基層醫(yī)療集團體系下社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)防控新型冠狀病毒肺炎疫情實踐

殷道根，段學(xué)燕，王慶川，廖小兵，何能清，林偉東，田豐，何珍

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，人群普遍易感［1-3］。COVID-19已納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理［3］。2020-01-24，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于加強新型冠狀病毒感染的肺炎疫情社區(qū)防控工作的通知》（肺炎機制發(fā)〔2020〕5 號）［4］中指出，社區(qū)防控成為疫情防控的重點。目前，全國各地均結(jié)合實際在社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控方面做了大量的探索，但基層存在缺乏聯(lián)防聯(lián)控的經(jīng)驗、醫(yī)療衛(wèi)生人員不足、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、缺乏專業(yè)社區(qū)指導(dǎo)等問題［5-6］。本研究主要探討了基層醫(yī)療集團體系下社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)防控COVID-19 疫情的做法，旨在為其他地區(qū)開展社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控提供參考。

1 一般情況

為全面推廣羅湖醫(yī)改經(jīng)驗，2017 年起，深圳市推行以行政區(qū)、管理區(qū)或若干個街道為服務(wù)區(qū)域，在每個區(qū)至少組建1家由三級綜合醫(yī)院、若干家社康中心、其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共同組成的基層醫(yī)療集團［7］。目前，深圳市已組建基層醫(yī)療集團15 家。在COVID-19 疫情防控時期，深圳市第三人民醫(yī)院作為COVID-19 患者定點救治單位，各基層醫(yī)療集團承擔(dān)著設(shè)置發(fā)熱門診、預(yù)檢分診、密切接觸者和確診患者轉(zhuǎn)運、社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控等重要功能。

2020-01-24，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于加強新型冠狀病毒感染的肺炎疫情社區(qū)防控工作的通知》（肺炎機制發(fā)〔2020〕5 號）［4］中指出，社區(qū)防控成為疫情防控的第一線。2020-02-05，深圳市衛(wèi)生健康委印發(fā)《深圳市新型冠狀病毒感染的肺炎基層防控工作規(guī)范（試行第一版）》進一步明確了深圳市社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)在預(yù)檢分診和“三位一體”方面的具體做法［8］。

2 聯(lián)防聯(lián)控的防控策略

2.1 組織結(jié)構(gòu) 深圳市某基層醫(yī)療集團位于深圳市中北部，現(xiàn)設(shè)置1 家綜合性醫(yī)院（以下簡稱“院本部”），下設(shè)3 家區(qū)域社區(qū)健康服務(wù)中心、21 家社區(qū)健康服務(wù)中心（站），共24 家社康中心，服務(wù)片區(qū)3 個街道約150 萬人口。疫情防控以來，24 家社康中心與院本部開通了發(fā)熱患者雙向轉(zhuǎn)診路徑，24 家社康中心分別與21 個社區(qū)工作站和警區(qū)組建21 個“三位一體”工作小組，開展社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控。

2.2 防控策略

2.2.1 社康中心與醫(yī)院聯(lián)防聯(lián)控

2.2.1.1 設(shè)置預(yù)檢分診臺、待轉(zhuǎn)點，加強預(yù)檢分診 預(yù)檢分診臺設(shè)置在社康中心入口處，對未佩戴口罩者發(fā)放一次性醫(yī)用外科口罩，并指導(dǎo)其正確佩戴方法。所有來社康中心就診的患者首先到預(yù)檢分診臺測量體溫，詢問患者14 d 內(nèi)是否有疫區(qū)（湖北及浙江、溫州等地）接觸史、是否接觸確診或疑似患者、家人是否接觸疫區(qū)或出現(xiàn)類似癥狀等流行病學(xué)史［9］。體溫正常（＜37.3 ℃）者前往導(dǎo)診臺測量血壓，建立檔案，再引導(dǎo)其至全科診室就診；體溫升高（≥37.3 ℃）者，在發(fā)熱患者登記表上登記姓名、身份證號碼、本人及家屬電話、住址等詳細信息，用于后期追蹤隨訪，并轉(zhuǎn)診至院本部發(fā)熱門診就診［9-10］，其中，有疫區(qū)接觸史的發(fā)熱患者引導(dǎo)至待轉(zhuǎn)點，聯(lián)系120 轉(zhuǎn)診至院本部發(fā)熱門診；無疫區(qū)接觸史的發(fā)熱患者由接診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)診。值班醫(yī)務(wù)人員每日電話回訪所有登記的發(fā)熱患者，隨訪其是否到發(fā)熱門診就診，了解患者診斷結(jié)果，及時掌握患者情況，詳見圖1。

2.2.1.2 醫(yī)院下轉(zhuǎn)發(fā)熱患者的處理 院本部排除疑似或確診后的發(fā)熱患者，下轉(zhuǎn)至相應(yīng)社康中心，有流行病學(xué)接觸史者，由社康中心告知其居家隔離14 d，并按照居家隔離規(guī)范開展入戶隨訪和電話隨訪［8，11］，直至患者康復(fù)或解除隔離；如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀或病情加重，及時通過120 轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)院就診。

2.2.2 社康中心、社區(qū)工作站、警區(qū)“三位一體”聯(lián)防聯(lián)控 由社康中心、社區(qū)工作站及警區(qū)組成“三位一體”工作小組，開展聯(lián)防聯(lián)控。

2.2.2.1 信息交換 自2020-01-24 以來，社區(qū)工作站每日統(tǒng)計疫區(qū)返深人員名單，與社康中心交換每日疫區(qū)返深人員名單，社康中心及時掌握返深人員動態(tài)狀況。

2.2.2.2 電話隨訪 由社康中心每日電話隨訪疫區(qū)返深人員身體狀況，對出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、干咳等主要癥狀者，由“三位一體”工作小組入戶核實，及時呼叫120轉(zhuǎn)診至院本部發(fā)熱門診就診。

圖1 社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院聯(lián)防聯(lián)控流程圖Figure 1 The flow chart of joint prevention between community health service agencies and the general hospital

2.2.2.3 入戶隨訪 （1）新增疫區(qū)返深人員入戶隨訪：社康中心每日與社區(qū)工作站交換返深人員信息，掌握當(dāng)天新增返深人員名單。根據(jù)相關(guān)工作規(guī)范［8，11］，“三位一體”工作小組對新增人員進行入戶隨訪，測量體溫，告知其居家隔離14 d，告知出現(xiàn)相關(guān)癥狀立即聯(lián)系社康醫(yī)生，并發(fā)放實施醫(yī)學(xué)觀察告知書。（2）抽查居家隔離人員入戶隨訪：結(jié)合當(dāng)日入戶隨訪工作量，“三位一體”工作小組不定期抽查部分居家隔離人員進行入戶隨訪，核實其身體狀況。（3）突發(fā)情況入戶隨訪：社康中心負(fù)責(zé)對身體狀況異常的醫(yī)學(xué)觀察對象的體溫測定、健康狀況評估等。一方面對電話隨訪發(fā)現(xiàn)異常人員進行入戶隨訪，另一方面對檢疫點發(fā)現(xiàn)異常情況人員進行入戶隨訪。（4）解除隔離入戶評估：居家隔離滿14 d 后，社區(qū)工作站與社康中心每日安排“三位一體”人員上門評估健康狀況，符合條件的發(fā)放解除醫(yī)學(xué)觀察告知書，不符合條件的延期解除，詳見圖2。

3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析

3.1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

3.1.1 發(fā)熱患者 主要來源：（1）社康中心預(yù)檢分診發(fā)現(xiàn)的發(fā)熱患者；（2）基層醫(yī)療集團院本部下轉(zhuǎn)的發(fā)熱患者。

3.1.2 重點疫區(qū)返深人員 疫區(qū)返深人員名單來源：（1）在社區(qū)工作站、片區(qū)公安、網(wǎng)格中心登記，以及個人主動申報和房東上報的名單；（2）大數(shù)據(jù)篩選人員（主要根據(jù)行動軌跡、電話信號、乘坐交通工具等信息判斷），由公安部門下發(fā)名單。3.2 數(shù)據(jù)分析 主要通過深圳市社區(qū)健康服務(wù)診療系統(tǒng)、發(fā)熱患者雙向轉(zhuǎn)診登記報表及“三位一體”入戶工作量統(tǒng)計表查詢，數(shù)據(jù)采用Excel 2010 匯總，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析采用描述性方法。

4 結(jié)果

4.1 醫(yī)院與社康中心聯(lián)防聯(lián)控 2020-01-24 至2020-02-20，某基層醫(yī)療集團24 家社康中心共接診發(fā)熱患者807 例，上轉(zhuǎn)807 例，上轉(zhuǎn)發(fā)熱患者電話回訪849 人次，通過120 轉(zhuǎn)診156 例。同時，社康中心累計接收下轉(zhuǎn)發(fā)熱患者226 例，社康中心累計電話隨訪3 713 人次，詳見表1。

4.2 “三位一體”聯(lián)防聯(lián)控 2020-02-01 至2020-02-20，累計登記疫區(qū)返深人員8 704 例，累計入戶隨訪27 268 人次，累計居家隔離10 319 例，現(xiàn)居家隔離2 907 例，累計解除7 412 例，累計電話隨訪72 997 人次，累計發(fā)現(xiàn)有癥狀268 例。通過“三位一體”入戶排查，累計發(fā)現(xiàn)確診患者9 例，轉(zhuǎn)運密切接觸者12 例，詳見表2。

5 討論

社區(qū)發(fā)熱患者及疫區(qū)返深人員為高風(fēng)險人群，是社區(qū)防控的重點對象?；鶎俞t(yī)療集團設(shè)置了院本部和社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)，院本部設(shè)置發(fā)熱門診，社康中心扎根基層，社區(qū)家庭醫(yī)生團隊與社區(qū)機構(gòu)和居民建立良好的聯(lián)系，是社區(qū)防控的重要實踐者。

5.1 醫(yī)院與社康中心聯(lián)防聯(lián)控，實現(xiàn)發(fā)熱患者分類有序處理 從結(jié)果來看，社區(qū)發(fā)熱患者和醫(yī)院下轉(zhuǎn)發(fā)熱患者近期開始減少。社康中心通過加強預(yù)檢分診，實現(xiàn)所有就診患者測體溫的要求，發(fā)熱患者和普通患者分開就診，有無流行病學(xué)史的發(fā)熱患者分類處理［8］。社康中心發(fā)現(xiàn)發(fā)熱患者上轉(zhuǎn)院本部發(fā)熱門診，對有疫區(qū)居住、旅行或與確診患者、疑似患者有接觸史的發(fā)熱患者，第一時間由120轉(zhuǎn)診至院本部發(fā)熱門診；通過院本部篩選，排除疑似和確診的發(fā)熱患者再下轉(zhuǎn)到社康中心，有流行病學(xué)史的下轉(zhuǎn)發(fā)熱患者再由社康中心進行“三位一體”管理，密切追蹤其健康狀況。這樣基層醫(yī)療集團對所有就診的發(fā)熱患者形成閉環(huán)管理，避免發(fā)熱患者散發(fā)就診。

圖2 社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)“三位一體”工作流程圖Figure 2 The flow chart of three-in-one joint prevention among community health service agencies

5.2 社區(qū)工作站、社康中心、警區(qū)“三位一體”聯(lián)防聯(lián)控，實現(xiàn)所有疫區(qū)返深人員規(guī)范居家隔離 通過“三位一體”聯(lián)防聯(lián)控，及時發(fā)現(xiàn)疫區(qū)返深人員，并進行居家隔離，社區(qū)工作站負(fù)責(zé)后勤保障，社康中心負(fù)責(zé)健康監(jiān)測，警區(qū)負(fù)責(zé)行蹤管理。通過社區(qū)工作站、社康中心、警區(qū)等部門及時掌握疫區(qū)返深人員名單及其他需要居家隔離人員名單，并同步交換名單信息。“三位一體”工作小組12 h 內(nèi)對新增疫區(qū)返深人員進行入戶隨訪，告知居家隔離14 d 及注意事項［12］，同時留下社區(qū)工作站、社康中心、警區(qū)電話，做到了對所有疫區(qū)返深人員的居家隔離，保障了居家隔離對象的生活和健康，將風(fēng)險控制在最小范圍內(nèi)，從而控制住了潛在的傳染源。

“三位一體”工作小組通過入戶隨訪和電話隨訪，每日監(jiān)測居家隔離對象健康狀況，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)相關(guān)癥狀，如發(fā)熱、乏力、干咳、氣促、胸悶、腹瀉等［3］，由“三位一體”工作小組上門核實，并呼叫120 轉(zhuǎn)運至醫(yī)院就診，做到疫區(qū)返深人員出現(xiàn)異常情況能夠及時得到就診，同時就診過程也未接觸外界環(huán)境，保障了社區(qū)的安全，提高了追蹤管理的敏感性和精細化程度。

隨著大量疫區(qū)返深人員居家隔離14 d 到期，累計解除居家隔離人員的增多，以及由于疫區(qū)封鎖人員暫無法外出，新增疫區(qū)返深人員較穩(wěn)定，疫情控制逐步趨于平穩(wěn)，與武文韜等［13］預(yù)測的趨勢基本一致。

表1 某基層醫(yī)療集團發(fā)熱患者雙向轉(zhuǎn)診情況（例）Table 1 Two way referral statistics of fever patients

5.3 社康中心與社區(qū)機構(gòu)、社區(qū)居民聯(lián)防聯(lián)控，建立良好的工作機制 自黨中央下達疫情防控指令以來，社康中心、社區(qū)工作站、警區(qū)聯(lián)合開展“三位一體”工作，遇到問題及時溝通協(xié)調(diào)，共同抗擊疫情，建立了良好的工作協(xié)調(diào)機制，構(gòu)建起社區(qū)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的體系。同時，“三位一體”小組通過每日開展入戶隨訪和電話隨訪，與社區(qū)居民建立了良好的聯(lián)系，居民對社康中心有了更加全面的認(rèn)識，尤其是對社康中心家庭醫(yī)生團隊有了更加深刻的認(rèn)識。社康中心醫(yī)務(wù)人員也對社區(qū)有了更加清晰的了解，拉近了基層醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)居民的距離，增強了社區(qū)居民對醫(yī)務(wù)人員的信任程度。這為下一步社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)開展基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)打下了堅實的基礎(chǔ)。此外，基層醫(yī)療集團院本部與社康中心各司其職，通過雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)防聯(lián)控措施，充分發(fā)揮了社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)在處理重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的重要作用。

表2 某基層醫(yī)療集團居家隔離情況統(tǒng)計表Table 2 Statistical table of home-based isolation

5.4 面臨的挑戰(zhàn) 當(dāng)前，COVID-19 疫情防控形勢在動態(tài)變化，防控各項工作也需要隨著防控形勢的改變進行針對性調(diào)整，尤其是聯(lián)防聯(lián)控涉及多個部門，如何在形勢動態(tài)變化的過程中及時有效調(diào)整各部門的工作，使得聯(lián)防聯(lián)控始終保持高效運作，這是當(dāng)前疫情防控面臨的最大挑戰(zhàn)。

綜上所述，社區(qū)是疫情聯(lián)防聯(lián)控的第一線，也是外防輸入、內(nèi)防擴散最有效的防線。社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)通過加強對發(fā)熱患者的篩查，做好預(yù)檢分診和雙向轉(zhuǎn)診；協(xié)助追蹤、督促疫區(qū)返深人員居家醫(yī)學(xué)觀察14 d，監(jiān)測其健康狀況，發(fā)生異常情況及時報告均有效遏制了疫情的擴散和蔓延。一段時間內(nèi)，隨著大量企業(yè)員工返深，仍然會對疫情防控造成一定的壓力［14］，防控工作仍需堅持，這些措施也為其他地區(qū)疫情防控工作提供了參考，為全面打贏COVID-19 疫情防控戰(zhàn)做出了積極的貢獻。

本文撰寫過程中全國仍在積極抗擊COVID-19 疫情，對疫情的研究成果不斷更新，防控實踐經(jīng)驗也在不斷積累，加上撰寫時間有限，本文存在一定的不足，仍需在以后的防控工作中不斷完善。

作者貢獻：殷道根負(fù)責(zé)研究設(shè)計、實施、數(shù)據(jù)統(tǒng)計及論文撰寫；段學(xué)燕、王慶川負(fù)責(zé)研究設(shè)計、工作協(xié)調(diào)；廖小兵負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、培訓(xùn)；何能清、林偉東、田豐負(fù)責(zé)研究實施、數(shù)據(jù)統(tǒng)計；何珍負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計及質(zhì)量控制。

本文無利益沖突。