右室不同部位起搏對(duì)術(shù)后新發(fā)房顫和心功能不全影響的研究

劉怡

徐州市中心醫(yī)院心臟診療中心，江蘇徐州 221009

近幾年生理性起搏（physiological pacing）的概念越來越受到關(guān)注， 不僅要求電激動(dòng)的房-室順序下傳，還應(yīng)盡可能維持雙心室肌電-機(jī)械活動(dòng)的生理性同步，從而使起搏器介導(dǎo)下的血流動(dòng)力學(xué)更接近生理狀態(tài)。 過去觀點(diǎn)認(rèn)為雙腔DDD 模式是生理性起搏，但研究證實(shí)長(zhǎng)期的右心室心尖部(rightventricularapex,RVA)起搏可導(dǎo)致心功能不全和心房顫動(dòng)的發(fā)生。 選擇最佳部位起搏被逐漸應(yīng)用于臨床， 以期避免起搏所帶來的電機(jī)械活動(dòng)的不同步， 以期獲得最大的心排血量滿足機(jī)體的需要。 右室選擇性起搏的常用部位在右心室流出道間隔 部（right ventricular outflow tractseptal，RVOT），該 部位起搏引起的心臟電激動(dòng)的順序接近正常生理狀態(tài)，使心室內(nèi)和室間的激動(dòng)更加協(xié)調(diào)，減少了心室電-機(jī)械活動(dòng)的失同步，心肌組織的血流灌注改善，從而降低了對(duì)心功能及血流動(dòng)力學(xué)等一系列不良影響[1-2]。 該研究對(duì)該中心2017 年1 月—2018 年12 月期間因房室傳導(dǎo)阻滯行DDD 起搏的患者60 例進(jìn)行了隨訪觀察， 探討右室不同部位起搏與術(shù)后新發(fā)房顫和心功能不全發(fā)生的關(guān)系，以期對(duì)臨床上選擇起搏部位、評(píng)價(jià)起搏術(shù)后療效提供依據(jù)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院因房室傳導(dǎo)阻滯行雙腔起搏器植入的患者60 例，其中男33 例，女27 例。 隨機(jī)分為兩組：右室流出道起搏組（ROVT 組）30 例， 男17 例， 女13例；平均年齡(60.15±11.81)歲。 右室心尖部起搏組（RVA組）30 例，男16 例，女14 例；平均年齡(60.22±10.47)歲，入組后分別行右室流出道起搏和右室心尖部起搏，術(shù)后隨訪12 個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖明確診斷高度房室傳導(dǎo)阻滯或III 房室傳導(dǎo)阻滯，符合雙腔起搏器植入指南；②年齡＞18 周歲；③超聲心動(dòng)圖檢查提示心臟結(jié)構(gòu)正常，左室收縮功能正常；④心功能分級(jí)( NYHA) I 級(jí)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在房性心動(dòng)過速、房撲、房顫等房性心律失常的患者；②心功能分級(jí)(NYHA)II 級(jí)以上；③瓣膜性心臟病、甲狀腺疾病、先天性心臟病、慢性阻塞性肺部疾病病史；④惡性腫瘤、嚴(yán)重器官損害的疾病患者；⑤無法配合研究的患者。 該研究經(jīng)過倫理會(huì)批準(zhǔn)入組患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

雙腔起搏器的植入：①常規(guī)消毒后行局部麻醉，選取左側(cè)鎖骨或左腋靜脈穿刺點(diǎn)， 穿刺成功先后分別遞送右心室螺旋電極和右心房電極。 ②右室電極植入：RVOT 起搏組：將右室螺旋電極導(dǎo)線送至右心室，調(diào)整電極頭端與右心室流出道間隔部關(guān)系， 使得左前斜位時(shí)右室電極頭端指向脊柱， 找到起搏QRS 時(shí)限最小處再固定電極。RVA 起搏組：按常規(guī)方法將螺旋電極固定在右室心尖部。③心房電極固定于右心耳。④固定電極導(dǎo)線后測(cè)量感知、閾值、阻抗等各項(xiàng)起搏參數(shù)、監(jiān)測(cè)起搏心電圖。 ⑤連接導(dǎo)線和脈沖發(fā)生器，并將皮下組織進(jìn)行縫合， 同時(shí)用紗布包扎傷口。 ⑥所有患者均程控為DDD 起搏模式。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后隨訪12 個(gè)月，隨訪時(shí)間為術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月。 在術(shù)前及術(shù)后的隨訪時(shí)間點(diǎn)完善相關(guān)檢查：常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心功能分級(jí)（NYHA）評(píng)估、超聲心動(dòng)圖以及起搏器程控檢查。記錄新發(fā)房顫發(fā)生率及術(shù)后第一次發(fā)生時(shí)間、 心功能分級(jí)、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。 心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)：①按NYHA 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定心功能；②根據(jù)美國(guó)超聲學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)定左心室舒張末期容積（LVEDV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。 房顫（AF）的發(fā)生定義為程控記錄到350 次／min 以上的心房高頻事件或心電圖及24 h 動(dòng)態(tài)心電圖記錄到AF。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

右室流出道起搏組（ROVT 組）30 例，男17 例，女13 例；平均年齡(60.15±11.81)歲。 右室心尖部起搏組（RVA 組）30 例，男16 例，女14 例；平均年齡(60.22±10.47)。年齡、性別等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 新發(fā)房顫指標(biāo)

兩組術(shù)后房顫發(fā)生率比較：RVOT 組術(shù)后新發(fā)房顫4 例， 發(fā)生率為13.33%；RVA 組術(shù)后新發(fā)房顫5 例，發(fā)生率為16.67%；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000,P＞0.05）。ROVT 組術(shù)后新發(fā)房顫首次出現(xiàn)時(shí)間為（9.12±2.55）月，RVA 組首次出現(xiàn)時(shí)間為（6.34±2.78）月，ROVT組術(shù)后新發(fā)房顫首次出現(xiàn)時(shí)間晚于RVA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.036，P＜0.05）。

2.3 心功能相關(guān)指標(biāo)

兩組術(shù)前左心室舒張末期容積 （LVEDV）[（46.2±7.1）mm vs （47.3±10.1）mm] 及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）[（54.1±0.8）% vs （51.2±13.5）%]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.488、1.175，P＞0.05）。 而在術(shù)后12 個(gè)月，LVEDV 低于右室心尖起搏組[（47.5±6.9）mm vs （51.2±13.5）mm]，右室流出道起搏組LVEF 高于RVA 組[（52.5±0.7）% vs（47.5±0.9）%]，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.050、24.020，P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者LVEDV 和LVEF 的比較（±s）

表2 兩組患者LVEDV 和LVEF 的比較（±s）

注：與術(shù)前比較，◎P＜0.05；與RVOT 組相比，◇P＜0.05

級(jí)別LVEDV(mm)術(shù)前 術(shù)后12 月LVEF (%)術(shù)前 術(shù)后12 月RVOT 組（n=30）RVA 組（n=30）t 值P 值46.2±7.1 47.3±10.1 0.488 2.170 47.5±6.9（51.2±13.5）◎◇4.050 0.024 54.1±0.8 53.8±0.7 1.175 2.350 52.5±0.7（47.5±0.9）◎◇24.020＜0.001

3 討論

臨床工作中許多患者因房室傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征植入心臟起搏器后，發(fā)生了心功能不全及房顫。 目前已有的研究證實(shí)[3]房室順序起搏較單心室起搏能夠降低術(shù)后房顫的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，生理性右心房起搏有助于預(yù)防房顫的發(fā)生。 而在減少心衰發(fā)生方面DDDR 并沒有積極作用，僅通過增加心率來增加心輸出量，改善患者的生活質(zhì)量。 右心室心尖部起搏因手術(shù)植入操作相對(duì)簡(jiǎn)單、容易固定、不易脫位等特點(diǎn)至今仍被許多醫(yī)生選擇。 但長(zhǎng)時(shí)間的RVA 起搏會(huì)改變雙心室電同步性, 使心室內(nèi)電激動(dòng)順序異常類似左束支傳導(dǎo)阻滯，造成非同步的室間及室內(nèi)的室壁收縮運(yùn)動(dòng)，使心臟擴(kuò)大和心肌重構(gòu)，心臟泵功能受損，發(fā)生心功能不全和房顫的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。 多中心的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明[5]，與單純的RVA 起搏比較，房室同步起搏在減少心衰和房顫等方面并沒有顯著的優(yōu)勢(shì)。 因此對(duì)房室傳導(dǎo)功能正常的病竇綜合征的患者， 通過優(yōu)化起搏參數(shù)和程控起搏模式盡可能地減少右室起搏， 以減少起搏所致室間不同步帶來的一系列不良影響； 而對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯行雙腔起搏治療的患者，希氏束(His)起搏以及隨之而來的左束支起搏所引發(fā)的電刺激， 通過希氏—浦肯野系統(tǒng)這一正常的傳導(dǎo)通路下傳， 是最符合生理性起搏要求的心室起搏方式[6]。但由于His 定位難、導(dǎo)線置入困難以及起搏閾值較高等問題，臨床應(yīng)用受限[7]。 而右室流出道在解剖上接近His 束及室間隔上部，理論上可以使激動(dòng)盡早進(jìn)入傳導(dǎo)系統(tǒng)， 提高起搏后心肌電活動(dòng)的同步性。 該部位起搏可避免右室心尖部起搏引起的心室間及室內(nèi)的收縮失同步， 更大程度地提高起搏后心臟電-機(jī)械運(yùn)動(dòng)的同步性。 龍曼云等[8]觀察了行永久起搏器治療的老年患者人群， 結(jié)果顯示短期右室流出道起搏較右室心尖部起搏具有更好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，對(duì)心功能的影響小。

該研究結(jié)果顯示， 兩組術(shù)后房顫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 而ROVT 組術(shù)后新發(fā)房顫第一次發(fā)生時(shí)間晚于RVA 組。 Mittal S 等[9]隨訪了起搏器植入術(shù)后房性快速性心律失常（AHRE）的發(fā)生率，結(jié)果示在雙腔起搏器植入后的6 個(gè)月AHRE 率為18%， 該研究ROVT 組和RVA 組術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率分別為13.33%、16.67%，與Mittal S 等研究結(jié)果相似。起搏器植入后ROVT 組術(shù)后新發(fā)房顫第一次發(fā)生時(shí)間晚于RVA組, 術(shù)后12 個(gè)月RVOT 組左心室射血分?jǐn)?shù)高于RVA組， 左心室舒張末內(nèi)徑低于RVA 起搏組并且RVA 組較ROVT 組更為顯著。 考慮RVA 組心功能指標(biāo)劣于ROVT 組的原因不僅僅是由于異常的心室激動(dòng)順序和不利的血流動(dòng)力學(xué)影響， 還可能與新發(fā)房顫后心房激動(dòng)的同步性遭到破壞、 顯著的心室律不規(guī)則進(jìn)一步加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，使心功能惡化[10-12]相關(guān)。 該研究結(jié)果表明DDD 模式下， 相較于RVA 部位起搏，ROVT 起搏可以延緩新發(fā)房顫的發(fā)生和心功能不全的發(fā)展。

DDD 模式下右室ROVT 部位起搏較RVC 起搏可以減少術(shù)后新發(fā)房顫和心功能不全的發(fā)生，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。 該實(shí)驗(yàn)所納入對(duì)象僅為單中心，且樣本量小，隨訪時(shí)間較短，研究數(shù)據(jù)有一定的偏倚和誤差，因此只能說明一種趨勢(shì)。 該研究缺乏對(duì)右室其他部位起搏對(duì)房顫及心功能的影響進(jìn)行比較分析， 相關(guān)結(jié)果還需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)研究。