超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯對乳腺癌根治術(shù)患者疼痛及應(yīng)激反應(yīng)的影響

吉曉晨

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，在我國占全身惡性腫瘤的7%～10%，其發(fā)病率位居女性惡性腫瘤首位，且近年來呈迅速上升的趨勢，根治術(shù)是其最直接有效的治療手段［1-2］。然而，由于手術(shù)操作導(dǎo)致乳腺周圍組織和胸壁神經(jīng)損傷，痛覺信號經(jīng)傳導(dǎo)通路到達(dá)相應(yīng)的腦皮質(zhì)區(qū)域而使患者產(chǎn)生急性疼痛，且一旦急性疼痛控制不佳，即可導(dǎo)致外周傷害性感受器持續(xù)受到刺激，促使損傷組織產(chǎn)生炎癥介質(zhì)和致痛因子，進(jìn)而加重患者疼痛，影響患者預(yù)后。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯因能夠清晰顯示椎旁間隙周圍的組織結(jié)構(gòu)，進(jìn)而達(dá)到精準(zhǔn)麻醉的目的，被逐漸應(yīng)用于部分手術(shù)患者的輔助麻醉［3］。為減輕乳腺癌根治術(shù)后患者的疼痛程度，提高患者預(yù)后，筆者于本研究中將其應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)患者的麻醉及鎮(zhèn)痛，并與常規(guī)全身麻醉及靜脈鎮(zhèn)痛者進(jìn)行了對比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年6月滄州市中心醫(yī)院收治的擬行乳腺癌根治術(shù)治療的70例女性患者作為研究對象，并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組 （35例）和對照組 （35例），其中觀察組患者年齡 （39.01±13.05）歲，單側(cè)病變者32例、雙側(cè)病變者3例；對照組患者年齡 （36.91±15.79）歲，單側(cè)病變者34例、雙側(cè)病變者1例。兩組患者年齡對比采用 t檢驗(yàn)，t＝0.607，P＝0.546，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；病變分布情況對比采用四格表資料的卡方檢驗(yàn)， χ2＝1.061， P＝0.303， P＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)滄州市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）穿刺活檢確診為乳腺癌者；（2）初次行乳腺癌根治術(shù)治療者； （3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 （ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級者； （4）年齡在25～60歲之間者；（5）對本研究知情，并自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器疾病者； （2）合并其他惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病者； （3）合并急性傳染病或免疫系統(tǒng)疾病者； （4）合并認(rèn)知功能障礙或精神疾病者；（5）對本研究所用藥物成分過敏者。

2 方法

2.1 麻醉方法

對照組：患者行全身麻醉，術(shù)前8 h禁食，術(shù)前2 h禁水，進(jìn)入手術(shù)室后，建立上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg／kg、丙泊酚1.50 mg／kg、 芬太尼 4 μg／kg、 順式阿曲庫 銨0.15 mg／kg誘導(dǎo)麻醉，3 min后行氣管插管，連接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣。術(shù)中，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4 ～6 mg·kg-1·h-1、 瑞芬太尼 0.15 ～0.20 μg·kg-1·min-1、 順式阿曲庫銨0.10～0.15 mg·kg-1·h-1維持麻醉深度及肌肉松弛，腦電雙頻指數(shù) （bis?pectral index，BIS）控制在45～60之間。術(shù)后予以靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵置入舒芬太尼2 μg／kg＋地佐辛0.30 mg／kg＋阿扎司瓊30 mg＋生理鹽水至250 mL，背景輸注劑量5 mL／h，患者自控鎮(zhèn)痛劑量3 mL，鎖定時(shí)間15 min。

觀察組：患者行超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)前8 h禁食，術(shù)前2 h禁水，進(jìn)入手術(shù)室后，建立上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，患者取側(cè)臥位，于術(shù)側(cè)T3棘突旁2 cm處局部麻醉后，將超聲探頭置于T3橫突平面向中線移動，尋找橫突、壁層胸膜、肋橫突韌帶形成的胸椎旁間隙，并采用16 G Touchy穿刺針在探頭外側(cè)進(jìn)針抵達(dá)肋橫突韌帶，嘗試推注生理鹽水，確認(rèn)針尖位置后再次緩慢進(jìn)針突破肋橫突韌帶，并于回抽無血和腦脊液后注射0.2%鹽酸羅哌卡因20 mL，注射完畢后抽出針芯，向胸椎旁間隙置入導(dǎo)管，并妥善固定。起效15 min后開始全麻誘導(dǎo)與維持麻醉，方法同對照組。術(shù)后予以連續(xù)胸椎旁神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵置入0.2%鹽酸羅哌卡因250 mL，背景劑量5 mL／h，患者自控鎮(zhèn)痛劑量3 mL，鎖定時(shí)間15 min。

2.2 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別于術(shù)后6、12、24、48 h采用疼痛數(shù)字評分法 （numerical rating scale，NRS）評估患者的疼痛程度，總分為10分，0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

分別于術(shù)前及術(shù)后12、24 h取患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素細(xì)胞?6（IL?6）、 腫瘤壞死因子?α （TNF?α）、 超敏 C 反應(yīng)蛋白 （hs?CRP） 水平。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差 （） 表示，采用t檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者疼痛評分對比

術(shù)前，兩組患者疼痛評分對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。術(shù)后，兩組患者疼痛評分均逐漸降低 （P均＜0.05），且各時(shí)間點(diǎn)觀察組患者疼痛評分均明顯低于對照組 （P均 ＜0.05），詳見表1。

3.2 兩組患者炎癥因子水平對比

術(shù)前， 兩組患者 IL?6、 TNF?α、 hs?CRP 水平對比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。 術(shù)后， 兩組患者 IL?6、 TNF?α、 hs?CRP 水平均呈先升高后降低的趨勢，且各時(shí)間點(diǎn)觀察組患者IL?6、 TNF?α、 hs?CRP 水平均明顯低于對照組， 兩組對比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表2）。

表1 兩組患者疼痛評分對比 （分，）Table 1 Comparison of pain scores between two groups （point， ）

表1 兩組患者疼痛評分對比 （分，）Table 1 Comparison of pain scores between two groups （point， ）

注：各時(shí)間點(diǎn)兩組患者疼痛評分組內(nèi)對比，其中與術(shù)后6 h對比，aP＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與術(shù)后12 h對比，bP＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與術(shù)后24 h對比，cP＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Note：Pain scores were compared within group at each time point in the two groups.Among them， comparison with that 6 hours after the surgery（aP ＜0.05） showed statistically significant difference； comparison with that 12 hours after the surgery（bP ＜0.05） showed statistically significant differ?ence；comparison with that 24 hours after the surgery（cP ＜0.05） showed statistically significant difference

組別Group例數(shù)Number of cases術(shù)后6 h 6 hours after surgery術(shù)后12 h 12 hours after surgery術(shù)后24 h 24 hours after surgery術(shù)后48 h 48 hours after surgery F值F value P值P value觀察組Observation group 35 6.81±0.65 4.81±0.35a 3.01±0.36ab 1.81±0.35abc 836.000 0.000對照組Control group 35 7.06±0.09 6.89±0.01 4.35±0.85ab 2.05±0.42abc 870.000 0.000 t值t value 2.254 35.144 8.588 2.597 - -P值P value 0.027 0.000 0.000 0.012 - -

表2 兩組患者炎癥因子水平對比 （）Table 2 Comparison of the level of inflammatory factors between the two groups（）

表2 兩組患者炎癥因子水平對比 （）Table 2 Comparison of the level of inflammatory factors between the two groups（）

IL?6 （pg／mL）TNF?α （pg／mL）hs?CRP （mg／L）組別Group例數(shù)Number of cases術(shù)前Before surgery術(shù)后12 h 12 hours after surgery術(shù)后24 h 24 hours after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后12 h 12 hours after surgery術(shù)后24 h 24 hours after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后12 h 12 hours after surgery術(shù)后24 h 24 hours after surgery觀察組Observation group 35 19.23±7.62 20.98±5.86 11.33±5.17 10.27±3.58 18.86±3.18 15.38±3.15 9.76±0.78 19.08±5.59 15.63±4.65對照組Control group 35 18.91±7.32 27.57±6.94 17.82±4.01 11.57±9.51 25.97±4.06 18.42±2.46 9.51±2.19 25.96±6.07 18.75±5.13 t值t value 0.179 4.292 5.868 0.757 8.156 4.500 0.636 4.933 2.666 P值P value 0.858 0.000 0.000 0.452 0.000 0.000 0.527 0.000 0.010

4 討論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，目前手術(shù)仍是其有效治療手段之一，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，易引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛，影響患者預(yù)后［4-5］。因此，尋求一種能夠降低患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛的麻醉與鎮(zhèn)痛方法尤為重要。超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯是近年來胸外科手術(shù)的常用麻醉與鎮(zhèn)痛方法，其對術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好，且能夠有效降低圍手術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)及疼痛程度［6-7］。為進(jìn)一步驗(yàn)證該方法的麻醉與鎮(zhèn)痛效果，筆者對35例行乳腺癌根治術(shù)治療的患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯予以麻醉與鎮(zhèn)痛，并與常規(guī)全身麻醉及靜脈鎮(zhèn)痛者進(jìn)行了對比。結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者疼痛評分均逐漸降低 （P均＜0.05），且各時(shí)間點(diǎn)觀察組患者疼痛評分明顯低于對照組 （P均＜0.05）； IL?6、 TNF?α、 hs?CRP水平均呈先升高后降低的趨勢，且各時(shí)間點(diǎn)觀察組患者 IL?6、TNF?α、hs?CRP水平均明顯低于對照組 （P均＜0.05）。由此說明，與全身麻醉與靜脈自控鎮(zhèn)痛相比，超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯可有效減輕患者疼痛，降低應(yīng)激反應(yīng)。

在神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)周圍注射局部麻醉藥物阻滯神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用是神經(jīng)阻滯的主要作用原理，該方法只需注射一處，即可獲得較大范圍的麻醉，不僅能夠緩解患者疼痛，而且還能維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定［8］。超聲引導(dǎo)具有直觀、精準(zhǔn)、連續(xù)、實(shí)時(shí)的優(yōu)勢，借助超聲可視化技術(shù)，充分顯示橫突及胸膜等結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)定位進(jìn)針軌跡，可安全地進(jìn)行神經(jīng)阻滯及導(dǎo)管置入，從而提高連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯的安全性、精準(zhǔn)性及有效性［9］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的疼痛評分以及 IL?6、 TNF?α、 hs?CRP水平均顯著低于對照組，其原因可能為：全身麻醉只對下丘腦皮層或大腦皮層邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，而不能完全阻斷外周手術(shù)創(chuàng)傷性刺激向神經(jīng)中樞傳導(dǎo)，故對照組患者的強(qiáng)烈手術(shù)刺激會引起一系列的應(yīng)激性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致疼痛評分及炎癥因子水平升高，而超聲引導(dǎo)下的連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠產(chǎn)生連續(xù)、穩(wěn)定的超前鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)而彌補(bǔ)全身麻醉無法阻斷外科手術(shù)創(chuàng)傷刺激向神經(jīng)中樞傳導(dǎo)的缺陷，有效避免中樞神經(jīng)痛覺敏感化，降低術(shù)后急性疼痛感知程度及應(yīng)激性炎癥反應(yīng)程度［10］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠明顯減輕乳腺癌根治術(shù)患者的疼痛程度，降低應(yīng)激反應(yīng)水平，值得進(jìn)一步深入研究探討。