氮平衡(g)干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值52.16±4.13 63.23±6.84 5.503＜0.05 27.08±2.34 38.26±5.17 5.187＜0.05 90.24±10.62 122.41±13.67 8.315＜0.05-1.81±0.67 1.26±0.94 7.178＜0.05

3 討論

近年來，在危重癥患者治療期間，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療是有效的方法之一，臨床中應(yīng)用越來越多，應(yīng)用效果也得到廣泛肯定。 鼻腸管指的是將腸內(nèi)營養(yǎng)管放置在空腸或十二指腸上部的影長方法[6]。 螺旋型鼻腸管具有生物相溶性好，彈性適中的特性，在床邊盲插置管中，因管道柔軟容易彎曲，對(duì)咽喉、鼻腔帶來的刺激性相對(duì)較小，且長時(shí)間置管對(duì)患者的影響也比較小，且因?qū)Ч軆?nèi)置有引導(dǎo)鋼絲，可通過X 線透析觀察管道置管位置[7]。螺旋型鼻腸管的應(yīng)用安全性比較高， 故在臨床應(yīng)用中比較多。

腸內(nèi)營養(yǎng)相對(duì)于靜脈營養(yǎng)具有符合生理狀態(tài)的特點(diǎn)，且可以較好維護(hù)胃腸道功能，因而對(duì)于具有營養(yǎng)支持適應(yīng)證的患者常做優(yōu)先選擇：（1） 危重患者病情嚴(yán)重，此時(shí)患者集體的疾病抵抗力下降，身體能量儲(chǔ)備嚴(yán)重耗竭，若不及時(shí)給予患者營養(yǎng)支持，可導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，繼而大大提高了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 （2）鼻腸管是將營養(yǎng)液直接輸進(jìn)腸內(nèi)的營養(yǎng)方式，有研究報(bào)道[8]其能夠有效減少誤吸及吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。 （3）盲視鼻空腸營養(yǎng)管置入法簡單經(jīng)濟(jì)易行，安全可靠，無需轉(zhuǎn)運(yùn)患者，無需特殊設(shè)備，但容易受到操作者經(jīng)驗(yàn)限制，影響置管成功率。 （4）臨床營養(yǎng)指南推薦， 對(duì)不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的危重癥患者，宜選擇經(jīng)小腸營養(yǎng)。 而在螺旋形鼻腸管使用中， 也應(yīng)結(jié)合患者適應(yīng)證合理使用， 具體適應(yīng)證如下：①在危重癥患者中應(yīng)用。 對(duì)于危重癥患者而言，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)其預(yù)后恢復(fù)有直接作用， 由于危重癥患者多數(shù)存在胃動(dòng)力紊亂，胃腸蠕動(dòng)受限等情況，導(dǎo)致患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)不良[8]。 ②在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用。 對(duì)于神經(jīng)外科重癥患者而言，其胃腸功能多數(shù)存在紊亂的情況，且在治療中鎮(zhèn)靜類要使用較多，導(dǎo)致患者胃腸動(dòng)力下降[9]。 而在螺旋形鼻腸管使用中，行氣管切開的患者吸入性肺炎、胃腸功能障礙等發(fā)生情況可顯著降低[10]。 配合護(hù)理措施，對(duì)患者盡早康復(fù)有促進(jìn)作用[11]。③在重癥胰腺炎患者中應(yīng)用。 在重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療中，經(jīng)鼻空腸置管具有簡單、無創(chuàng)、方便的特點(diǎn)，對(duì)患者產(chǎn)生的刺激性較小，可有效減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[12]。 該次研究顯示，對(duì)危重癥患者應(yīng)用螺旋形鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療， 配合護(hù)理干預(yù)措施的應(yīng)用，可有效提高置管成功率，達(dá)到90%，王卓霞[13]在其研究中對(duì)危重癥患者床邊徒手盲插螺旋形鼻腸管中，應(yīng)用針對(duì)性護(hù)理措施，置管成功率達(dá)到90.74%，與該次研究結(jié)果一致，提示護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用，可有效提升床邊徒手盲插螺旋形鼻腸管置管成功率； 而干預(yù)前后兩組生命體征指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明干預(yù)措施的實(shí)施可有效減少置管帶給患者的刺激作用， 有利于患者生命體征保持穩(wěn)定；在TP、ALB、Hb 及累計(jì)氮平衡等營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)變化方面， 該組干預(yù)后各指標(biāo)水平均高于干預(yù)前（P＜0.05），表明螺旋形鼻腸管在危重癥患者營養(yǎng)支持治療中應(yīng)用，并配合護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)有顯著改善作用。

綜上所述， 對(duì)危重癥患者實(shí)施螺旋形鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，配合護(hù)理干預(yù)措施的應(yīng)用，可提高置管成功率，對(duì)患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)有顯著改善效果，有利于患者盡早康復(fù)，值得推廣。