西安地區(qū)急性腦梗死合并心房顫動患者短期預后的影響因素研究

劉仲仲，逯青麗，曹歡，王靜，藺雪梅，王芳，史亞玲，王清，劉國正，吳松笛

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床常見的心律失常類型，易引起心源性卒中等血栓栓塞事件［1-2］。隨著近年人口老齡化進程加劇，AF 發(fā)病率逐年升高，且預計至2050 年，全亞洲AF 患病人數(shù)將達7 200 萬例，其中約290 萬例合并急性腦梗死［3］。既往研究表明，急性腦梗死合并AF 患者復發(fā)率、病死率和致殘率均較未合并AF 者高［4-5］，且該類患者預后因地理環(huán)境、飲食習慣、經濟發(fā)展水平等不同而有所差異［6-8］。本研究旨在探討西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預后的影響因素，以期為改善西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者預后提供參考依據，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）符合世界衛(wèi)生組織制定的急性腦梗死診斷標準，且經顱腦CT 或磁共振成像（MRI）檢查證實；（2）發(fā)病至入院時間≤7 d；（3）經單導心電圖或動態(tài)心電圖檢查符合AF 的診斷標準［9］：P 波消失，f 波代之，頻率350～600 次/min；心室博動QRS 波節(jié)律完全不規(guī)則，表現(xiàn)為RR 間期不齊。排除標準：（1）合并腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網膜下腔出血及腦創(chuàng)傷、原發(fā)性腦腫瘤者；（2）拒絕參與調查及失訪者。

1.2 研究對象 通過西安腦卒中數(shù)據庫檢索西安市第一醫(yī)院、西安市中心醫(yī)院、西安市第九醫(yī)院和西安市中醫(yī)醫(yī)院2015 年收治的急性腦梗死患者共2 488 例，其中失訪132 例，排除發(fā)病前改良Rankin 量表（mRS）評分＞2 分者219 例及未合并AF 者1 877 例，最終納入急性腦梗死合并AF 者260 例，本研究對象篩選流程見圖1。根據隨訪90 d 時mRS 評分將所有患者分為預后良好組（mRS 評分0～2 分）155 例和預后不良組（mRS評分3～6 分）105 例。本研究經西安市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.3 觀察指標 比較兩組患者臨床特征，包括年齡、性別、體質指數(shù)、心率、文化程度、吸煙情況、飲酒史、卒中病史、合并癥（包括高血壓、糖尿病、肺炎）、入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分及實驗室檢查指標（包括總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶、同型半胱氨酸、肌酐、尿素氮、尿酸、白細胞計數(shù)）。入院時NIHSS 評分＜4分為輕度神經功能損傷，4～13 分為中度神經功能損傷，≥14 分為重度神經功能損傷［10］。

1.4 隨訪 自患者確診起，采取面對面問詢或打電話的形式隨訪90 d，兩次隨訪時間間隔＜7 d。對于拒絕隨訪及5 個工作日內3 次/d 電話隨訪失聯(lián)者視為失訪。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用EmpowerStats 與R 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；急性腦梗死合并AF 患者短期預后的影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

圖1 研究對象篩選流程Figure 1 Screening process of the research objects

2.1 兩組患者臨床特征比較 預后不良組患者糖尿病發(fā)生率、肺炎發(fā)生率、入院時NIHSS 評分4～13 分及≥14 分者所占比例、白細胞計數(shù)高于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者年齡、性別、體質指數(shù)、心率、文化程度、吸煙情況、有飲酒史者所占比例、有卒中病史者所占比例、高血壓發(fā)生率及總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶、同型半胱氨酸、肌酐、尿素氮、尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預后影響因素分析 將表1 中有統(tǒng)計學差異的指標作為自變量，將短期預后作為因變量（變量賦值見表2）行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，糖尿病、肺炎、入院時NIHSS 評分高及白細胞計數(shù)升高是西安地區(qū)急性腦梗死合并AF患者短期預后的獨立危險因素（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預后影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of short-term prognosis in acute cerebral infarction patients merged with AF in Xi'an

3 討論

AF 是導致心源性卒中的常見原因。據統(tǒng)計，全球范圍內心源性卒中患者占缺血性卒中患病人數(shù)的20%～30%，我國心源性卒中患病人數(shù)占8%～13%［5］。既往關于急性腦梗死合并AF 患者預后影響因素的研究較多，但不同地區(qū)患者臨床特征及預后的影響因素可能存在差異［6-8］。本研究基于西安腦卒中數(shù)據庫對西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預后的影響因素進行了初步研究。

本研究結果顯示，西安地區(qū)急性腦梗死患者AF 發(fā)生率為11.0%，低于四川華西醫(yī)院的13.6%［11］，接近中國國家卒中登記研究的12.0%［5］，高于天津地區(qū)的8.7%［12］，表明不同地區(qū)急性腦梗死患者AF 發(fā)生率存在差異，分析其原因除與不同的研究設計有關外，還可能與不同區(qū)域的地理環(huán)境、生活習慣、經濟發(fā)展水平及疾病預防措施等有關，進一步提示區(qū)域卒中登記研究的重要性。

既往研究表明，年齡［13］、住院時間和梗死面積［6］、溶栓時間［7］、肺炎［14］、入院時NIHSS 評分［11］及口服抗凝藥時間［8，15］是急性腦梗死合并AF 患者預后不良的獨立危險因素。本研究結果顯示，兩組患者年齡間無統(tǒng)計學差異，與既往研究結果不一致［13，16］，提示年齡可能并非是西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預后的影響因素，究其原因除與西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者發(fā)病年齡偏大有關外，還可能與西安地區(qū)的地理環(huán)境、患者生活習慣及研究方案的設計、樣本量等有關。本研究結果還顯示，預后不良組患者糖尿病發(fā)生率、肺炎發(fā)生率、入院時NIHSS 評分4～13 分及≥14 分者所占比例、白細胞計數(shù)高于預后良好組，表明西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預后不良可能與其合并癥多、入院時神經功能缺損嚴重、發(fā)病后應激反應或感染有關，提示臨床醫(yī)師應重點依據影響因素加強西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預后不良的防控措施。另外，本研究結果顯示，糖尿病是西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預后不良的獨立危險因素，與相關研究結果一致［17-21］，分析其原因為糖尿病患者多存在多臟器功能不全、血糖控制不佳等而導致腦梗死區(qū)水腫加重、卒中后感染及感染控制不佳等，進而導致患者預后不良，提示臨床醫(yī)師需加強同時合并糖尿病及AF 的急性腦梗死患者的一級預防，如開展通俗易懂的糖尿病防控科普宣教、規(guī)范評估患者卒中風險并對卒中高風險患者提供個體化的飲食指導及治療策略等，以改善患者預后。本研究結果顯示，肺炎是西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預后不良的獨立危險因素，與相關研究結果一致［22-25］，分析其原因為肺部感染可進一步加重急性腦梗死合并AF 患者的神經功能缺損程度、導致其用藥種類及劑量增多、誘發(fā)多臟器功能衰竭等，進而導致患者預后不良。

NIHSS 評分可反映卒中患者神經功能缺損程度，入院時NIHSS 評分高提示患者神經功能缺損嚴重且預后差［26］。本研究結果顯示，入院時NIHSS 評分高是西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預后不良的獨立危險因素，與LIN 等［11］、WAHLGREN 等［27］研究結果一致。目前關于卒中致神經功能缺損尚缺乏有效的治療手段，故臨床醫(yī)師需加強對其進行卒中一級預防，如開展通俗易懂的腦卒中預防科普宣教、提高區(qū)域內AF 早期檢出率、開設AF 患者相關腦卒中預防門診、規(guī)范評估AF患者腦卒中風險、對腦卒中高風險的AF 患者提供個體化的治療策略等。本研究結果還顯示，白細胞計數(shù)升高是西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預后不良的獨立危險因素，與PENG 等［28］、MISIALEK 等［29］研究結果一致。急性腦梗死患者早期白細胞計數(shù)升高與梗死面積大、病情嚴重及合并感染等密切相關［30-31］，且該類患者通常預后差，但急性腦梗死患者早期白細胞計數(shù)升高不一定與感染有關，需臨床醫(yī)師識別患者是否合并感染后再進行治療，對于非感染性急性腦梗死患者早期白細胞計數(shù)升高者應早期防治應激狀態(tài)可能導致的消化道潰瘍、急性腦心綜合征等疾病，而對合并感染的急性腦梗死患者早期白細胞計數(shù)升高者需合理進行抗感染治療，以改善患者預后。

綜上所述，糖尿病、肺炎、入院時NIHSS 評分高及白細胞計數(shù)升高是西安地區(qū)急性腦梗死合并AF 患者短期預后不良的獨立危險因素，臨床應早期識別、篩查高危人群并給予有針對性的預防和干預措施，以降低患者短期預后不良發(fā)生風險；但本研究樣本量較小，且未納入影像學檢查結果及治療方案等，后期需加入并進行深入研究。

作者貢獻：劉仲仲進行文章的構思與設計，負責撰寫論文；吳松笛進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校；逯青麗、曹歡、王靜、藺雪梅、王芳、史亞玲、王清、劉國正進行數(shù)據的收集、整理工作；劉仲仲、吳松笛對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。