深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)用負(fù)壓封閉引流治療效果的Meta分析

趙國(guó)凱 劉小龍 查天建 王祖旭

深度燒傷可深達(dá)皮下組織甚至肌肉、骨骼等，且創(chuàng)面多遷延不愈，治療較為困難。研究顯示，植皮術(shù)是目前我國(guó)治療深度燒傷創(chuàng)面的主要方法之一，然而，植皮術(shù)后創(chuàng)面易發(fā)生感染、皮片移位等并發(fā)癥，且術(shù)后長(zhǎng)期換藥會(huì)給患者帶來(lái)持續(xù)痛苦［1］。負(fù)壓封閉引流 （vacuum sealing drainage，VSD）雖可有效促進(jìn)深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面愈合，降低創(chuàng)面感染、皮片移位等并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦［2］，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)VSD用于深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面的治療多為經(jīng)驗(yàn)性嘗試或小樣本臨床研究，有關(guān)其治療效果的全面系統(tǒng)分析較少。因此，本研究從循證醫(yī)學(xué)角度薈萃分析了VSD對(duì)深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面感染及皮下積液發(fā)生率的影響，以期為VSD用于深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究對(duì)象為住院接受植皮術(shù)治療的深Ⅱ～Ⅲ度燒傷患者； （2）文獻(xiàn)類型為全文發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語(yǔ)種為中文，盲法與分配隱藏不限；（3）治療組患者植皮術(shù)后創(chuàng)面采用VSD治療，對(duì)照組患者植皮術(shù)后創(chuàng)面采用常規(guī)換藥或加壓包扎治療； （4）具有明確的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，且治療組和對(duì)照組患者的相關(guān)數(shù)據(jù)資料完整； （5）治療組和對(duì)照組患者的基線資料具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）資料殘缺、研究設(shè)計(jì)有缺陷、統(tǒng)計(jì)方法不當(dāng)；（2）文獻(xiàn)為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)； （3）同一研究重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)； （4）研究對(duì)象合并惡性腫瘤或嚴(yán)重心肺疾病及其他系統(tǒng)疾病。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）主要指標(biāo)：植皮術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間；（2）次要指標(biāo)：植皮術(shù)后創(chuàng)面感染發(fā)生率、皮下積液發(fā)生率。

1.4 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) （中國(guó)知網(wǎng)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù) （維普）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù) （萬(wàn)方數(shù)據(jù)）中發(fā)表時(shí)間為1980年1月1日至2018年12月31日的中文文獻(xiàn)，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的特點(diǎn)制定不同的檢索策略。檢索關(guān)鍵詞為：“負(fù)壓封閉引流” “負(fù)壓吸引” “負(fù)壓封閉引流技術(shù)”“封閉負(fù)壓引流”“負(fù)壓封閉技術(shù)”“深度燒傷創(chuàng)面植皮”“燒傷植皮”“隨機(jī)對(duì)照”。

1.5 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者按照上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，再對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追蹤，意見不一致時(shí)請(qǐng)第3人討論解決。

提取內(nèi)容包括：納入文獻(xiàn)名稱、發(fā)表時(shí)間、隨機(jī)分組的具體方法、是否實(shí)施盲法、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、總樣本量、治療組和對(duì)照組的樣本量、創(chuàng)面處理措施、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面感染發(fā)生率、皮下積液發(fā)生率。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者應(yīng)用Cochrane手冊(cè)中的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)道及其他偏倚來(lái)源。每項(xiàng)內(nèi)容分為 “低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)” “不清楚”和 “高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)”3個(gè)等級(jí)。原始研究完全滿足上述評(píng)價(jià)內(nèi)容的低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較低，文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí)；原始研究滿足上述部分評(píng)價(jià)內(nèi)容的低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)中等，文獻(xiàn)質(zhì)量為B級(jí)；原始研究不滿足上述任何評(píng)價(jià)內(nèi)容的低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較高，文獻(xiàn)質(zhì)量為C級(jí)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Rev Man 5.3軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中實(shí)驗(yàn)結(jié)果異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)，若P≥0.1、I2＜50%，則認(rèn)為各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若 P＜0.1、I2≥50%，則認(rèn)為各研究間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，當(dāng)異質(zhì)性來(lái)源為統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，當(dāng)異質(zhì)性來(lái)源為臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性時(shí)根據(jù)具體情況選用亞組分析、Meta分析或放棄Meta分析轉(zhuǎn)而進(jìn)行定性描述而不進(jìn)行合并。計(jì)數(shù)資料計(jì)算比值比 （odds ratio，OR）及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。計(jì)量資料為相同測(cè)量工具測(cè)量的結(jié)果時(shí)計(jì)算加權(quán)均數(shù)差值 （weighted mean difference，WMD）及其95%CI，否則計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值 （standardized mean difference，SMD）及其95%CI。

亞組分析：根據(jù)患者年齡分為不同亞組，比較分析異質(zhì)性來(lái)源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

依據(jù)上述檢索策略初步檢出文獻(xiàn)412篇，最終篩選出符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)9篇，篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

最終納入的9篇文獻(xiàn)中總樣本量為628例，其中治療組320例，對(duì)照組308例，各組患者年齡、性別、創(chuàng)面面積等基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literature selection

表1 納入文獻(xiàn)基本特征Table 1 Basic features of the included literature

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖；圖3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖Fig.2 Included into risk of bias in literature； Fig.3 Included into summary of risk of bias in literature

9篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)，總體質(zhì)量中等 （圖2-3），其中2篇文獻(xiàn)聲明采用隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行隨機(jī)分組，其余文獻(xiàn)均未說(shuō)明具體采用的隨機(jī)分組方法；1篇文獻(xiàn)分配隱藏方案存在高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，其余文獻(xiàn)均未提及分配隱藏情況；所有文獻(xiàn)均未說(shuō)明盲法，但由于干預(yù)措施對(duì)醫(yī)師和患者均難以施盲，故可認(rèn)為存在高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)；另有2篇文獻(xiàn)在其他偏倚項(xiàng)目中存在高度風(fēng)險(xiǎn)，其一為陸靜［6］2017年的研究中植皮所用皮片包含刃厚皮和中厚皮，而其他研究中均為中厚皮，其二為白永強(qiáng)等［9］2015年的研究中均為老年患者，且本文分析結(jié)果顯示年齡可能是影響創(chuàng)面愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間Meta分析結(jié)果 納入的9篇文獻(xiàn)中有8篇描述了患者植皮術(shù)后創(chuàng)面的愈合時(shí)間，且異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P＜0.0001，I2＝78%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，分析結(jié)果顯示，WMD＝ -4.71，95%CI（-6.22， -4.71），P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （圖4）?？梢?，深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD治療的創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于常規(guī)換藥及加壓包扎，但偏倚漏斗圖顯示圓點(diǎn)不對(duì)稱，文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚，合并后得出的結(jié)果需謹(jǐn)慎對(duì)待 （圖5）。

亞組分析：本研究納入文獻(xiàn)樣本異質(zhì)性明顯，以患者年齡是否＞65歲分為兩個(gè)亞組，結(jié)果顯示，兩組樣本異質(zhì)性明顯降低 （圖6），提示患者年齡可能為本組數(shù)據(jù)異質(zhì)性的來(lái)源。

2.4.2 創(chuàng)面感染發(fā)生率Meta分析結(jié)果 納入的9篇文獻(xiàn)中有5篇描述了患者植皮術(shù)后創(chuàng)面的感染發(fā)生情況，且異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P＝0.94，I2＝0%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，分析結(jié)果顯示， OR＝0.16， 95%CI （0.07， 0.40）， P ＜0.0001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （圖7）?？梢?，深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD治療的創(chuàng)面感染發(fā)生率明顯低于常規(guī)換藥及加壓包扎。

圖4 深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD與常規(guī)治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間Meta分析圖；圖5 深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD與常規(guī)治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比漏斗圖；圖6 按年齡分組后深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD與常規(guī)治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間亞組分析圖Fig.4 Meta?analysis of the healing time of wound treated with VSD and conventional treatment after skin grafting for deep burn treatment； Fig.5 Funnel plot of the healing time of wound treated with VSD and conventional treatment after skin grafting for deep burn treatment； Fig.6 Analysis of the healing time of wound of patients in age sub?group treated with VSD and conventional treatment after deep burn skin grafting

2.4.3 皮下積液發(fā)生率Meta分析結(jié)果 納入的9篇文獻(xiàn)中有2篇描述了患者植皮術(shù)后創(chuàng)面的皮下積液發(fā)生情況，且異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P＝0.55，I2＝0%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，分析結(jié)果顯示，OR＝0.09，95%CI（0.01，0.70），P＜0.0001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （圖8）。可見，深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD治療的皮下積液發(fā)生率明顯低于常規(guī)換藥及加壓包扎。

圖7 深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD與常規(guī)治療后創(chuàng)面感染發(fā)生率Meta分析圖；圖8 深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD與常規(guī)治療后皮下積液發(fā)生率Meta分析圖Fig.7 Meta?analysis of the infection of wound treated with VSD and conventional treat?ment after skin grafting for deep burn treatment； Fig.8 Meta?analysis of incidence of subcutaneous effusion of wound treated with VSD and conventional treatment after skin grafting for deep burn treatment

3 討論

相關(guān)研究顯示，目前臨床多采用植皮術(shù)治療深度燒傷創(chuàng)面，但植皮術(shù)后并發(fā)癥較多，感染發(fā)生率較高，雖然近年來(lái)部分文獻(xiàn)顯示VSD以其有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)、增加創(chuàng)面與皮片貼合度等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面的治療，避免了周圍環(huán)境對(duì)創(chuàng)面的污染，改善了創(chuàng)面局部血運(yùn)，有效降低了創(chuàng)面感染的發(fā)生率，提高了皮片成活率；同時(shí)，還主動(dòng)引流術(shù)后創(chuàng)面滲出，防止了創(chuàng)面積血、積液的發(fā)生。但此類研究多為病例介紹、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等，缺乏大樣本高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。遂本研究采用Meta分析對(duì)VSD治療深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在為VSD在深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面中的應(yīng)用提供依據(jù)。

結(jié)果顯示，深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD治療的創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于常規(guī)換藥及加壓包扎，但該結(jié)果存在一定程度偏倚，以患者年齡是否＞65歲進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)其異質(zhì)性明顯降低，提示患者年齡可能為本組研究數(shù)據(jù)異質(zhì)性的來(lái)源；對(duì)提及術(shù)后創(chuàng)面感染發(fā)生率的5篇文獻(xiàn)與皮下積液發(fā)生率的2篇文獻(xiàn)分析后發(fā)現(xiàn)，深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面行VSD治療的創(chuàng)面感染發(fā)生率及皮下積液發(fā)生率均低于常規(guī)換藥及加壓包扎?？梢姡琕SD可縮短深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面的愈合時(shí)間，并降低創(chuàng)面感染發(fā)生率及皮下積液發(fā)生率。當(dāng)然，本研究尚存在諸多不足： （1）僅納入中文文獻(xiàn)，未檢索外文數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)資料不夠全面； （2）文獻(xiàn)篩選不可避免地存在選擇誤差、抽樣誤差； （3）納入的文獻(xiàn)雖然均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，均未描述盲法及分配方案的隱藏，文獻(xiàn)質(zhì)量中等，故Meta分析結(jié)果的可靠性有待商榷； （4）文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚，對(duì)Meta分析結(jié)果造成了一定誤導(dǎo)。

綜上所述，基于現(xiàn)有證據(jù)，相比于常規(guī)換藥與加壓包扎，VSD更有助于促進(jìn)深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，并降低創(chuàng)面感染發(fā)生率及皮下積液發(fā)生率。但由于偏倚因素影響，期待未來(lái)能夠有更高質(zhì)量的相關(guān)研究為VSD在深度燒傷植皮術(shù)后創(chuàng)面中的應(yīng)用提供更可靠的證據(jù)支持。