中國居家醫(yī)療發(fā)展的內(nèi)外部挑戰(zhàn)：基于居家醫(yī)療實(shí)踐者角度的電話訪談

陳濤，姚能亮*，蘇明珠，農(nóng)圣，柏萌，馬梓媛

人口老齡化是世界各國面臨的共同問題，年齡的增長通常伴隨身體功能的衰退，導(dǎo)致失能、半失能的老年人口數(shù)增加［1］。這些失能老年人最需要醫(yī)療服務(wù)，但部分老年人由于行動不便、出行困難、缺少陪同人員等諸多原因難以到醫(yī)院獲取必需的醫(yī)療服務(wù)［2］。為了滿足這部分失能老人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，許多國家開始探索由醫(yī)生到患者家中為其提供醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、保健等內(nèi)容的醫(yī)療服務(wù)，這種類型的醫(yī)療服務(wù)在不同國家因服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式等不同又被稱為home health care、home-based clinical care、home-based medical care、home-based primary care、hospital at home 或在宅醫(yī)療等［3-4］。日本、美國、新加坡等地區(qū)很早就開始了居家醫(yī)療并發(fā)展成較成熟的居家醫(yī)療體系［5］。我國是世界上老年人口最多的國家，大量研究指出高齡老年人是病殘率最高的人群，會給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)［6］。為滿足老年人衛(wèi)生服務(wù)需求，許多政策文件開始呼吁醫(yī)療機(jī)構(gòu)為老年人提供“居家醫(yī)療”“上門醫(yī)療”“上門護(hù)理”“家庭病床”等［7-8］，2018 年政府工作報告強(qiáng)調(diào)要“積極應(yīng)對人口老齡化，發(fā)展居家、社區(qū)和互助式養(yǎng)老，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。2019 年國務(wù)院辦公廳的《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2019〕5 號）明確要“持續(xù)完善居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”，中共中央國務(wù)院印發(fā)的《國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》中再次明確要完善、健全以居家為基礎(chǔ)、醫(yī)養(yǎng)有機(jī)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，國務(wù)院發(fā)展研究中心近日發(fā)表文章，提出要加快發(fā)展上門醫(yī)療，有效適應(yīng)老年健康服務(wù)需求［9］。北京、上海、深圳、濟(jì)南、邯鄲、成都、武漢各地開展了由醫(yī)務(wù)人員上門為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的嘗試。雖然其服務(wù)名稱各異，但其核心均是由醫(yī)務(wù)人員到患者家里提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的行為。為統(tǒng)一稱謂，筆者把“所有由醫(yī)務(wù)人員上門到患者家里提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”統(tǒng)稱為“居家醫(yī)療”［10-11］。然而，許多居家醫(yī)療的實(shí)踐者認(rèn)為，居家醫(yī)療的發(fā)展面臨著各種內(nèi)外部挑戰(zhàn)。為了解我國居家醫(yī)療發(fā)展的內(nèi)外部挑戰(zhàn)，本研究通過質(zhì)性研究方法，采用目的性抽樣和深度訪談法搜集分析資料，擬為居家醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供參考資料。

本研究價值：

當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，居家醫(yī)療成為滿足老齡化社會老弱失能人群衛(wèi)生服務(wù)需求、提高衛(wèi)生服務(wù)可及性的良方。我國是老齡化大國，為滿足老弱失能衛(wèi)生服務(wù)需求，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始探索與國外“居家醫(yī)療”相似的服務(wù)。本研究通過對這些居家醫(yī)療實(shí)踐者進(jìn)行定性訪談，探索我國居家醫(yī)療尚存的內(nèi)外部挑戰(zhàn)，希望能為我國居家醫(yī)療的科研和實(shí)踐提供借鑒。研究發(fā)現(xiàn)，我國居家醫(yī)療面臨醫(yī)療質(zhì)量不佳和安全風(fēng)險高、供方服務(wù)能力不足和現(xiàn)代居家醫(yī)療設(shè)備欠缺等內(nèi)部矛盾，以及法律法規(guī)支持力度不足、經(jīng)濟(jì)保障不足和不利社會環(huán)境影響等外部挑戰(zhàn)。而這些內(nèi)外部挑戰(zhàn)又相互矛盾、互為因果、相互制約，如何打破這一矛盾成為發(fā)展居家醫(yī)療的關(guān)鍵。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究團(tuán)隊在2019 年6 月中旬召開了中國第三期居家醫(yī)療培訓(xùn)會，參會者均是在中國開展過居家醫(yī)療或?qū)蛹裔t(yī)療具有較高興趣的醫(yī)務(wù)人員及科研人員，這些參會者主要包括醫(yī)院院長和科室主任、醫(yī)生、護(hù)士、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任和站長、護(hù)理院工作人員、養(yǎng)老院工作人員和科研人員，其最能代表我國居家醫(yī)療的聲音。本研究從每類代表中抽取1～3 名進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）報名并全程參加中國第三期居家醫(yī)療培訓(xùn)會；（2）具有從事居家醫(yī)療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)或興趣；（3）積極接受本研究的訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對居家醫(yī)療毫不了解或毫無興趣；（2）尚未進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)和實(shí)習(xí)階段的學(xué)生。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）報名但并未實(shí)際出席或中途退出；（2）拒絕訪談或中途退出訪談。

1.2 研究方法

1.2.1 資料搜集 本研究應(yīng)用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，對受訪者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式、個性化、開放式電話訪談。訪談時間定在培訓(xùn)結(jié)束后20 d 內(nèi)，即2018-06-18 至2018-07-07。受訪者均參加過中國第三期居家醫(yī)療培訓(xùn)會，與本研究團(tuán)隊有良好的信任關(guān)系。訪談由2 名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并有訪談經(jīng)驗(yàn)的訪談員負(fù)責(zé)，1 名主談，另1 名負(fù)責(zé)記錄和提醒。訪談員告知訪談對象研究的目的、方法、內(nèi)容與意義及保密原則，約定時間在不受影響的安靜環(huán)境進(jìn)行電話訪談。訪談對象采用大寫英文字母編號，以保護(hù)其隱私。訪談內(nèi)容經(jīng)同意全程錄音。受訪者職業(yè)涵蓋參加中國第三期居家醫(yī)療培訓(xùn)會的所有職業(yè)，根據(jù)訪談提綱所有訪談?wù)卟辉偬岢鲂轮黝}即達(dá)到信息飽和時不再進(jìn)行新的訪談。

考慮到調(diào)研的可操作性、成本和信息可得性問題，課題組使用3 個問題作為訪談提綱，訪談員圍繞提綱與受訪者靈活交流：（1）您及您的團(tuán)隊是否提供過居家醫(yī)療服務(wù)或上門醫(yī)療？（2）結(jié)合你的經(jīng)歷和感受，您認(rèn)為居家醫(yī)療存在哪些問題？（3）您認(rèn)為在中國開展居家/上門醫(yī)療面臨哪些困難、阻礙或 挑戰(zhàn)？

1.2.2 資料分析 本研究采用Colaizzi 七步分析法分析資料［12-13］：（1）仔細(xì)閱讀所有訪談資料；（2）摘錄出與所研究現(xiàn)象相吻合的、有意義的陳述；（3）從有意義的陳述中歸納和提煉意義；（4）尋找意義共同概念或特性，形成主題、主題群、范疇；（5）將主題聯(lián)系到研究現(xiàn)象進(jìn)行完整的敘述；（6）陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)性結(jié)構(gòu)；（7）將所得結(jié)果返給受訪者，求證內(nèi)容真實(shí)性。

訪談結(jié)束后12 h 內(nèi)，由2 名研究者分別獨(dú)立聽取同一份錄音，參考現(xiàn)場記錄筆記，將錄音逐字逐句轉(zhuǎn)為文字，在核對完信息一致性后，合理加工文字資料（如口頭語書面化、省略語補(bǔ)全等）。采用“合眾法”分析資料，由2 名研究者分別仔細(xì)閱讀同一份資料，推敲錄音及文字內(nèi)容，對反復(fù)出現(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行反思、編碼、分類、推理、分析，最后提煉出主題。在每名研究者單獨(dú)完成所有受訪者資料分析后，2 名研究者協(xié)商、比較提煉的主題詞，咨詢有豐富研究經(jīng)驗(yàn)的學(xué)者，最終形成一致觀點(diǎn)，將最終結(jié)果反饋給受訪者，核對資料的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

最終將14 名受訪者的訪談結(jié)果納入研究，14 名受訪者分別編號為A～N，其基本情況見表1。

采用現(xiàn)象學(xué)研究方法和Colaizzi 七步分析法，根據(jù)主題重要程度和重復(fù)頻率提煉出2 個主題：（1）居家醫(yī)療發(fā)展存在的問題，包括居家醫(yī)療質(zhì)量和安全風(fēng)險高、居家醫(yī)療供方服務(wù)能力不足、現(xiàn)代居家醫(yī)療科技設(shè)備欠缺；（2）居家醫(yī)療面臨的外部挑戰(zhàn)，包括法律法規(guī)支持力度不足、居家醫(yī)療經(jīng)濟(jì)保障少和受到不利的社會環(huán)境影響。

2.1 居家醫(yī)療發(fā)展存在的問題

2.1.1 居家醫(yī)療質(zhì)量不佳和安全風(fēng)險高。10 名受訪者談到居家醫(yī)療的質(zhì)量、安全和服務(wù)內(nèi)容問題。居家醫(yī)療的特殊之處在于，醫(yī)療服務(wù)的地點(diǎn)由醫(yī)院轉(zhuǎn)變到患者家里，而這一轉(zhuǎn)變使得醫(yī)療質(zhì)量不佳和安全風(fēng)險極大增加。比起設(shè)備齊全、管理規(guī)范、要求嚴(yán)格的醫(yī)院環(huán)境，患者的居家環(huán)境難以滿足許多醫(yī)療活動的要求。

表1 14 名受訪者基本情況Table 1 Basic characteristics of 14 interviewees

I：“居家環(huán)境和醫(yī)院環(huán)境不一樣，居家環(huán)境很難達(dá)到無菌操作的要求”“如果居家環(huán)境的醫(yī)療廢品處理不當(dāng)，可能會對患者家人造成感染和傷害，還可能污染環(huán)境……”。

G：“醫(yī)務(wù)人員難以監(jiān)視患者安全，例如醫(yī)務(wù)人員為患者換完導(dǎo)尿管離開患者居家環(huán)境后，患者可能會出現(xiàn)膀胱出血的情況”。

可見，正是居家醫(yī)療的這些風(fēng)險，使得居家醫(yī)療服務(wù)項目受到限制，難以滿足患者衛(wèi)生服務(wù)需求。

N：“局限于一些政策法規(guī)的限制，我們醫(yī)院開展居家醫(yī)療的醫(yī)生只能做一些風(fēng)險較小的護(hù)理項目，無法滿足患者的衛(wèi)生服務(wù)需求”。

L：“我們無法滿足患者的需求，能否上門輸液還是存在爭議的”。

2.1.2 居家醫(yī)療供方服務(wù)能力不足。7 名受訪者認(rèn)為當(dāng)前的居家醫(yī)療供方服務(wù)能力不足，缺乏可借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)和高水平的醫(yī)生?？偨Y(jié)如下：一是我國醫(yī)務(wù)人員與發(fā)達(dá)國家相比相對稀缺且大部分在公立醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)上班，即使有政策支持，可能也沒多少人有時間去從事居家醫(yī)療；二是缺少專業(yè)居家醫(yī)療服務(wù)人員，導(dǎo)致居家醫(yī)療服務(wù)能力不足；三是缺少綜合的全科式居家醫(yī)療團(tuán)隊，居家醫(yī)療團(tuán)隊里面不應(yīng)該只有醫(yī)生、護(hù)士，還要有康復(fù)師、社會工作者等，而現(xiàn)在的中國很缺少這些人員；四是國內(nèi)沒有成熟的經(jīng)驗(yàn)和服務(wù)體系可借鑒。

M：“我們還面臨許多挑戰(zhàn)，一方面，我國醫(yī)生資源缺乏；另一方面，我國也沒有成熟的居家醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)供學(xué)習(xí)”。

L：“此外，醫(yī)務(wù)人員自身服務(wù)能力不足也是我們面臨的巨大挑戰(zhàn)”。

G：“我認(rèn)為非常大的挑戰(zhàn)是我們醫(yī)療隊伍和醫(yī)師的居家醫(yī)療服務(wù)能力”“另外，日本、美國等國家有比較成熟的居家醫(yī)療體系，而我國尚處于摸索階段”。

N：“醫(yī)生上門的概率是很小的，基本上都是護(hù)理人員，包括康復(fù)師上門的也是很少的”。

2.1.3 現(xiàn)代居家醫(yī)療科技設(shè)備欠缺。7 名受訪者認(rèn)為當(dāng)前我國尚缺乏居家醫(yī)療所需的軟硬件設(shè)備及配套系統(tǒng)。總結(jié)如下：一是居家醫(yī)療所需的便攜式居家醫(yī)療設(shè)備如B 超、心電圖機(jī)、X 線機(jī)等，由于我國居家醫(yī)療市場尚未成型，這些設(shè)備還沒有被引進(jìn)；二是居家醫(yī)療信息系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等軟件支持的缺失。

D：“還有一些挑戰(zhàn)就是居家醫(yī)療的儀器、設(shè)備不夠完善，做起來比較麻煩”。

H：“他們（指美國、日本等）的那些設(shè)備，比如測血氧飽和度的、便攜式B 超等，我國都沒配備”。

L：“心電圖、居家B 超機(jī)，這些專門為從事居家醫(yī)療設(shè)計的設(shè)備，是我們現(xiàn)在缺少的設(shè)備”“另外的挑戰(zhàn)，比如信息沒有互通，（居家醫(yī)療）信息平臺沒有建設(shè)好”。

G：“軟件方面的挑戰(zhàn)，比如預(yù)約系統(tǒng)、健康信息及病案系統(tǒng)，這些平臺需要整合起來。在臺灣，醫(yī)生、護(hù)士、牙醫(yī)、藥店、社會工作者，甚至家政人員用同一套（居家醫(yī)療）系統(tǒng)”。

I：“還有一些難點(diǎn)，比如我們沒有藥品運(yùn)送的物聯(lián)網(wǎng)絡(luò)，很難保證質(zhì)量”。

2.2 居家醫(yī)療發(fā)展面臨的外部挑戰(zhàn)

2.2.1 法律法規(guī)支持力度不足。12 名受訪者認(rèn)為法律的滯后甚至相互矛盾是居家醫(yī)療的最大挑戰(zhàn)。總結(jié)如下：一方面，居家醫(yī)療要求高、風(fēng)險高、難度大，法律法規(guī)中沒有明確支持居家醫(yī)療的保障措施；另一方面，缺少法律法規(guī)的支持使得居家醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和項目受限，限制了居家醫(yī)療的發(fā)展。

M：“法律、政策、規(guī)范這些是最主要的挑戰(zhàn)，如果國家不出臺保障居家醫(yī)療的政策……如果醫(yī)生提供的居家醫(yī)療服務(wù)沒有法律法規(guī)的支持，是需要付出很大的努力或者是遇到很大的挫折的”。

K：“現(xiàn)在還沒有成型的政策，所以許多居家醫(yī)療只是小打小鬧，不成體系”“受限于法律的約束，許多醫(yī)療服務(wù)無法上門提供……患者會誤以為是醫(yī)生不愿意提供居家醫(yī)療”。

H：“現(xiàn)在還在用1999 年的醫(yī)師法，醫(yī)生進(jìn)行居家醫(yī)療時擔(dān)心居家醫(yī)療不符合法律規(guī)定”。

D：“我覺得最大的問題就是政策，政策讓合理合法地去做，醫(yī)生就敢大刀闊斧地去做”。

N：“上門輸液在我們國家現(xiàn)在幾乎是不太可能……我們醫(yī)生遇到過癌癥晚期的患者，他要用鎮(zhèn)痛劑，但政策規(guī)定不允許對居家患者使用鎮(zhèn)痛劑”。

2.2.2 居家醫(yī)療經(jīng)濟(jì)保障少。11 名受訪者認(rèn)為居家醫(yī)療面臨的又一挑戰(zhàn)是經(jīng)濟(jì)保障的不足。一方面，目前許多地區(qū)尚未將居家醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保險報銷范圍，許多受訪者呼吁將居家醫(yī)療納入醫(yī)療保險報銷范圍。另一方面，與國外的居家醫(yī)療相比，我國居家醫(yī)療缺少外部資金的投入。

A：“我們希望醫(yī)療保險能對居家醫(yī)療項目進(jìn)行一定的報銷”。

K：“在醫(yī)療保險方面，希望對居家醫(yī)療項目進(jìn)行一定比例的報銷”。

B：“就像美國的居家醫(yī)療……他們的醫(yī)生會得到很多單位、慈善機(jī)構(gòu)的資助”。

C：“我們希望對居家醫(yī)療募捐的單位能夠越來越多，畢竟醫(yī)療保險沒有對居家醫(yī)療進(jìn)行廣泛覆蓋”。

此外，居民的支付能力和支付意愿不強(qiáng)也是居家醫(yī)療面臨的重要挑戰(zhàn)之一。提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師認(rèn)為居家醫(yī)療服務(wù)定價要考慮交通、時間和機(jī)會成本，但患者傾向于不考慮醫(yī)務(wù)人員的交通等其他費(fèi)用。

B：“如果經(jīng)濟(jì)上沒有問題，患者甚至愿意簽約私人家庭醫(yī)生”。

L：“有些患者收入不是很高，他們會覺得居家醫(yī)療的費(fèi)用太高”。

H：“有些老百姓經(jīng)濟(jì)困難又身患疾病，不能去醫(yī)院看病，但是基層醫(yī)生不能不管，而患者又無法負(fù)擔(dān)基層醫(yī)生給他提供居家醫(yī)療的費(fèi)用”。

D：“我（醫(yī)生）跟患者說50 塊錢，患者就不答應(yīng)了。但實(shí)際上50 塊錢連我們在路上的交通費(fèi)都不夠啊”。

G：“有些挑戰(zhàn)如人力成本……在醫(yī)院看一個患者8 min，出診的話至少半小時”“他（醫(yī)生）在這里（醫(yī)院）看一個患者比上門看一個患者獲得的收益要多”。

K：“居家醫(yī)療的收入（與付出）不成正比”“雖然我們不以賺錢為目的，但希望居家醫(yī)療能體現(xiàn)勞動價值”。

2.2.3 不利的社會環(huán)境影響。6 名受訪者認(rèn)為當(dāng)前的社會環(huán)境不利于居家醫(yī)療的發(fā)展。一方面受到現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的影響，醫(yī)師不敢上門提供居家醫(yī)療服務(wù)。

C：“（患者）到了醫(yī)院恨不得拿個錄像機(jī)，把整個過程錄下來，就怕當(dāng)中出了問題……這種情況，醫(yī)師怎么敢做居家醫(yī)療”。

D：“我們會擔(dān)心做不下去（居家醫(yī)療），我們有很多擔(dān)心，比如無良媒體的報道，非法行醫(yī)的報道，所以要非常小心謹(jǐn)慎”。

另一方面是以醫(yī)院為中心的醫(yī)療服務(wù)模式深入人心，需要居家醫(yī)療服務(wù)的患者并不知道居家醫(yī)療的存在，供需之間存在錯位。

G：“許多患者有（居家醫(yī)療）需要，但他們不知道哪些醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做居家醫(yī)療”。

3 討論與建議

3.1 我國居家醫(yī)療的發(fā)展面臨自身問題和外部挑戰(zhàn)的矛盾。一方面，復(fù)雜的居家環(huán)境、可能出現(xiàn)的醫(yī)療意外、醫(yī)療廢物的處理等是居家醫(yī)療面臨的重要難題，這與趙春艷等［14］的研究結(jié)果相似。居家環(huán)境對醫(yī)務(wù)人員提出更高的醫(yī)療技術(shù)要求和隨機(jī)應(yīng)變能力。然而，目前的居家醫(yī)療隊伍又面臨人力、財力、設(shè)備不足等問題，難以為患者提供高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。另一方面，正因?yàn)榫蛹噎h(huán)境難以滿足許多臨床護(hù)理操作的要求，使得居家醫(yī)療服務(wù)受到法律法規(guī)的限制，這與伍世駿等［15］研究結(jié)果相似。而法律法規(guī)的限制又阻礙了居家醫(yī)療的發(fā)展，使其面臨難以提高服務(wù)能力、經(jīng)濟(jì)保障不足等發(fā)展困境。

3.2 居家醫(yī)療發(fā)展的內(nèi)外部挑戰(zhàn)相互矛盾，互為因果、相互制約。那么，如何解決這一矛盾呢？筆者提出如下建議。

3.2.1 學(xué)習(xí)國內(nèi)外豐富經(jīng)驗(yàn)，借鑒新興科技設(shè)備，提高自身服務(wù)能力。居家醫(yī)療并不是新生事物，在中西醫(yī)的歷史上醫(yī)療服務(wù)均以上門服務(wù)為主，隨著醫(yī)學(xué)不斷分科、大型醫(yī)用設(shè)備的廣泛使用以及規(guī)模效應(yīng)的需要，醫(yī)療服務(wù)在全世界范圍內(nèi)都從家庭轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院或診所［10］。然而，以醫(yī)院為中心的醫(yī)療服務(wù)很難滿足所有人的需求，尤其是老弱失能患者［15］。為應(yīng)對老齡化的挑戰(zhàn)，美國、日本在20 世紀(jì)80 年代就開始發(fā)展居家醫(yī)療，其豐富的居家醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)值得國內(nèi)學(xué)習(xí)。其次，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)使居家醫(yī)療的安全性和可靠性越來越強(qiáng)。筆者了解到，濟(jì)南的居家醫(yī)療團(tuán)隊使用了便攜式B 超機(jī)、心電圖儀、X 線機(jī)、脈搏血氧儀、血生化測量儀等儀器，得到廣泛認(rèn)可。此外，我國許多醫(yī)療器械公司也在探索生產(chǎn)小型便攜式醫(yī)療設(shè)備。如果中國的居家醫(yī)療先鋒能夠?qū)W習(xí)國內(nèi)外豐富經(jīng)驗(yàn)、引進(jìn)和利用便攜式醫(yī)療設(shè)備，聯(lián)合使用互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，并通過學(xué)習(xí)、實(shí)踐提高自身服務(wù)能力，在家為無法出門的老弱失能患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是完全可能的。

3.2.2 多途徑完善居家醫(yī)療經(jīng)濟(jì)保障。國外研究指出，及時為急需的患者提供居家醫(yī)療服務(wù)，能夠降低其發(fā)生危急重癥的概率，從而節(jié)省醫(yī)療保險基 金［16-17］。許多地方比如珠海市人社局出臺的《珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法》就指出要將家庭病床納入醫(yī)療保險報銷體系［18］。其他地方的醫(yī)療保險部門也可以嘗試將居家醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險。此外，美國、日本的居家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、社會慈善組織等積極合作［5］，我國的居家醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)積極探索與長期護(hù)理保險、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作的方式，解決醫(yī)療保險支付問題，同時可通過加強(qiáng)與民政部門、慈善機(jī)構(gòu)和社會組織合作的方式解決經(jīng)濟(jì)保障問題。

3.2.3 逐步建立和健全居家醫(yī)療配套的法律法規(guī)體系。被訪談?wù)咂毡檎J(rèn)為，居家醫(yī)療面臨法律法規(guī)不支持、政策不鼓勵的巨大困難。值得慶幸的是，國家的法律政策也呈現(xiàn)逐漸開放的趨勢。雖然1999 年施行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)做了限制性規(guī)定，但為了適應(yīng)時代的發(fā)展，許多政策文件開始支持居家醫(yī)療。2013 年9 月發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35 號）提出“建立社區(qū)醫(yī)院與老年人家庭醫(yī)療契約服務(wù)關(guān)系，開展上門診視、健康查體、保健咨詢等服務(wù)”。2016 年，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會批復(fù)：“明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)以家庭病床、巡診等方式開展的醫(yī)療服務(wù)，屬于合法執(zhí)業(yè)行為”。我國的家庭病床、上門醫(yī)療也逐漸被多地政策所允許。北京、上海、江蘇、深圳，甚至邊遠(yuǎn)地區(qū)諸如玉溪等地家庭病床的試點(diǎn)取得了良好的社會反響［19-21］，但也面臨配套的法律政策不健全、開放力度不夠的問題，許多受試者在呼吁完善居家醫(yī)療的配套法律保障體系［22-23］。因此，如果國家和地方政府逐步建立、健全居家醫(yī)療配套的法律法規(guī)，加大醫(yī)師執(zhí)業(yè)開放力度，從法律層面保障居家醫(yī)療行為的合法性，打消醫(yī)務(wù)人員的疑慮，居家醫(yī)療面臨的外部挑戰(zhàn)會小很多。

3.3 本研究創(chuàng)新點(diǎn)和局限性。首先，雖然有少部分文獻(xiàn)提到居家醫(yī)療一詞［24-25］，但是我國還沒有準(zhǔn)確的“居家醫(yī)療”的概念，我國出現(xiàn)得比較多的概念為“上門醫(yī)療”“上門服務(wù)”等。為統(tǒng)一稱謂，本文暫且把“所有由醫(yī)務(wù)人員上門到患者家里提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”統(tǒng)稱為“居家醫(yī)療”，這一稱謂正好能體現(xiàn)“以家為中心”這一思想［11］，與國內(nèi)外“在宅醫(yī)療”“home-based primary care”“home-based medical care”等服務(wù)理念一致。本研究希望能對我國居家醫(yī)療的探索提供參考。

其次，質(zhì)性研究分為現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論研究、行動研究、個案研究等，而現(xiàn)象學(xué)研究比較適合研究人的認(rèn)識、體驗(yàn)、感受等［26］，雖然本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，但通過電話訪談，搜集居家醫(yī)療實(shí)踐者眼中居家醫(yī)療發(fā)展面臨的內(nèi)外部挑戰(zhàn)的方式可能未達(dá)到現(xiàn)象學(xué)研究方法的高標(biāo)準(zhǔn)，從而影響本研究結(jié)果。然而，由于我國的居家醫(yī)療開展得比較少，作為探索性研究，采用質(zhì)性研究方法的資料搜集分析思路是本研究設(shè)計的不二選擇。

4 總結(jié)

發(fā)展我國居家醫(yī)療尚面臨許多內(nèi)外部挑戰(zhàn)。一方面，實(shí)踐者們認(rèn)為居家醫(yī)療發(fā)展有短期的質(zhì)量和安全風(fēng)險，這對醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求；另一方面，目前的居家醫(yī)療隊伍又存在人力、財力、設(shè)備的缺乏，難以為患者提供高質(zhì)量的居家醫(yī)療服務(wù)。此外，居家醫(yī)療的發(fā)展還面臨法律法規(guī)支持不足、經(jīng)濟(jì)保障不足和不利于社會環(huán)境影響的外部挑戰(zhàn)。而居家醫(yī)療的內(nèi)外部挑戰(zhàn)又相互矛盾、互為因果、相互制約，如何打破這對矛盾成為發(fā)展居家醫(yī)療的關(guān)鍵。

作者貢獻(xiàn)：陳濤、蘇明珠負(fù)責(zé)研究設(shè)計、電話訪談；陳濤、蘇明珠、馬梓媛負(fù)責(zé)錄音轉(zhuǎn)錄、校對；陳濤、蘇明珠、柏萌負(fù)責(zé)資料分析、主題詞提煉；陳濤負(fù)責(zé)文章撰寫和修改；姚能亮、農(nóng)圣負(fù)責(zé)文章修改；姚能亮負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。