急性心肌梗死患者心室膨脹瘤的影響因素及其對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

張雄，張松濤，劉雯雯，陳趙樂(lè)，趙威

心室膨脹瘤又名室壁瘤，是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為心臟局部呈囊狀向外突出，心室腔局部變薄，矛盾運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)消失［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，心室膨脹瘤在AMI 患者中的發(fā)生率高達(dá)10%～38%，可引起左心功能不全、心律失常及附壁血栓形成，進(jìn)而增加患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致預(yù)后不良［2］。盡管目前血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、β-受體阻滯劑及他汀類藥物可在短時(shí)間內(nèi)改善AMI 并心室膨脹瘤患者臨床癥狀，但患者仍具有較高的病死率。有研究表明，心室膨脹瘤是導(dǎo)致AMI 患者1 年內(nèi)發(fā)生心源性休克、心室顫動(dòng)、心臟破裂甚至死亡的高危因素［3］。因此，評(píng)估心室膨脹瘤危險(xiǎn)因素對(duì)于降低心室膨脹瘤發(fā)生率、改善AMI 患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究旨在探討AMI 患者心室膨脹瘤的影響因素及其對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《心腦血管病檢診手冊(cè)》［4］：胸痛持續(xù)時(shí)間＞30 min，心肌酶譜變化，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查顯示≥2 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高在0.1 mV 以上。（2）心室膨脹瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：心室腔局部變薄，呈囊狀向外突出，心室收縮、舒張呈矛盾運(yùn)動(dòng)或局部運(yùn)動(dòng)消失；正常收縮、舒張運(yùn)動(dòng)室壁間顯示轉(zhuǎn)折點(diǎn)；瘤徑長(zhǎng)徑≥瘤腔最大徑。

1.2 研究對(duì)象 選取2017 年7 月—2018 年7 月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的AMI 患者104 例，其中男63 例，女41 例；年齡49～79 歲，平均年齡（63.9±2.9）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）19.9～27.5 kg/m2，平均BMI（23.7±1.7）kg/m2；病變血管支數(shù)：1 支23 例，2 支62 例，≥3 支19 例；紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)42 例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)24 例，Ⅳ級(jí)20 例；合并癥：高血壓36 例，高脂血癥30 例，糖尿病19 例。根據(jù)心室膨脹瘤發(fā)生情況將所有患者分為發(fā)生組（n=30）和未發(fā)生組（n=74）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性損傷者；（2）合并急慢性炎癥者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）有免疫系統(tǒng)疾病、傳染性疾病者；（5）合并肝、腎、肺等主要臟器功能?chē)?yán)重異常者；（6）有心肌梗死病史者；（7）有精神異常者；（8）臨床資料不完整者。本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 比較兩組患者一般資料，包括年齡，性別，BMI，發(fā)病至治療時(shí)間，入院時(shí)心率（heart rate，HR），高血壓、高脂血癥、糖尿病發(fā)生情況，NYHA 分級(jí)，前壁梗死情況，病變血管支數(shù)，貧血發(fā)生情況，冠狀動(dòng)脈溶栓或介入治療情況，藥物使用史（包括ACEI、β-受體阻滯劑、他汀類藥物）等。

1.3.2 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）與心功能指標(biāo) 比較兩組患者WBC 及心功能指標(biāo)〔包括左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）〕。

1.3.3 預(yù)后 比較兩組患者住院期間及出院后1 年預(yù)后，以心源性休克、心室顫動(dòng)、心臟破裂等原因?qū)е滤劳鰹轭A(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（± s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；AMI 患者心室膨脹瘤的影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析；繪制受試者工作特征曲線（receiver operating curve，ROC 曲線）以評(píng)價(jià)AMI 患者心室膨脹瘤的影響因素對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組患者男性比例、BMI、入院時(shí)HR、高血壓發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、NYHA 分級(jí)＞Ⅱ級(jí)及病變血管支數(shù)≥3 支者所占比例、貧血發(fā)生率、行冠狀動(dòng)脈溶栓或介入治療及有藥物使用史者所占比例、LVEDD、LVESD 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生組患者年齡大于未發(fā)生組，發(fā)病至治療時(shí)間長(zhǎng)于未發(fā)生組，前壁梗死發(fā)生率、WBC 高于未發(fā)生組，LVEF 低于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 多因素分析 以表1 中所有指標(biāo)為自變量，以心室膨脹瘤為因變量（變量賦值見(jiàn)表2）進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、前壁梗死、WBC、LVEF 是AMI 患者心室膨脹瘤的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.3 住院期間預(yù)后 住院期間發(fā)生組患者死亡7 例（死因?yàn)樾脑葱孕菘? 例、心室顫動(dòng)3 例、心臟破裂1 例），預(yù)后不良者所占比例為23.3%，未發(fā)生組患者死亡4例（死因?yàn)樾脑葱孕菘? 例、惡性心律失常1 例），預(yù)后不良者所占比例為5.4%；發(fā)生組患者住院期間預(yù)后不良者所占比例高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.482，P=0.019）。

表1 AMI 患者心室膨脹瘤影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of ventricular aneurysm in patients with AMI

2.4 年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、前壁梗死、WBC、LVEF對(duì)AMI 患者住院期間預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、前壁心肌梗死、WBC、LVEF 預(yù)測(cè)AMI 患者住院期間預(yù)后不良的曲線下面積（AUC）分別為0.798、0.745、0.712、0.823、0.861，見(jiàn)表4、圖1。

2.5 出院后1 年預(yù)后 93 例AMI 患者出院后1 年死亡11 例，預(yù)后不良者所占比例為11.8%，其中發(fā)生組患者死亡7 例（死因?yàn)樾脑葱孕菘? 例、心室顫動(dòng)2 例、心臟破裂1 例、心力衰竭1 例），預(yù)后不良者所占比例為30.4%；未發(fā)生組患者死亡4 例（死因?yàn)樾脑葱孕菘?例、惡性心律失常1 例、心搏驟停1 例），預(yù)后不良者所占比例為5.7%。發(fā)生組患者出院后1 年預(yù)后不良者所占比例高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.912，P=0.005）。

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 AMI 患者心室膨脹瘤影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of ventricular aneurysm in patients with AMI

表 4 年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、前壁梗死、WBC 及LVEF 對(duì)AMI 患者住院期間預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 4 Predictive value age，duration between attack and treatment，anterior wall infarction，WBC and LVEF on poor prognosis during hospitalization in patients with AMI

圖 1 年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、前壁梗死、WBC 及LVEF 對(duì)AMI 患者住院期間預(yù)后不良預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC 曲線Figure 1 ROC curve for age，duration between attack and treatment，anterior wall infarction，WBC and LVEF in predicting poor prognosis during hospitalization in patients with AMI

2.6 年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、前壁梗死、WBC、LVEF對(duì)AMI 患者出院后1 年預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值 繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、前壁梗死、WBC、LVEF 預(yù)測(cè)AMI 患者出院后1 年預(yù)后不良的AUC 分別為0.701、0.734、0.796、0.772、0.812，見(jiàn)表5、圖2。

表 5 年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、前壁梗死、WBC、LVEF 對(duì)AMI 患者出院后1 年預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 5 Predictive value of age，duration between attack and treatment，anterior wall infarction，WBC and LVEF on poor prognosis 1 year after discharge in patients with AMI

3 討論

研究表明，心室膨脹瘤的形成機(jī)制為AMI 后梗死區(qū)域白細(xì)胞釋放大量炎性遞質(zhì)，誘發(fā)心肌細(xì)胞壞死及纖維瘢痕組織形成，心肌變薄并逐漸纖維化，導(dǎo)致左心室重構(gòu)，室壁局部在心室壓力作用下向外膨出［6-7］。研究顯示，發(fā)生心室膨脹瘤的AMI 患者易出現(xiàn)頑固性心力衰竭、室性心律失常等MACE，并可因瘤體破裂誘導(dǎo)心包填塞導(dǎo)致猝死，且其病死率是未發(fā)生心室膨脹瘤的AMI 患者的6 倍［8］。因此預(yù)防心室膨脹瘤形成可作為改善AMI 患者預(yù)后的關(guān)鍵途徑之一，探究其影響因素具有重要意義。

圖 2 年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、前壁梗死、WBC 及LVEF 對(duì)AMI 患者出院后1 年預(yù)后不良預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC 曲線Figure 2 ROC curve for age，duration between attack and treatment，anterior wall infarction，WBC and LVEF in predicting poor prognosis 1 year after discharge in patients with AMI

本研究經(jīng)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、前壁梗死、WBC、LVEF 是AMI 患者心室膨脹瘤的獨(dú)立影響因素，分析原因可能為：（1）高齡的AMI 患者因伴有較多并發(fā)癥（如腎功能障礙、心房顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過(guò)緩及腦梗死等）而限制了ACEI及β-受體阻滯劑等藥物的使用，加重了心室重構(gòu)，導(dǎo)致心室膨脹瘤形成；（2）AMI 后盡早對(duì)癥治療可有效挽救缺血心肌，避免梗死面積擴(kuò)大，維持心室同步收縮，抑制心室重構(gòu)，進(jìn)而降低心室膨脹瘤形成風(fēng)險(xiǎn)，有研究表明，AMI 患者疏通罪犯血管時(shí)間延遲將會(huì)發(fā)展為透壁性心肌梗死，易形成心室膨脹瘤等［9］；（3）心室前壁為AMI 常見(jiàn)的梗死部位，是冠狀動(dòng)脈的主要供血范圍，有研究表明，前壁梗死常與心尖部游離壁梗死并存，與其他梗死部位相比，前壁心肌可塑性更強(qiáng)，室壁張力更大，室壁更薄，梗死位置肌纖維張力更大，故前壁更易形成心室膨脹瘤［10］；（4）WBC 可反映AMI 病變斑塊與心肌組織炎性反應(yīng)程度［11］，AMI 后WBC 在壞死心肌區(qū)域升高并釋放大量炎性因子以降解壞死細(xì)胞組織，炎性免疫反應(yīng)過(guò)度，過(guò)氧化物、氧自由基等細(xì)胞殺傷物質(zhì)釋放量進(jìn)一步增加，進(jìn)而擴(kuò)大、加重梗死邊緣帶心肌損傷程度，促使心室膨脹瘤形成；（5）LVEF 是評(píng)價(jià)心功能的常用指標(biāo)之一，其可隨心室重構(gòu)嚴(yán)重程度加重而逐漸降低，心室膨脹瘤發(fā)生后心臟幾何功能被扭曲，心室擴(kuò)張異常，雖搏出量接近于正常人，但心室舒張末期容積擴(kuò)大，進(jìn)而降低LVEF。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，小型豬形成心室膨脹瘤后發(fā)生心室重構(gòu)，LVEF 降低［12］。

本研究通過(guò)繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、前壁心肌梗死、WBC、LVEF 預(yù)測(cè)AMI 患者住院期間預(yù)后不良的AUC 分別為0.798、0.745、0.712、0.823、0.861，預(yù)測(cè)AMI 患者出院后1 年的AUC 分別為0.701、0.734、0.796、0.772、0.812，提示上述影響因素對(duì)AMI 患者住院期間及出院后1 年預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值；分析其原因可能是：（1）高齡患者生理功能逐漸衰退，且通常會(huì)合并一種或多種基礎(chǔ)疾病［13］，又因高齡患者對(duì)胸痛不敏感，容易延誤治療時(shí)機(jī)，增加AMI 患者M(jìn)ACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。姚麗霞等［14］研究表明，相較于中青年AMI 患者，老年AMI 患者合并高血壓、糖尿病的比例更高，住院期間及1 年隨訪期間病死率、MACE 發(fā)生率更高。（2）AMI 患者若未在有效時(shí)間窗內(nèi)接受治療將無(wú)法挽救患者心肌功能，并降低全身纖溶活性及心臟局部收縮能力，血流動(dòng)力學(xué)不斷惡化而導(dǎo)致心肌攣縮，引發(fā)心臟破裂、心搏驟停等，預(yù)后不良。（3）相較于其他部位梗死，前壁梗死患者梗死面積更大，曲面形態(tài)與心尖部心肌更薄弱，故病情發(fā)展更快，心室重構(gòu)更為明顯，導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率更高［15］。（4）目前關(guān)于WBC 升高導(dǎo)致AMI 患者預(yù)后不良的機(jī)制仍在探索階段，但多數(shù)研究認(rèn)為與WBC 堵塞毛細(xì)血管導(dǎo)致微血管無(wú)血流、介導(dǎo)機(jī)體呈高凝狀態(tài)有關(guān)［16-17］。另外，WBC 可反映冠狀動(dòng)脈病變炎性反應(yīng)程度。SHIYOVICH 等［18］研究表明，AMI 患者中WBC 在缺血位置浸潤(rùn)，與血管內(nèi)皮細(xì)胞共同黏附、聚集在血管壁上，中性粒細(xì)胞被激活，白三烯與氧自由基大量釋放，損傷心肌功能，誘發(fā)心律失常、心電功能紊亂及心力衰竭等，進(jìn)而增加患者病死率。（5）低LVEF 的AMI 患者心功能損傷較重，心輸血量、有效組織血流灌注量不足，AMI 后冠狀動(dòng)脈再次受損，增加惡性心律失常及心力衰竭發(fā)生概率，進(jìn)而導(dǎo)致患者預(yù)后不良。既往研究表明，LVEF 對(duì)AMI 患者發(fā)生心力衰竭具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值［19］。

綜上所述，高齡、發(fā)病至治療時(shí)間延長(zhǎng)、前壁梗死、高WBC、低LVEF 是AMI 患者心室膨脹瘤的危險(xiǎn)因素，且上述因素對(duì)AMI 患者短期預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，因此治療AMI 同時(shí)需加強(qiáng)對(duì)以上因素的重視，并進(jìn)行針對(duì)性處理，以預(yù)防心室膨脹瘤形成、改善患者預(yù)后。但本研究樣本量較小、且為單中心研究，故結(jié)果結(jié)論仍需擴(kuò)大樣本量、聯(lián)合多中心進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：張雄進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文；張松濤進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；張松濤、劉雯雯進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；張松濤、陳趙樂(lè)進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；趙威進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；張雄、陳趙樂(lè)進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋及論文的修訂；張雄、趙威負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。