足底感知訓(xùn)練對(duì)有跌倒史老年人平衡能力和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響研究

劉凱，陳英，高照，呂靜美，黃奕君

本研究?jī)r(jià)值：

跌倒已經(jīng)成為我國(guó)65 歲以上老年人因傷致死的首位原因，預(yù)防老年跌倒損傷對(duì)于減輕其家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)、提高生活質(zhì)量具有重要意義。而足底感知訓(xùn)練能夠改善平衡功能，可能會(huì)對(duì)減少跌倒有一定價(jià)值。為此，本研究分析足底感知訓(xùn)練對(duì)有跌倒史老年人平衡能力和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響，結(jié)果顯示，為期10 d 的足底感知訓(xùn)練可以提高老年人的平衡能力，進(jìn)而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

軀體感覺在姿勢(shì)控制中發(fā)揮關(guān)鍵作用，尤其是在前庭系統(tǒng)和視覺系統(tǒng)存在缺陷時(shí)，而腳底的觸覺/壓力感覺輸入對(duì)于姿勢(shì)控制尤為重要［1］。老年人群中，雙足的觸覺/壓力感覺閾值會(huì)升高，腳底的軀體感覺輸入減少，導(dǎo)致姿勢(shì)控制能力下降［2］，尤其在周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷的人群中，導(dǎo)致這一問題更加嚴(yán)重［3］。姿勢(shì)控制能力下降，可增加跌倒和跌倒相關(guān)骨折的風(fēng)險(xiǎn)［4］。目前改善姿勢(shì)控制能力的措施包括平衡訓(xùn)練和感知訓(xùn)練，其中感知訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)是其可以應(yīng)用于身體機(jī)能低下的人群［5］。有研究發(fā)現(xiàn)，通過訓(xùn)練可以改善腳底的觸覺/壓力感覺，使大腦前額部和運(yùn)動(dòng)前區(qū)域的激活增加，健康老年人群和接受足底感知訓(xùn)練后的卒中患者也可以得到改善［6］。平衡分為靜態(tài)平衡和動(dòng)態(tài)平衡兩部分，前者可保持運(yùn)動(dòng)姿態(tài)，后者在運(yùn)動(dòng)過程中可調(diào)節(jié)重心。以往大多數(shù)關(guān)于老年感知訓(xùn)練的研究均只報(bào)告了靜態(tài)平衡的改善［7］，而動(dòng)態(tài)平衡對(duì)于預(yù)防老年人跌倒也非常重要［8］。因此，本研究旨在探討足底感知訓(xùn)練對(duì)有跌倒史老年人靜態(tài)、動(dòng)態(tài)平衡以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響，以期為減少老年人群跌倒提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 本研究是一項(xiàng)單盲研究，使用Microsoft Excel 創(chuàng)建的隨機(jī)數(shù)字表將研究對(duì)象分為兩組。所有的評(píng)估員對(duì)分組情況不知情。本研究為期10 d，在干預(yù)前后對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)估。本研究經(jīng)海南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究對(duì)象 2017 年5 月—2018 年5 月，從海南省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心招募在2018-06-01 前6 個(gè)月中至少經(jīng)歷過1 次跌倒的60 歲以上老年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）能夠保持站立姿勢(shì)；（2）能獨(dú)立行走；（3）足底同一部位Semmes-Weinstein單絲檢測(cè)得分在5.07分以上；（4）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表得分≥24 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有任何神經(jīng)或矯形問題者；（2）在過去6 個(gè)月內(nèi)參加任何平衡訓(xùn)練計(jì)劃者。最終選擇62 名老年人為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各31 例。

1.3 一般資料收集 收集研究對(duì)象一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表得分。

1.4 干預(yù)方法 試驗(yàn)組在康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行足底感知訓(xùn)練?？祻?fù)醫(yī)師使用了5 種不同布氏硬度（58.8、78.5、107.9、200.0、308.0 N/mm2）的海綿墊。一次訓(xùn)練包括以下具體步驟：（1）每名研究對(duì)象均蒙住雙眼，坐在高椅上，雙腳抬離地板；（2）將海綿墊放在研究對(duì)象的雙腳下方，并指示研究對(duì)象對(duì)海綿墊施加壓力，根據(jù)雙腳的感覺區(qū)分5 種不同硬度的海綿墊；（3）以5 ～25 mm 的升序告知研究對(duì)象海綿墊的精確硬度，并要求其記住硬度的差異，再以降序重復(fù)該步驟；（4）形成步驟記憶后，要求研究對(duì)象區(qū)分以隨機(jī)順序呈現(xiàn)的5個(gè)海綿墊的硬度，并立即告知其答案的正誤；（5）重復(fù)步驟3 一次。每天訓(xùn)練10 次，一共訓(xùn)練10 d，以確定5 個(gè)海綿墊的硬度水平，錯(cuò)誤答案的數(shù)量被作為足底感知訓(xùn)練得分。對(duì)照組以與試驗(yàn)組相同的方式和時(shí)間進(jìn)行訓(xùn)練，但是不要求區(qū)分5 個(gè)海綿墊的硬度水平。

1.5 平衡檢測(cè)

1.5.1 靜態(tài)平衡 使用Biorescue 系統(tǒng)評(píng)估靜態(tài)平衡。所有研究對(duì)象在測(cè)量設(shè)備上靜止站立30 s，通過睜眼時(shí)、閉眼時(shí)壓力中心（COP）移動(dòng)路徑長(zhǎng)度來反映靜態(tài)平衡。研究對(duì)象站立在測(cè)量設(shè)備上時(shí)有1 min 的放松時(shí)間，數(shù)據(jù)均是在1 min 后開始測(cè)量，以避免初始移動(dòng)誤差。記錄兩組干預(yù)前后睜眼、閉眼時(shí)COP 移動(dòng)路徑長(zhǎng)度。

1.5.2 動(dòng)態(tài)平衡 采用起立行走計(jì)時(shí)測(cè)試（TUG）評(píng)估動(dòng)態(tài)平衡。在TUG 中，研究對(duì)象坐在一張扶手高46 cm的椅子上，站立往返3 m 后再次坐在椅子上，用秒表測(cè)量所用時(shí)間。記錄兩組干預(yù)前后TUG 結(jié)果。

1.6 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用跌倒效能量表（FES）評(píng)價(jià)跌倒風(fēng)險(xiǎn)。FES 共包括13 個(gè)項(xiàng)目，其中第1～6 項(xiàng)（日常生活的個(gè)人活動(dòng)）、第8～13 項(xiàng)（日常生活的工具活動(dòng)）和第7 項(xiàng)（上下樓梯）。FES 得分為0～10 分，0 分表示“完全不自信”，10 分表示“完全自信”。記錄兩組干預(yù)前后FES 得分，得分越高表示信心越足，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越低。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；試驗(yàn)組不同時(shí)間點(diǎn)足底感知訓(xùn)練得分比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni 法；兩組平衡檢測(cè)結(jié)果、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 試驗(yàn)組不同時(shí)間點(diǎn)足底感知訓(xùn)練得分比較 試驗(yàn)組不同時(shí)間點(diǎn)足底感知訓(xùn)練得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組第7、8、9、10 天足底感知訓(xùn)練得分均低于第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組平衡檢測(cè)結(jié)果比較 干預(yù)方法與時(shí)間在睜眼時(shí)COP 移動(dòng)路徑長(zhǎng)度上不存在交互作用（P＞0.05）；干預(yù)方法在睜眼時(shí)COP 移動(dòng)路徑長(zhǎng)度上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）；時(shí)間在睜眼時(shí)COP 移動(dòng)路徑長(zhǎng)度上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。干預(yù)方法與時(shí)間在閉眼時(shí)COP 移動(dòng)路徑長(zhǎng)度、TUG 結(jié)果上存在交互作用（P＜0.05）；干預(yù)方法、時(shí)間在睜眼時(shí)COP 移動(dòng)路徑長(zhǎng)度、TUG 結(jié)果上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。對(duì)照組、試驗(yàn)組干預(yù)后睜眼時(shí)COP 移動(dòng)路徑長(zhǎng)度分別短于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組干預(yù)前閉眼時(shí)COP 移動(dòng)路徑長(zhǎng)度長(zhǎng)于對(duì)照組，干預(yù)后閉眼時(shí)COP 移動(dòng)路徑長(zhǎng)度短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組、試驗(yàn)組干預(yù)后前閉眼時(shí)COP 移動(dòng)路徑長(zhǎng)度分別短于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組干預(yù)前、干預(yù)后TUG 結(jié)果均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組、試驗(yàn)組干預(yù)后TUG 結(jié)果分別短于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 兩組跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果比較 干預(yù)方法與時(shí)間在FES 得分上存在交互作用（P＜0.05）；干預(yù)方法、時(shí)間在FES 得分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。試驗(yàn)組干預(yù)前FES 得分低于對(duì)照組，干預(yù)后FES 得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組、試驗(yàn)組干預(yù)后FES 得分分別高于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

表2 試驗(yàn)組不同時(shí)間點(diǎn)足底感知訓(xùn)練得分比較（n=31，，分）Table 2 Comparison of plantar perception training scores at different time points in the experimental group

表2 試驗(yàn)組不同時(shí)間點(diǎn)足底感知訓(xùn)練得分比較（n=31，，分）Table 2 Comparison of plantar perception training scores at different time points in the experimental group

注：與第1 天比較，aP＜0.05

時(shí)間 足底感知訓(xùn)練得分第1 天 6.2±1.6第2 天 5.5±1.3第3 天 4.5±1.3第4 天 4.5±1.3第5 天 4.1±1.1第6 天 3.6±0.9第7 天 2.8±1.0a第8 天 2.6±1.2a第9 天 2.3±1.1a第10 天 2.2±1.2a F 值 145.43 P 值 ＜0.001

表3 兩組平衡檢測(cè)結(jié)果比較（）Table 3 Comparison of balance test results of two groups

表3 兩組平衡檢測(cè)結(jié)果比較（）Table 3 Comparison of balance test results of two groups

注：COP=壓力中心，TUG=起立行走計(jì)時(shí)測(cè)試

組別 例數(shù) 睜眼時(shí)COP 移動(dòng)路徑長(zhǎng)度（cm） 閉眼時(shí)COP 移動(dòng)路徑長(zhǎng)度（cm） TUG 結(jié)果（s）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 31 1 559.9±662.6 1 545.8±548.3 2 112.2±493.4 2 097.9±507.4 20.9±0.6 19.6±0.6試驗(yàn)組 31 1 590.3±740.0 1 567.7±742.2 2 323.2±809.7 2 007.4±885.7 20.8±0.7 18.9±0.8 F 值 F交互=0.022，F(xiàn)組間=0.841，F(xiàn)組內(nèi)=6.388 F交互=5.210，F(xiàn)組間=4.306，F(xiàn)組內(nèi)=6.245 F交互=5.522，F(xiàn)組間=10.388，F(xiàn)組內(nèi)=165.216 P 值 P交互=0.882，P組間=0.361，P組內(nèi)=0.013 P交互=0.024，P組間=0.040，P組內(nèi)=0.014 P交互=0.020，P組間=0.002，P組內(nèi)＜0.001

表4 兩組跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果比較（，分）Table 4 Comparison of fall risk assessment results between the two groups

表4 兩組跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果比較（，分）Table 4 Comparison of fall risk assessment results between the two groups

注：FES=跌倒效能量表

組別 例數(shù) FES 得分干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 31 92.1±5.5 95.4±6.4試驗(yàn)組 31 91.7±6.3 103.3±8.3 F 值 F交互=11.892，F(xiàn)組間=9.459，F(xiàn)組內(nèi)=38.564 P 值 P交互＜0.001，P組間=0.003，P組內(nèi)＜0.001

3 討論

跌倒發(fā)生率隨年齡增加而升高，80 歲以上人群跌倒發(fā)生率高達(dá)50%，且90 歲以上老年人跌倒后造成的功能損傷和殘疾較為嚴(yán)重［9］。因此，研究預(yù)防老年跌倒損傷迫在眉睫，這對(duì)于減輕患者家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)、提高老年人生活質(zhì)量具有重要意義。本研究分析足底感知訓(xùn)練對(duì)有跌倒史老年人平衡能力和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過為期10 d 的足底感知訓(xùn)練后，F(xiàn)ES 得分明顯升高，提示跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低。

本研究通過睜眼、閉眼時(shí)COP 移動(dòng)路徑長(zhǎng)度來評(píng)估靜態(tài)平衡，TUG 結(jié)果來評(píng)估動(dòng)態(tài)平衡，結(jié)果顯示：干預(yù)方法與時(shí)間在睜眼時(shí)COP 移動(dòng)路徑長(zhǎng)度上不存在交互作用；干預(yù)方法在睜眼時(shí)COP 移動(dòng)路徑長(zhǎng)度上主效應(yīng)不顯著；對(duì)照組、試驗(yàn)組干預(yù)后睜眼時(shí)COP 移動(dòng)路徑長(zhǎng)度分別短于本組干預(yù)前；試驗(yàn)組干預(yù)前閉眼時(shí)COP移動(dòng)路徑長(zhǎng)度長(zhǎng)于對(duì)照組，干預(yù)后閉眼時(shí)COP 移動(dòng)路徑長(zhǎng)度短于對(duì)照組；對(duì)照組、試驗(yàn)組干預(yù)后前閉眼時(shí)COP 移動(dòng)路徑長(zhǎng)度分別短于本組干預(yù)前。WAGATSUMA等［10］研究了睜眼、閉眼時(shí)靜態(tài)站立位置的擺動(dòng)幅度，發(fā)現(xiàn)閉眼時(shí)擺動(dòng)幅度顯著增加，表明視覺感覺有助于靜態(tài)站立位置的平衡控制。試驗(yàn)組干預(yù)前、干預(yù)后TUG結(jié)果均短于對(duì)照組，對(duì)照組、試驗(yàn)組干預(yù)后TUG 結(jié)果分別短于本組干預(yù)前。FINO 等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，足底感知訓(xùn)練后受試者動(dòng)態(tài)平衡顯著改善，本研究結(jié)果與其一致。上述結(jié)果表明：足底感知訓(xùn)練不僅改善了站立狀態(tài)下的靜態(tài)平衡，而且改善了行走過程中的動(dòng)態(tài)平衡。此外，本研究還統(tǒng)計(jì)了不同時(shí)間段的足底感知訓(xùn)練得分，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組第7、8、9、10 天足底感知訓(xùn)練得分均低于第1 天，提示足底感知訓(xùn)練后能提高足底的感知能力，可能會(huì)對(duì)減少跌倒有幫助。RYM 等［12］研究發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)渭冊(cè)黾痈杏X輸入可能有助于提高住院患者的平衡能力，從而減少跌倒。

FES 主要測(cè)定老年人在不發(fā)生跌倒的情況下，對(duì)從事簡(jiǎn)單或復(fù)雜身體活動(dòng)的擔(dān)憂程度。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)前FES 得分低于對(duì)照組，干預(yù)后FES 得分高于對(duì)照組；對(duì)照組、試驗(yàn)組干預(yù)后FES 得分分別高于本組干預(yù)前；提示足底感知訓(xùn)練后跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低。CALLESEN 等［13］報(bào)告稱，老年人平衡能力的改善可以減少對(duì)跌倒的恐懼，進(jìn)而減少跌倒，本研究結(jié)果與其一致。

然而，本研究尚存在一定的局限性。本研究雖然對(duì)認(rèn)知障礙進(jìn)行了篩選測(cè)試，但注意力略有下降的老年人可能不會(huì)被完全排除在外，可能在10 d 的足底感知訓(xùn)練后難以持續(xù)改善訓(xùn)練效果和保持平衡。因此，在未來的研究中，有必要了解足底感知訓(xùn)練對(duì)各種研究對(duì)象的長(zhǎng)期影響，包括因身體機(jī)能惡化而日?；顒?dòng)受限制的老年患者。

綜上所述，足底感知訓(xùn)練有利于提高老年人的平衡能力，從而減少跌倒。

作者貢獻(xiàn)：劉凱、陳英進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集，撰寫論文；高照、黃奕君進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)整理；劉凱、呂靜美進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及論文的修訂；劉凱負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。