不同時機體外膜肺氧合在急性暴發(fā)性心肌炎患者中的應用效果比較

劉曉玲 李云 蔡麗碧 吳文娟 姚福娣

暴發(fā)性心肌炎(FM)屬于較嚴重的的病毒性心肌炎,具有病情兇險、起病急的特點,容易導致昏厥或猝死,預后較差[1-2]。體外膜肺氧合(ECMO)可通過氧合器氣體交換來促進心肺功能恢復,對搶救心臟或肺部功能嚴重受損者具有重要意義[3]。但目前,ECMO在國內處于起步階段,臨床應用及護理管理水平較低,因此,本研究旨在探究不同時機ECMO應用于急性FM的護理效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年7月我院收治的41例急性FM患者,根據患者實行ECMO的時機分為甲組20例和乙組21例,甲組實行ECMO時為FM患者合并嚴重心律失常,尚未出現心臟驟停,其中男12例,女8例；年齡16～56歲,平均(37.52±2.36)歲。乙組實行ECMO時為FM患者已出現心臟驟停,且行心肺復蘇(CPR)無反應或反應不良,男12例,女9例；年齡16～55歲,平均年齡(37.48±2.35)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 入選標準 (1)納入標準：嚴重心律失常,且經多種抗心律失常藥物治療無效；心排指數<2 L/m2/min；應用大劑量正性肌力藥物難以維持循環(huán)穩(wěn)定；血乳酸水平進行性升高,混合靜脈血氧飽和度(SVO2)<30%；患者家屬已簽知情同意書。(2)排除標準：胎齡<34周,體質量<2 kg的新生兒；不可逆神經損傷；不可逆心肺功能損傷；多臟器功能衰竭；致命性染色體畸形；壞死性小腸結腸炎；家屬拒絕接受ECMO治療；死亡病例。

1.3 方法

1.3.1 ECMO治療 患者取舒適體位,床旁彩超評估血管情況,靜脈注射100 U/kg的肝素(國藥準字H32021980,規(guī)格2 ml:1000 U),激活全血凝固時間(ACT)>300 s。經皮穿刺插管,均經股動靜脈插管建立ECMO,均采用靜脈(V)-動脈(A)模式輔助。觀察氧合器前后壓力,膜前負壓不超過-30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),膜后正壓不超過300 mmHg。ECMO管道及靜脈管路更換液體時嚴禁氣泡進入。

1.3.2 護理方法 兩組均實行ECMO實時護理管理,具體如下：(1)抗凝管理。ECMO啟動后,持續(xù)靜脈泵入普通肝素抗凝,護士可2 h/次監(jiān)測ACT。采用HAS-BLED評分[4]對患者的出血風險進行評估,得分≥3分者為高風險出血,需嚴密監(jiān)視,并及時調整肝素劑量,對出血者可減少或停用肝素。(2)流量管理。根據血流動力學、心功能參數調整血泵流量。初始流量多為3～4 L/min,使患者的平均動脈壓≥60 mmHg,減少對紅細胞的傷害。隨著血流動力學、心功能參數改善,可逐漸下調流量,如血流動力學不穩(wěn)定,可再次上調流量。(3)營養(yǎng)管理。采用營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)系統(tǒng)[5]評估患者的營養(yǎng)狀態(tài),包括病情嚴重程度、營養(yǎng)狀態(tài)低減評分以及年齡(>70歲)加1分,得分>3分者營養(yǎng)狀態(tài)不佳,需制定合理的營養(yǎng)計劃干預,盡量行腸內營養(yǎng),可輔以靜脈營養(yǎng)支持。(4)并發(fā)癥管理。嚴密觀察有無出血傾向,減少不必要穿刺,常規(guī)檢測ACT,4 h測定1次,控制在180～220 s；觀察ECMO的流速及轉速,觀察插管側肢體的溫度、膚色和遠端動脈搏動情況,定期測量腿圍,每4 h肢體按摩1次,發(fā)現異常情況及時上報醫(yī)師。

1.4 評價指標 (1)比較兩組患者的治愈率。ECMO撤除后,患者血流動力學維持穩(wěn)定,可存活48 h以上,且出院前檢查心功能指標恢復正常、心電圖提示無惡性心率發(fā)作為治愈。(2)比較兩組患者ECMO干預前、干預24 h后的血流動力學,包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。(3)比較兩組干預后1個月內的并發(fā)癥發(fā)生情況,包括出血、感染、栓塞、下肢缺血等。

2 結 果

2.1 兩組治愈率比較 結果顯示,兩組患者治愈率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組治愈率比較 例(%)

2.2 兩組血流動力學比較(表2)

表2 兩組血流動力學比較

注:*與干預前比較(配對t檢驗)，P<0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(表3)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討 論

ECMO的基本原理為改良的人工心肺機,將血液引至體外進行氣體交換后再灌回體內,從而替代人體的心、肺功能,發(fā)揮體外呼吸和心臟支持功能[6-7]。作為新型的輔助治療方法,ECMO在國外發(fā)展迅速,但在國內對相關適應證選擇、裝置的使用、參數的設置、撤機指征等均缺乏認知。當最大限度的藥物無法治療FM時,ECMO可有效挽救FM患者生命。

本研究結果顯示,兩組治愈率均較高,無明顯差異,說明ECMO可有效治療急性FM。ECMO干預24 h后兩組SBP，DBP，HR較干預前均有明顯改善,甲組的SBP，DBP略高于乙組,HR略低于乙組,且甲組的并發(fā)癥發(fā)生情況低于乙組,說明選擇合適的治療時機并實行ECMO護理,可改善血流動力學、降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因在于,ECMO可幫助急性FM患者建立有效的呼吸或循環(huán)支持,使患者的心肺得到休息,有利于促進患者心功能恢復[8]。當FM患者心臟驟停時,以往多通過CPR來進行暫時的人工循環(huán)支持,以便保證機體臟器的組織灌注,避免立即死亡。但CPR搶救成功率較低,且持續(xù)CPR 15 min以上將進一步降低患者生存率,此時再進行ECMO即使挽救成功,也會因搶救耗時過長而使機體缺氧,引發(fā)多臟器功能衰竭,不利于預后[9-10],而ECMO支持過早又容易技術濫用。因此,選擇合適的ECMO支持時機對于急性FM患者十分重要。FM導致患者心臟驟停是進行ECMO支持的重要指征,而經持續(xù)CPR仍無法建立自身循環(huán)時,更需采用體外循環(huán)心肺復蘇術來維持患者生命,并輔助ECMO來強化療效,改善預后。

在ECMO治療時,需加強?？茖崟r護理管理,以便提高治愈率,降低并發(fā)癥發(fā)生?？鼓芾頃r密切監(jiān)測ACT,評估患者的出血風險,有利于及時調整肝素劑量,降低出血發(fā)生率。而根據患者的心功能、血流動力學參數設置血泵流量,可促進其血流動力學改善,進而加快心功能恢復,穩(wěn)定患者生命體征[11-12]。采用NRS2002系統(tǒng)評估患者的營養(yǎng)狀態(tài),便于對營養(yǎng)狀態(tài)不佳者及時進行腸內營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)支持,增強機體抵抗力。而觀察ECMO的流速及轉速、觀察插管側肢體的溫度、膚色和遠端動脈搏動情況,有利于預防栓塞的發(fā)生。定期測量腿圍、按摩肢體可改善下肢血液循環(huán),減少下肢缺血等并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,ECMO可有效治療急性FM,選擇合適的治療時機并實行ECMO護理,可改善血流動力學、降低并發(fā)癥發(fā)生率。